Москва. Российский государственный медицинский университет, кафедра хирургии с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии Факультета усовершенствования врачей
(зав. кафедрой - проф. Исаев А.Ф.)
Постоянно увеличивающееся количество больных с острым панкреатитом, поступающие в скоропомощьные стационары, заставило хирургов и эндоскопистов внести существенные перемены в диагностику и лечение этого грозного страдания. В проблеме острого панкреатита следует выделить несколько задач, которые приходится решать хирургу и эндоскописту ургентной помощи:
1. Провести дифференциальную диагностику острого панкреатита от других острых заболеваний органов брюшной полости, имеющих общие симптомы.
2. Четко придерживаться существующей классификации форм острого панкреатита и на основании четких критериев установить его вид.
3. Обосновать метод лечения и определить роль малоинвазивных эндоскопических методов.
1. Провести дифференциальную диагностику острого панкреатита от других острых заболеваний органов брюшной полости, имеющих общие симптомы.
Несмотря на детальное изучение различных аспектов острого панкреатита до настоящего времени во многих случаях это заболевание вовремя не диагностируется. Так при отечной форме острого панкреатита в первые сутки заболевания он не распознается в 10-43% наблюдений[4,10], а деструктивные формы - в 52-65,5% [8,2,3,12]. Клиническая картина острого панкреатита варьирует в значительных пределах, в большинстве соответствуя тяжести заболевания и имеет некоторые специфические проявления. В литературе этому вопросу уделено достаточное внимание. Использование математического метода достоверных дифференциально-диагностических критериев на основе определения коэффициентов наглядности клинических и параклинических показателей, позволяет на различных этапах скорой медицинской помощи повысить точность первичной диагностики и улучшить конечный результат лечения. В основу карты положена регистрация признаков и анамнез-признака характерных для острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, перфоративной язвы, гастродуоденального кровотечения и кишечной непроходимости. Анаменез-признаки клинических и параклинических данных систематизированы в карте-направления, которые отмечаются врачами первого звена, скорой помощи, врачом приемного покоя и врачом в стационаре. Такое динамическое использование четких диагностических алгоритмов позволяет собрать максимум информации и тем самым обеспечить более точную диагностику. Далее представляется карта-направление экстренного хирургического пациента.
Верхняя строчка, столбецы - 3) П - врач поликлиники, столбец; 4) СП - врач скорой помощи; 5) Пп - врач приемного покоя; 6) С - врач стационара
При наличии отмеченных в столбцах 3, 4, 5, 6 ниже указанных признаков является основание для предположения диагноза:
1. Острый аппендицит- 3,11,16,19,25,27.
2. Острый холецистит-4,8,12,16,20,24
3. Острый панкреатит- 2,5,10,13,16,17,21,29
4. Перфоративная язва-2,6,8,14,16,22,26,30
5. Острая кишечная непроходимост-2,7,9,15,18,23,31.
В выше указанной карте отмечены признаки, характерные для острого панкреатита.
2. Следует придерживаться существующей классификации форм острого панкреатита и на основании четких критериев установить его вид.
В настоящее время пока нет еще признания общей единой классификации.
За рубежом в последнее время получила распространение “Атланта-классификация” 1992 года, пригодная для лечения и сравнения результатов. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация Савельева В.С, Буянова В.М., Огнева Ю.В. 1983 г. и Нестеренко Ю.А. 1994г. В 1997 году Кульчиевым А.А. и Елоевым В.А предложена классификация острого панкреатита, которая может найти широкое применение.
1. По этиологии: билиарный; автономный.
2. По клиническому течению: легкой, средней и тяжелой степени.
3. По патоморфологическим изменениям: отечный; панкреонекроз (жировой, геморрагический, смешанный).
4. По степени распространения процесса: местный (в пределах сальниковой сумки); распространенный (за пределами сальниковой сумки).
5. По стадиям течения: острая, гнойных осложнений, формирования кист и поздняя стадия - переход в хронический панкреатит.
6. Осложнения: токсемические, постнекротические, абдоминальные.
В начальный период заболевания клиническая картина острого панкреатита безусловно зависит от патоморфологических изменений, однако без учета специальных методов исследования трудно установить характер изменений в поджелудочной железе. При статистической обработке данных отмечается прямая зависимость клинической картины от патоморфологических изменений в самой железе. Поэтому в первые дни заболевания необходимо четко установить характер изменений в поджелудочной железе.
