Меры, применяемые для борьбы с употреблением табака, крайне разнообразны и направлены на решение целого ряда задач: информирование о вреде курения, предупреждение начала курения, помощь в прекращении курения и/или в снижении объема потребления табачной продукции, защита от пассивного курения.
Анализ молодежного курения по данным РМЭЗ и специального студенческого опроса показал, что на потребление табачной продукции влияют следующие факторы: ц ена за пачку сигарет, стаж курения, курение одного из родителей, пассивное курение, употребление алкоголя, образование, успеваемость.
В целом, как утверждает ВОЗ, и подтверждают многие исследования, отдельные меры по борьбе против употребления табака эффективнее работают в комплексе, дополняя и усиливая друг друга.
Наиболее полно все разнообразие мер систематизировано в Рамочной конвенции по борьбе против табака (РКБТ) Всемирной организации здравоохранения, к которой присоединилось 173 страны (по состоянию на октябрь 2013 г.), в том числе и Россия. Конвенция устанавливает минимальные требования к законодательству стран-участниц, но поощряет страны, присоединившиеся к ней, идти дальше минимальных мер. Комплекс мер по борьбе с табаком в рамках РКБТ известен под аббревиатурой MPOWER. В расшифровкеMPOWER означает: Monitor – Protect – Offer – Warn – Enforce – Raise taxes): Мониторинг ситуации – Защита от пассивного курения – Помощь в прекращении курения – Предупреждение об опасности курения – Снижение ценовой доступности табака.
Чтобы помочь людям преодолеть эту пагубную привычку, 31 мая во всем мире отмечается День без табака.
Меры по борьбе против употребления табака можно разделить на 4 группы – экономические, административные, консультационно-информационные и медикаментозные.
Самым действенным инструментом государственной политики в борьбе с употреблением табака считаются экономические меры, влияющие на цену сигарет. К ним чаще всего относят налоги на табачную продукцию, хотя могут применяться и другие – пошлины на ввозимое сырье для производства сигарет или даже введение минимальной цены за пачку. В каждой стране своя система налогов: где-то применяются табачные акцизы, где-то конечная цена на табачную продукцию увеличивается за счет НДС и/или налога с продаж.
Налогообложение табачной продукции осуществляется в 90% стран мира (по данным ВОЗ, в 163 странах из 182), а величина налогов регулярно пересматривается. Рекомендуемая Всемирным банком доля налога в цене пачки сигарет должна составлять от 2/3 до 4/5. Этого правила придерживаются страны Европейского Союза, а также многие развитые и развивающиеся государства.
Цены на табачные изделия в РФ остаются одними из самых низких в мире. Снижение стоимости на сигареты относительно других потребительских товаров делает табак доступным для всех групп населения независимо от уровня доходов. В первую очередь, это вызвано акцизной политикой – действующие сегодня налоги, даже с учетом их повышения в течение 2014 г., не приводят к радикальному повышению цен. Например, акциз на табак составляет около 7 рублей в расчете на пачку сигарет, тогда как в европейских странах (включая страны Балтии и Восточной Европы) он варьирует от 50 до 75% цены.
В целом, при должной налоговой политике налоговые меры могут быть крайне эффективны, особенно в предупреждении курения. Эта мера позволяет предотвратить начало курения, стимулирует курильщиков отказаться от потребления табака или снизить его потребление. Выгоды от повышения налогов на табачные изделия очевидны – они позволяют не только сократить потребление табачной продукции, но и пополнить бюджет страны.
Анализ данных РМЭЗ за 2013 г. показал, что рост цены сигарет оказывает (хоть и не столь сильное, как в развитых странах) влияние на вероятность курения у женщин, но не влияет на мужчин. Увеличение цены пачки сигарет на 1 руб. вызывает снижение вероятности курения девушек на 0,95 %.
К административным мерам в первую очередь относят полные и частичные запреты на курение в общественных местах, запрет рекламы табака и ограничения на продажу табачных изделий. Это должно оградить некурящее население от вредного воздействия табачного дыма и предотвратить приобщение детей и молодежи к курению.
Исторически некоторые страны вводили частичные запреты на курение в общественных местах, обязывая хозяев помещений отводить специальные места для курения, устанавливать дорогостоящие системы вентиляции, разделять помещения для курящих и некурящих посетителей.
На данный момент имеются убедительные доказательства того, что полный запрет курения способствует сокращению потребления табачной продукции, уменьшению доли курящих среди молодежи, снижению уровня смертности от инфарктов, снижению уровня заболеваемости сердечно-сосудистыми и респираторными заболеваниями, а также снижению уровня пассивного курения.
Так, в публикации Института медицины Национальной академии наук США приведены результаты исследований, посвященных воздействию полного запрета на курение в общественных местах. Приводятся данные о том, что благодаря введенным запретам снижение уровня смертности от инфарктов составило от - 6% до - 47%.
Маерс с соавторами, проанализировав данные 10 стран, сделали следующие выводы: по их оценкам, снижение уровня сердечно-сосудистых заболеваний составило в среднем 17%. По данным Европейской ассоциации кардиологов, через год после запрета на курение во всех общественных местах значительно сократилось число случаев госпитализации по поводу инфарктов: во Франции на 15%, в Италии (Рим) на 11.2%, в Ирландии на 11%, в Шотландии на 17%. В целом мета-анализ 24 публикаций и исследований показал 19%-ное снижение случаев инфаркта уже в течение первого года после введения таких запретов.
Запрет рекламы табачных изделий. Маркетинг табачных изделий оказывает сильнейшее влияние на потребление табачной продукции, особенно на формирование привычки у молодых людей.
Статья 13 Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ) (Реклама, стимулирование продажи и спонсорство табачных изделий) предусматривает введение всесторонних запретов на рекламу, стимулирование продажи и спонсорство табачных изделий. ВОЗ утверждает, что введение таких запретов защищает население от воздействия маркетинговой тактики табачной промышленности и способно снизить потребление табака примерно на 7%, независимо от других мер контроля над табаком.
Ограничения на продажу табачной продукции. Практически во всех странах действуют ограничения на продажу табачной продукции несовершеннолетним. Кроме того, во многих странах действуют запреты на продажу сигарет через автоматы, поскольку при этом нет возможности ограничить продажу табачных изделий детям. В отдельных странах ограничивается торговля табачными изделиями через интернет. Эффективность этих мер зависит от строгости наказания и действия механизма принуждения. В тех странах, где применяется весь комплекс мер антитабачного регулирования, включая жесткие запреты на продажу, существенно ниже как распространенность курения среди подростков, так и его интенсивность.
К информационным мерам относят специальные предупредительные надписи (или графические предупреждения) на пачках сигарет, антирекламные кампании, разоблачающие вред курения, «горячие линии», позволяющие получить анонимную консультацию и др. Цель данных мер – обеспечить возможность рационального выбора, сделать информацию об издержках доступной и тем самым снизить внутренние издержки неинформированных курильщиков.
Предупреждения на пачках сигарет. В статье 11 РКБТ (Упаковка и маркировка табачных изделий) устанавливаются требования в отношении предупреждений на табачных изделиях, которые должны сообщать об опасностях курения. Согласно этим требованиям, предупреждения должны занимать не менее 30% основной поверхности упаковки и должны периодически меняться. Кроме того, должно быть запрещено использование вводящих в заблуждение терминов, таких как «легкие», «мягкие» и т.д. Статья 12 РКБТ также обязывает страны обеспечить доступ к информации о вреде курения и преимуществах его прекращения.
Предупреждения на пачках сигарет могут быть текстовыми и графическими, занимать разный процент поверхности упаковки. В настоящее время в 15 странах мира предупреждения занимают более 50% основной упаковки передней и задней сторон сигарет. Еще в 18 странах предупреждения занимают ровно 50% упаковки. В последнее десятилетие все больше стран стали применять графические предупреждения.
Исследования подтверждают, что графические предупреждения более эффективны, чем текстовые, поскольку наглядно демонстрируют последствия курения и взывают не только к разуму, но и к эмоциям.
Антитабачные кампании в СМИ. Публикация первого научного исследования в отношении последствий курения для здоровья состоялась в США в начале 1950-х, а первый доклад Главного врача США о курении и здоровье в 1964 году широко обсуждался в СМИ и привлек внимание американской общественности. С тех пор воздействие фактора «страха за здоровье» исследовалось разными методами, позволившими заключить, что курение сигарет резко сокращается при появлении новой информации о последствиях курения. Например, ранее упоминавшийся доклад Главного врача США 1964 года привел к немедленному сокращению общего объема спроса на сигареты на 5%.
Кампании в СМИ против курения широко используются для сокращения потребления табака. Эконометрический анализ влияния публикаций негативных сообщений о курении и антирекламы, как правило, показывает, что такие меры могут существенно снизить потребление сигарет. Важно и то, что у подростков под воздействием эффективной антитабачной рекламы более чем вдвое снижается вероятность стать заядлыми курильщиками.
Консультации врачей призваны обеспечить возможность рационального выбора, сделать информацию об опасностях курения доступной. Консультации врачей могут быть достаточно эффективными. По данным исследования, проведенного в Гонконге, даже короткая консультация врача длительностью не более 1 минуты позволяет 4% пациентов бросить курить, тогда как при отсутствии такой консультации пациенты даже не задумываются о вреде курения.