Данные УЗИ и лапароскопии подтверждают наличие деструктивной формы панкреонекроза.
Клиника и динамическое наблюдение за больным с использованием современных методик и с обязательным эндоскопическим исследованием является основой диагностики формы панкреатита.
3.Обоснование метода лечения и определение роли малоинвазивных эндоскопических методов.
Целенаправленная терапия безусловно определяется характером возникшего острого панкреатита.
При отечной форме проводится полноценное консервативное лечение. При деструктивной форме острого панкреатита лечение так же начинается с консервативной терапии, но уже в отделении реанимации.
1 - предпочтение отдается многокомпонентной консервативной терапии.
2 - операция в фазе токсемии не проводится. В сомнительных случаях проводится диагностическая лапароскопия, которая заканчивается санацией и дренированием брюшной полости, если подтверждается ферментативный перитонит.
3. Схема лечения в фазе токсемии включает декомпрессию панкреатических протоков или желчных путей, выведение токсинов и профилактика гнойно-септических осложнений. Помимо этого используется комплекс мероприятий по устранению болевого синдрома, нарушений гемодинамики, обмена веществ, водно-электролитного баланса и т.д. Для блокады биосинтезирующей функции клеток поджелудочной железы предложена масса вариантов терапии и методов их введения (параэнтеральный, интрадуктальный, трансаортальный). Хорошо зарекомендовали ингибиторы желудочной и панкреатической секреции (ингибиторы протеолитических ферментов, Н2- блокаторы гистамина, сандостатин, цитостатики 5-фторурацил и д.).
Важным, с нашей точки зрения, в медикаментозной терапии острого панкреатита является воздействие и на нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран: стабилизацию липидного биослоя и ослабление перекисного окисления липидов путем назначения антиоксиданов и мембран-стабилизирующих препаратов.
Установлено, что в основе патогенеза острого панкреатита важная роль принадлежит активации свободно-радикальных реакций и, как следствие, этого усиление процессов перекисного окисления липидов мембраны клеток поджелудочной железы.[6] Одновременно происходит усиление фосфоролипазной активности, что приводит к еще большей дестабилизации мембран и возникновению деструкции субклеточных и клеточных структур. При остром панкреатите происходит угнетение антиоксидантной защиты, путем уменьшения структурных антиоксидантов, что способствует повышению активности свободно-радикального окисления мембранных липидов.
Учитывая выше сказанное, мы с 1999 года в комплексное лечение всех форм острого панкреатита включаем препараты с антиоксидантным эффектом. Для этой цели предложены различные препараты: токоферол (витамин Е) унитиол, натрий-тиосульфат, аскорбиновая и никотиновая кислота. Наиболее доступно назначение аскорбиновой и никотиновой кислот. Эти препараты назначаются нами в сочетании с препаратами имеющими мембранстабилизирующим эффект: эссенциале, дицинон. Включение этих препаратов в комплексное лечение отечной формы острого панкреатита позволило ускорить лечение больных. Так при включении в комплексное лечение антиоксидантов и препаратов стабилизирующих репарацию клеточных мембран продолжительность лечения до стихания клинических проявлений острого отечного панкреатита и нормализации лабораторных показателей составила 7±4 к/дня, а без применения этих препаратов- 12±3 к/дня.
Обсуждение результатов диагностики и лечения больных с острым панкреатитом.
С 1991 года по 2002 год в хирургическое отделение 54 ГКБ поступило 642 больных с различными формами острого панкреатита.
В таблице 1 представлены количество больных острым панкреатитом его форма и вид лечения
Из таблицы видно, что чисто консервативное, многокомпонентное лечение проведено у большинства больных.(86,4%). Общая летальность составила 5,2%. В тоже время летальных исходов при отечной форме острого панкреатита не было. 11 больных умерло при консервативном лечении (включая диагностическую лапароскопию) деструктивного панкреатита.
Диагностическая лапаротомия в группе леченных консервативно проведена только у 8 больных. В отличие от активной тактики ранних открытых операций [5] нами выполнены 95 открытых операций при деструктивной форме острого панкреатита только в фазе гнойных осложнений.