Как показывает опыт исследователей из США, можно оценить чистые выгоды от консультаций в денежном выражении. Такие оценки часто проводятся для анализа эффективности программ по прекращению курения среди беременных женщин. Обычно такие программы включают консультации врачей, издание буклетов и т.д. Анализ одной из типичных программ, реализованной в США, позволил заключить, что 1 доллар, потраченный на консультации, позволяет впоследствии сэкономить 3,31 долл. на уходе за недоношенными детьми.
Горячие линии. Одной из популярных мер, направленных на помощь в преодолении табачной зависимости, является создание специальных телефонных линий, с помощью которых люди могут получить консультацию о способах борьбы с курением.
Заслуга горячих линий состоит и в том, что они способствуют если не отказу от курения, то снижению издержек пассивного курения. Если курильщикам не удается полностью избавиться от своей привычки, они как минимум лучше осознают тот вред, который наносят окружающим, и это часто меняет их поведение.
Медикаментозные меры направлены на помощь тем курильщикам, которые уже приняли решение избавиться от никотиновой зависимости. В распоряжении врачей- наркологов множество методик, в т.ч. с использованием специальных пластырей, никотиновых жвачек, спреев и т.д. Эффективность медикаментозного лечения хорошо изучена и составляет в среднем 15,8% (процент бросивших курить после прохождения консультации и медикаментозного лечения). По данным ВОЗ, медикаменты для прекращения курения способны вдвое увеличить вероятность успеха попытки бросить курить, и эта вероятность еще более возрастает, если медикаментозное лечение проводится в сочетании с консультированием.
В России с вступлением в силу Федерального закона от 23 февраля 2013 года № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» установлены новые требования, запрещающие рекламу и спонсорство табачной продукции в соответствии с требованиями РКБТ и нормами развитых стран.
С вступлением в силу Федерального закона от 23 февраля 2013 года № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» расширяется перечень мест, свободных от табачного дыма. Введение периодически обновляемых предупреждений на пачках сигарет. В России текстовые предупредительные надписи в размере не менее 30% пачки сигарет были введены только в 2010 г., графические предупреждения – с июня 2014 г.
3. Формы и методыборьбы с вредным употреблением алкоголя.
Так же, как и в случае с курением, разнообразные меры, направленные на борьбу с вредным употреблением алкоголя, могут преследовать различные цели: предотвращение раннего потребления алкогольной продукции, предупреждение об опасностях злоупотребления алкоголем, ограждение людей от негативных последствий действий лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, лечение людей, страдающих алкогольной зависимостью и т.д. Начиная с 1979 года, антиалкогольная политика активно продвигается Всемирной организацией здравоохранения. Но только в 2010 году ВОЗ разработала Глобальную стратегию сокращения вредного употребления алкоголя (The Global Strategy to Reduce the Harmful Use of Alcohol). Стоит пояснить, что, в отличие от курения, эффективность антиалкогольной политики априори имеет ограничения, связанные с тем, что далеко не всегда потребление алкоголя приводит к негативным последствиям.
Поэтому ВОЗ в Глобальной стратегии использует понятие вредного употребления алкоголя, которое подразумевает употребление спиртного, имеющее пагубные медицинские и социальные последствия для пьющего, его окружения и общества в целом, а также формы употребления алкоголя, которым сопутствует повышенный риск неблагоприятных результатов в отношении здоровья. В Глобальной стратегии выделяются экономические и административные меры по сокращению потребления алкоголя: ценовые меры и налоги на алкоголь, ограничение продажи алкоголя, регулирование обстоятельств употребления алкоголя, ограничение маркетинга алкоголя, меры против управления автотранспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения, а также просвещение и убеждение, раннее вмешательство и лечебные службы.
В последние годы в России наблюдается заметная активизация политики формирования здорового образа жизни: приняты важные программные документы: «Концепция государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения», «Концепция осуществления государственной политики противодействия потреблению табака», созданы центры здоровья, поэтапно повышались ставки акцизов на алкоголь и табак и т.д. Практически в каждом регионе России принимались и принимаются соответствующие региональные программы. Однако, в нашей стране еще отсутствует системность действий по профилактике табакокурения и вредного употребления алкоголя.
Экономические меры. К экономическим мерам принято относить налоговые меры, а также введение минимальных цен на алкогольную продукцию.
Величина акцизов на алкогольную продукцию существенно различается в разных странах: в среднем, в пересчете на чистый спирт она составляет от 44,9% стоимости алкогольной продукции в Норвегии до 0,3% в Кыргызстане. Среднее значение, полученное экспертами ВОЗ по данным для 74 стран, свидетельствует о том, что акцизы составляют примерно 17% от стоимости алкогольной продукции.
В России крепкий алкоголь (водка и прочее) облагается в 2016 году акцизом из расчета 500 рублей за 1 литр. Ставка акциза на другую продукцию с долей алкоголя больше 9 процентов равна 400 рублям за 1 литр. Акциз за литр пива увеличится с 18 до 20 рублей.