В таблице 2 представлен характер эндоскопических вмешательств у наших больных.
Всем 385 больном с отечной формой панкреатита проведена ЭГДС в первые сутки или на следующий день поступления в стационар. При этом выявлены следующих косвенные признаки острого панкреатита:
1). Выбухание задней стенки желудка - 120; 2). Выбухание медиальной стенки двенадцатиперстной кишки - 63; 3). Явления дуоденита - 189; 4). Ампулярный калькулез - 14; 5). Папилит - 87; 6). Аденома Фатерового соска- 32; 7). Дуоденогастральный рефлюкс - 145; 8). Высыпание на слизистой двенадцатиперстной кишки в виде” манной крупы” - 56; 9). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в язвенной-гастритической фазе (открытая язва) - 23; 10). Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки - 46; 11). Эрозивный гастрит и острая язва желудка выявлены у 21 больного; 12). Парафатеральный дивертикул выявлен у 9 больных.
У большинства больных отмечено сочетание обнаруженных косвенных признаков острого панкреатита. У 132 больных при ЭГДС признаков острого панкреатита и патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки не обнаружено. Таким образом, у 65,7% больных эндоскопическая картина позволила заподозрить или подтвердить диагноз острого отечного панкреатита и у 34,3% больных признаков острого панкреатита не обнаружено.
Из 257 больных, поступивших с деструктивной формой панкреатита ЭГДС проведена у 250 больных. У 6 больных при деструктивной форме острого панкреатита выявлен синдром Мэллори-Вейсса, потребовавший эндоскопической остановки кровотечения. Эрозивный гастрит и гастродуоденит у 23 больных, острая язва у 12 больных, выбухание задней стенки желудка у 85, выбухание медиальной стенки двенадцатиперстной кишки у 103, отек и папилит у 138, додено-гастральный рефлюкс у 123, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки 56, высыпание на слизистой оболочки двенадцатиперстной кишке в виде “манной крупы” у 78, парафатеральный дивертикул обнаружен у 6 больных и у двух больных ампулярный холедохолитиаз.
На диаграмме 1 представлены сравнительные данные о результативности ЭГДС при отечной и деструктивной формах панкреатита.
44 больным с отечной формой панкреатита произведена ЭРХПГ и ЭПСТ. У 12 больных удален камень из ампулы, а у 32 больных ЭПСТ сопровождалась удалением аденомы. 2 больным с деструктивной формой панкреатита и вклинившимся камнем в папиллу произведены ЭПСТ и удаление камня.
Из 385 больных с отечной формой острого панкреатита у 75 (19,4%) больных проведена диагностическая лапароскопия, при чем у 54 больных она сочеталась с катетеризацией круглой связки печени и проведением новокаиновой блокады в течение первых двух-трех дней. У 141 больного с острым деструктивным панкреатитом проведена диагностическая лапароскопия для уточнения формы панкреатита и проведение эндоскопической операции. Лапароскопия не проводилась только у 21 больного с деструктивной формой острого панкреатита.
Малоинвазивные вмешательства - тонкоигольная пункция кисты под контролем УЗИ проведена у 21 больных. Пункция кисты проводилась при ее размере не более 50-100мл.
У одной больной пришлось прибегнуть к открытому дренированию из-за отрицательного санационного эффекта, а у другого из-за подтекания содержимого кисты в подпеченочное пространство. У 18 больных при пункции кисты получена серозная,мутная или геморрагическая жидкость, а у 3 гной. Оценивая наши скромные результаты чрескожного пункционного лечения, обращает на себя внимание малая инвазивность методики. Грозных осложнений как пункция желудка, ободочной кишки у нас не было.
95 больным с деструктивными формами панкреатита в сроки от двух недель до месяца произведены открытые операции. Операция заключалась в санации очага, удаления гноя и секвестров, широкое дренирование с применением проточной системы и активной аспирацией. У 24 больных производились запланированные реоперации. Из 95 оперированных больных с жировым панкреонекрозом умерло 5 больных, а 18 больных при геморрагическом панкреонекрозе. 11 больных с жировым и геморрагическом некрозом умерли без операции. Трое больных умерло в фазе токсемии в течение первых трех суток после лапароскопического дренирования и санации брюшной полости. Всего умерло с деструктивной формой панкреатита 34 больных, что составляет 13,2% среди больных с деструктивной формой панкреатита. Причиной смерти у двух больных было обильное кровотечение во время операции и усугубление состояния на почве интоксикации. Интоксикация и продолжающийся гнойно-воспалительный процесс у 27 больных. У 5 больных интоксикация и продолжающийся шок.