А в цену бутылки обычного вина, если оно сделано из отечественного винограда, включен акциз из расчета 5 рублей за литр. Для производителей игристых вин акциз равен 13 рублей за литр.
Обзор исследований по налогообложению алкоголя подтверждает, что с ростом цены алкогольной продукции ее потребление сокращается. Введение налогов особенно эффективно в снижении потребления алкоголя молодежью. В некоторых странах в качестве меры борьбы с ростом потребления спиртного среди молодых людей были введены специальные налоги на популярные у молодежи слабоалкогольные коктейли. Эта мера оказалась эффективной и привела к снижению продаж и потребления этих алкогольных коктейлей.
Увеличение налогов на алкоголь в некоторых странах оказало значительный эффект на снижение смертности в результате дорожно-транспортных происшествий и цирроза печени.
Административные меры. К административным мерам относят широкий круг мер, ограничивающих доступность алкоголя на рынке, регулирующих правила продвижения алкогольной продукции, а также устанавливающих ограничения для вождения транспорта.
В условиях серьезного лоббирования своих интересов компаниями-производителями пива и вина государству очень сложно проводить политику по снижению отрицательных эффектов потребления алкоголя.
Меры, ограничивающие доступность алкогольных напитков, - это, прежде всего, монополия на производство и/или продажу алкоголя, лицензирование, регулирование продаж в точках розничной торговли (супермаркеты, магазины алкогольной продукции) и в местах покупки-потребления алкоголя (бары, пабы, рестораны), ограничения времени и места продажи алкоголя, а также возрастные ограничения (повышение минимального возраста для покупки алкоголя).
Исследование, проведенное в НИУ ВШЭ в 2012 г., показало, что чем жестче ограничения, тем меньше потребляется алкоголя в регионе, при этом наиболее эффективны ограничения на продажу спиртного в вечерние часы. Ужесточение наказания за несоблюдение правил потребления спиртных напитков, включая пиво и прочие слабоалкогольные напитки. До недавнего времени в России пиво официально не считалось алкогольным напитком, и на него эти ограничения не распространялись.
Ограничение вождения. Из 133 стран мира, по которым ВОЗ располагает доступной информацией, 52 страны установили максимально допустимое содержание алкоголя в крови на уровне 0,05%, еще 46 стран - на уровне 0,08%, 14 стран – на уровне 0%. В 18 странах применяются отдельные, более низкие нормы содержания алкоголя в крови для молодых и/или начинающих водителей. Среди них 8 стран (Австралия, Хорватия, Фиджи, Германия, Словения, Македония, Танзания, Палау) не допускают даже самого минимального содержания алкоголя в крови молодых водителей.
Информационные и консультационные меры. Так же как и в случае антитабачных мер, информационные и консультационные меры могут быть достаточно разнообразными – это и предупреждения, и консультации врачей, и горячие линии, и, конечно же, разнообразные кампании в СМИ. Предупреждения могут использоваться как в упаковке алкогольной продукции, так и в ее рекламе.
Введение периодически обновляемых предупреждений на упаковке алкогольной продукции. Сегодня в России предупреждения не обновляются и не содержат информации о характере вреда от потребления алкоголя. Готовится закон о более полных предупреждениях.
Кампании в СМИ – крайне популярная мера: 83% стран прибегают к тем или иным способам информирования населения о вреде алкоголя. Наиболее значимые цели таких кампаний – это предупреждение об опасностях нетрезвого вождения, о социальных последствиях, вызванных вредным употреблением алкоголя, о последствиях потребления алкоголя для здоровья взрослых и детей (в том числе, еще не родившихся), об опасностях потребления нелегального алкоголя, о влиянии алкоголя на работоспособность и т.д.
Так, например, в США известные удачные кампании, направленные против нетрезвого вождения, позволили сократить число аварий, сопровождающихся серьезными повреждениями, на 10%, а общее число аварий, связанных с нетрезвым вождением, – до 13%.
Образовательно-просветительская работа в школах, средних технических и высших учебных заведениях. Особенно эффективна такая работа в средних классах школы, где школьникам необходимо разъяснять риски употребления алкоголя и табака.
Консультативная помощь. Широкое информирование населения о возможности проверить базовые характеристики здоровья в медицинских учреждениях, в Центрах здоровья и Школах здоровья для взрослых и детей. Любой гражданин Российской Федерации вне зависимости от места его регистрации и проживания при наличии паспорта и полиса ОМС имеет право обратиться в ЦЗ. В 2012 году разработаны подробные методические рекомендации по организации и деятельности Центров здоровья.
В настоящее время в России действует 698 центров здоровья (503 центра для взрослых и 195 для детей) в расчете на 143 млн. человек, т.е. 1 центр на 205 тыс. потенциальных клиентов.