Осложнения среди оперированных больных наблюдались у 24 (25,5%) больных: у двух больных возникли толстокишечные свищи, потребовавшие реконструктивной операции на толстом кишечнике, у одного одновременно образовался толстокишечный и тонкокишечный свищ, у двух кровотечение из остаточных полостей и у 18 длительно незаживающие свищи, сообщающиеся с гнойной полостью, содержащей секвестры. У одно больного панкреотический свищ, просуществовал более месяца.
Санационная видеофиброскопия в лечении свищевых ходов и остаточных гнойных полостей.
В последние годы наиболее распространенной эндоскопической методикой лечения осложнений панкреонекроза является видеоскопическая чресфистульная санация гнойных очагов в основном с помощью жестких лапароскопов. Смысл этой малоинвазивной эндоскопической процедуры заключается в обработке гнойной полости через каналы после пункционного дренирования или операций с помощью жесткого лапароскопа. Дренажные ходы с помощью металлических гильз расширяются и гнойные полости санируются.[ 2,3].
Нам у 18 больных с свищевыми ходами после операций по поводу гнойных осложнений у больных с панкреонекрозом проведены видеоскопические санации. В отличие от наиболее распространенных методик нами для целей санации использованы фиброволоктистые эндоскопические аппараты (холедохоскоп, бронхоскоп, детские и обычные гастродуоденоскопы). Эти процедуры выполнялись на 5-7 день после первичного дренирования. Санационные процедуры проводились ежедневно или через день до получения положительного эффекта.
Обнаруживаемые узкие свищевые ходы канюлировались тонким полиэтиленовым катетером и под напором промывались различными растворами антисептиков. Наиболее часто использовались озонированные растворы. С помощью аппарата терапевтических низких и средних концентраций озона АОТ-НСК-01-«С (А-16)» отечественного производства получали озонированные растворы для местного и парентерального применения.
Эндоскопический сеанс санации гнойной полости и свищевого хода заканчивался облучением низкоинтенсивным лазерным излучением с помощью отечественных аппаратов МИЛТА-Ф, АЛТО. МУЛАТ, работающих в непрерывном или импульсном режимах в красном спектре 4 мВт. Включение в комплекс мероприятий внутриполостного облучения гнойной полости и свищевого хода позволило сократить в среднем сроки лечения на 4,9 дней. Осложнение наблюдалось только у одной больной и заключалось в кровотечении из свищевого хода, которое удалось остановить путем электрокоагуляции.
Наш опыт эндоскопической санации свищевых ходов и гнойных полостей после операций с помощью гибких эндоскопов свидетельствует об их преимуществах по сравнению с жесткими. Во-первых, с помощью гибких эндоскопов различного диаметра, как правило, осматривается свищевой ход на всем протяжении. Во-вторых, определив дополнительные ходы идущие в гнойной полости можно с помощью гибкого эндоскопа свободно в него войти под контролем зрения и санировать. В-третьих при обнаружении множества узких свищевых ходов возможна их катетеризация, санация под давлением и облучение лазером по тонкому световоду. В-четвертых, эта процедура может спокойно выполнятся под местной анестезии и, как правило, менее болезненна, чем при выполнении подобной процедуры с помощью жестких эндоскопов.
Таким образом, из эндоскопических методик диагностики и лечения острого панкреатита особое место занимает лапароскопия. А выполнение видеолапароскопии расширяет диагностические возможности, так как во время исследования возможно проведение консилиума врачей, позволяющее на основе дискуссии придти к нужному результату. Особо возрастает роль лапароскопии при отсутствии возможности провести УЗИ и компьютерную томографию. Преимуществом видеолапароскопии является и то, что она может в большинстве заменить открытую травматичную операцию, обеспечив выполнение лечебных пособий в адекватном размере.
ЭГДС при остром панкреатите не имеет самостоятельного значения в диагностике острого панкреатита, однако, обеспечивает надежную дифференциальную диагностику при язвенной болезни, опухолевом процессе в желудке или области БДС, выявит наличие парафатеральных дивертикулов и билиарный характер панкреатита.[9].В связи с этим возникает настоятельная необходимость при ЭГДС обязательного осмотра области БДС, что часто при рутинной эндоскопии не выполняется.[1]
.В завершении сообщения о роли эндоскопии в диагностике и лечении острого панкреатита следует помнить, что только комплексное обследование включающее рентгенологический метод, УЗИ, КТ, лабораторную диагностику и иногда ангиографию позволяет точно поставить диагноз.
Аннотация
Проведен анализ лечения 642 больных с острым панкреатитом. Выяснена роль эндоскопических внутрипросветных исследований и лапароскопии в диагностике острого панкреатита, уточнена схема многокомпонентного консервативного лечения с включением препаратов обладающих антиоксидантным и мембранстабилизирующим эффектом и алгоритм действий хирурга, обосновывающий необходимость открытых, малоинвазивных и эндоскопических методов. Приведены ближайшие результаты лечения острого панкреатита в зависимости от формы и стадии заболевания.
Ключевые слова: острый панкреатит, диагностика, эндоскопия и малоинвазивные оперативные вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия Москва Издательство ИМА-пресс 1996 г.
2. Иманалиев М.Р. Панкреонекроз (Диагностика и лечение по стадиям заболевания) Автореферат дисс.д.м.н. М. 2001
3. Нестеренко Ю.А.,Лаптев В.В.,Михайлусов С.В.,Шаповальянц С.Г., Бурова и др. Панкреонекроз. Выбор лечения в зависимости от причины и стадии заболевания. Сб науч работ к 20-летию ГКБ №15.г Мосчквы. 2001. стр. 246-264.
4. Осадчук М.А., Кашкина Е.И, Балашов В.И.Болезни поджелудочной железы. Саратов 1999, 187 стр.
5. Орлов Б.Б. Выбор хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза. Автореферат дисс. к м.н. М.2001.
6. Рубин Г.В. Острый панкреатит. (Клинико-лабораторное исследование) Дисс. к. м. н. Саратов 1999 127 с.
7. Савельев В.С., Буянов В.М. Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости М. 1977. 320 с.
8. Савельев В.С., Филимонов М.И. и др. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита. Аналы хирургической гепатологии 1996, №1,с 58-61.
9. Ташкинов В.И. Ташкинов Н.В., Воронов А.В. Эндоскопические методы лечения острого билиарного панкреатита. Клин. хир. 1991 № 11 с 29-32.
10.Berici G., Cuschieri A. Practical Laparoscopy.London Bailiere Tindall, 1986 44-65
11.Ogbonna B.C. Obekpa P.O., Momoh J.T., et all. Laparoscpy in developing countries in the management of patients with an acute abdomen Britith J. of sergery 1992. v 79 № 9. p. 964-966
12.Navez B., Udekem Y., Cambier E et all. Laparoscpy for management of nontraumatic acute abdomen World J. of sergery 1995 №3 p 382-386.
№1 К странице 2, строчка 6. Подпись проф. Крапивин Б.В.
КАРТА-НАПРАВЛЕНИЯ ЭКСТРЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОСТРОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ,
Ф.И.О._________________________________________________________________________
| Дата запалнения карты. | П | С.П | Пп | С | |
| 1. 2 | Пол женский-1, мужской-0 | ||||
| 2. 3 | Общее состояние тяжелое-1, удовлетворительное-0 | ||||
| 1. Боли постоянные в правой подвздошной области | |||||
| Боли в правом подреберье, приступообразные | |||||
| Боль в надчревье, опоясывающая, постоянные, сильные | |||||
| Боль кинжальная в эпигастральной области | |||||
| Боль по всему животу волнообразные, приступообразные | |||||
| Иррадиация боли в верхний плечевой пояс | |||||
| Задержка стула и газов | |||||
| Многократная рвота-1,однократная -0, нет рвоты-2 | |||||
| Анамнез признак,характерный для острого аппендицита | |||||
| Анамнез признак характерный для острого холецистита | |||||
| Анамнез признак характерный для острого панкреатита | |||||
| Анамнез признак характерный для гастродуоденальной язвы | |||||
| Анамнез признак характерный для острой кишечной непроходимости | |||||
| Симптом раздражения брюшины | |||||
| Вздутие живота в надчревье | |||||
| Вздутие всего живота | |||||
| Выявление локальной болезненности, характерной для острого аппендицита | |||||
| Выявление локальной болезненности, характерной для острого холецистита | |||||
| Выявление локальной болезненности, характерной для острого панкреатита | |||||
| Выявление локальной болезненности, характерной для перфоративной язвы | |||||
| Выявление локальной болезненности, характерной для для острой кишечной непроходимости | |||||
| Напряжение живота в правом подреберье | |||||
| Напряжение живота в правой подвздошной области | |||||
| Напряжение всего живота | |||||
| Параклинические данные, характерные для острого аппендицита | |||||
| Параклинические данные, характерные для острого холецистита | |||||
| Параклинические данные, характерные для острого панкреатита | |||||
| Параклинические данные, характерные для острого перфоративной язвы | |||||
| Параклинические данные, характерные для острой кишечной непроходимости. |
№2 К странице 2 строчка 32. Подпись проф. Крапивин Б.В.
Номограмма для определения тяжести острого панкреатиа в ранние сроки с момента
заболевания.
| Лейкоцитоз | Протеинурия | Амилазоурия | Данные УЗИ | Лапароскопии |
| Геморрагический панкреонекроз | ||||
| Выше | Выше | Выше | ||
| 1,650 | Увеличене размеров железы, | Геморрапгический выпот. | ||
| 1,424 | Геторогенносмть, | Очаги некроза | ||
| 1,212 | Отсутствие четких контуров | Геморрагическая имбибиция сальника | ||
| 0,656 | Наличие жидкости в брюшной и пле-вральной полостях | |||
| 0,328 | Секвестры | |||
| 0, 164 | Гипертензия ВПЖ | |||
| 0, 132 | Ложные кисты | |||
| Жировой панкреонекроз | ||||
| 0,099 | Полное или части-чное увеличение ПЖ | Пятна сеатонекроза отек малого и большого сальника | ||
| 0,066 | Гетерогенность,жидкость в брюшной полости. | Отек забрюшин-ной клетчатки и корня брыжейки. Серозный выпот. | ||
| Отечный панкреатит | ||||
| 0,033 | Полное или части-чное увеличение ПЖ | Отек малого саль-ника,гиперемия. | ||
| 49/л | следы | 20 мг/сек. | Гомогенность | Серозный выпот |
№3. К странице 4 строчка 23. Подпись проф. Крапивин Б.В.
Таблица 1. Методы лечения больных с острым панкреатитом в зависимости от его формы (п=642).
| Форма острого панкреотита | Консервативное лечение+эндоскопи-ческие операции | Открытая операция | Общее число б-ых Острым панкреатитиом | |||
| К-во больных | Умерло | Операций | Умерло | Всего Больных | Умерло | |
| Отечная форма острого панкреатит. | - | - | 385(59,9%) | - | ||
| Деструктивный панкреатит: а) Жировой панкрео-некроз б) Геморрагический | 11(5,7%) | 23(34,8%) | 257(40,1%) 108(42,1%) 149(57,9%) | 34(13,2%) 8(7,4%) 26(15,2%) | ||
| Всего | 547(86,4%) | 11(8,3%) | 103(13,6%) | 23(22,3%) | 642(100%) | 34(5,2%) |
№4.К странеице 4 строчка 33. Подпись проф. Крапивин Б.В.
Таблица 2. Виды эндоскопических исследований и операций выполненных у больных с острым панкреатитом.(п=539)
| Форма острого Панкреа-тита | Лапаро- скопия+ дрениро-вание брюшной полости | Лапаро-скопия+ Санация брюшной полости | Лапаро-скопия Катетери- зация круглой связки | Лапаро-скопия+ холеци-стостома | ЭГДС | ЭРХПГ ЭПСТ | Видеофиброскопия свищевого хода и санация. |
| Отечная | - | - | - | ||||
| Деструк-тивная | - | ||||||
№5.К странице 5 строчка 28. Подпись проф. Крапивин Б.В.
