Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования, включающего:
- анамнез;
- жалобы;
- клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия);
- дополнительные методы исследования (электроодонтометрия, внутриротовая или внеротовая рентгенограмма).
Особое значение при диагностике периодонтита придается рентгенологическому исследованию, которое позволяет визуализировать внутрикостное поражение. Наиболее широко применяются внутриротовые контактные рентгенограммы, на которых видны 2-3 зуба и окружающая костная ткань. В настоящее время, особенно на детском стоматологическом приеме, получают распространение визиографические методы исследования. Визиограф позволяет не только существенно снизить лучевую нагрузку, но и имеет ряд дополнительных, очень важных для диагностики, функций. Например, с помощью денситометрии можно определить плотность костной ткани в области поражения и осуществить динамическую оценку ее состояния.
Клиницисты наиболее часто применяют рентгенографию и ЭОМ. Электротест используют в зубах со сформированными корнями, когда можно получить адекватный ответ со стороны пульпы. Во ВЗ период стабильного функционирования корней непродолжителен и данный метод диагностики имеет ограниченное применение. Отсутствие ответной реакции со стороны пульпы (до 100 мкА) свидетельствует о ее полной гибели. На детском приеме лучше использовать компактные электронные тестеры, не вызывающие негативных реакций у детей, и дающие возможность быстро и точно оценить состояние пульпы.
Рентгенологическое обследование позволяет определить локализацию, распространенность и характер поражения. Рентгенологическая картина хронического периодонтита обусловлена патоморфологическими характеристиками процесса:
- гранулирующий периодонтит характеризуется наличием очага разрежения костной ткани в области верхушки корня без четких границ. Излюбленным местом локализации во временных молярах у дошкольников является область бифуркации.
- при гранулематозном периодонтите в околоверхушечной зоне виден очаг разряжения с четкими границами округлых очертаний. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с анатомическими образованиями (ментальное отверстие) и ростковой зоной.
- при фиброзном периодонтите, который во временных зубах встречается очень редко, рентгенологические изменения минимальны и отмечается лишь расширение периодонтальной щели.
В периодонте молочных зубов могут развиваться диффузные процессы, в частности патологическая резорбция, захватывающая большие пространства. При патологической резорбции основным рентгенологическим признаком является деструкция и отсутствие костной ткани между корнями ВЗ или вокруг них. Естественная ткань периодонта замещена грануляционной. Может отмечаться рассасывание еще не сформированных корней ВЗ, корней рядом стоящих зубов. При подобных диффузных поражениях костной ткани применим термин «хронический гранулирующий остит». Наиболее проблематичными являются случаи, когда процесс распространяется на зачаток ПЗ. При этом на рентгенограмме определяется разрушение кортикальной оболочки фолликула. Вовлечение в процесс фолликула или зачатка ПЗ чревато осложнениями: преждевременное прорезывание, нарушением полноценного формирования тканей (изменение формы и цвета зуба), смещение зачатка, образование фолликулярной кисты, гибель зачатка.
При остром периодонтите рентгенологические изменения отсутствуют, в отдельных случаях может выявляться расширение периодонтальной щели.
При обострении периодонтита регистрируются изменения одной из хронических патоморфологической форм (гранулирующий, гранулематозный, фиброзный). Однако при отсроченном обращении пациента возможно изменение («утяжеление») рентгенологической картины периодонтита.
Тестовый контроль
- Во временных зубах наиболее часто диагностируется периодонтит:
а) фиброзный
б) гранулирующий
в) гранулематозный
г) гнойный
д) серозный
- Наиболее агрессивная форма хронического периодонтита:
а) фиброзная
б) гранулематозная
в) гранулирующая
3. Во временных зубах чаще встречается периодонтит:
а) травматический
б) аллергический
в) инфекционный
г) медикаментозный
4. Характер боли при остром периодонтите:
а) от холодного
б) от горячего
в) при накусывании
г) спонтанная
д) иррадиирущая
е) постоянная
ж) периодическая
5. Укажите последовательность патоморфологических стадий экссудативной стадии острого периодонтита:
а) субпериостальная
б) субмукозная
в) эндоссальная
г) периодонтальная
д) образование свища
6. Укажите симптомы, характерные для хронического гранулематозного периодонтита:
а) спонтанная боль
б) боль при накусывании
в) кровоточивость и боль в зубе при приеме пищи
г) симптом «выросшего» зуба
д) слабая боль от горячего
е) отек по переходной складке
ж) симптом вазопареза
7. Дайте рентгенологическую характеристику гранулирующего периодонтита:
а) расширение периодонтальной щели
б) очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня с четкими границами
в) очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня без четких границ
г) очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня с четкими границами и венчиком склероза по периферии
8. Укажите значение ЭОМ при периодонтите постоянного зуба:
а) 50 мкА
б) 100 мкА
в) 70 мкА
г) 40 мкА
9. Выберете косвенные диагностические признаки травматического периодонтита:
а) патологическая подвижность зуба
б) изменение цвета
в) утрата части коронки
г) боль при накусывании
д) травма в анамнезе
10. Рентгенологически гранулематозный апикальный периодонтит необходимо дифференцировать с:
а) бухтой гайморовой полости
б) ментальным отверстием
в) гранулирующим периодонтитом
г) ростковой зоной
д) внутрипульпарной гранулемой
е) радикулярной кистой
ОТВЕТЫ:
1 – б; 2 – в; 3 – в; 4 – б,г,е; 5 – г,в,а,б,д; 6 – д,ж; 7 – в; 8 – б; 9 – б,в,д; 10 – б,г,е.
Ситуационные задачи
1. На прием к стоматологу обратились родители с ребенком 4 лет. Ребенок жалуется на боль в области боковых зубов нижней челюсти слева, которая появилась два назад. Вчера вечером появился отек лица слева. Ребенок капризничает, плохо спит, отказывается от приема пищи, температура тела повышена.
При обследовании выявлена асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области тела нижней челюсти слева. Подчелюстные лимфатические узлы слева увеличены, болезненны при пальпации. Пальпация тела нижней челюсти в области моляров болезненна. Слизистая оболочка в области 74, 75 гиперемирована, отечна, имеется болезненный инфильтрат. На окклюзионно-дистальной поверхности 74 и окклюзионно-медиальной поверхности 75 имеются глубокие кариозные полости. Перкуссия 74,75 болезненна, патологическая подвижность 74 первой степени.
Выполните необходимые дополнительные исследования, проведите дифференциальную диагностику и поставьте диагноз.
2. На прием к стоматологу с целью профилактического осмотра обратилась мама с ребенком 5-ти лет. Во время осмотра полости рта выявлена глубокая кариозная полость на окклюзионно-медиальной поверхности 65, выполненная большим количеством размягчённого пигментированного дентина. Слизистая оболочка в области 65 бледно-розового цвета без видимых патологических изменений. Перкуссия зуба и зондирование полости безболезненны.
Выполните необходимые дополнительные исследования, проведите дифференциальную диагностику и поставьте диагноз.
3. На прием к стоматологу обратился подросток 14 лет с жалобами на боль при приеме пищи в области боковых зубов нижней челюсти слева в течение длительного времени. При осмотре полости рта обнаружена кариозная полость в 36, заполненная рыхлой тканью красно-розового цвета мягкой консистенции. Зондирование ткани слабо болезненно, сопровождается кровоточивостью. Слизистая альвеолярного отростка в области 36 пастозна, имеется рубец.
Выполните необходимые дополнительные исследования, проведите дифференциальную диагностику и поставьте диагноз.
4. При обследовании полости рта у ребёнка 6-ти лет обнаружена пломба из композитного материала химического отверждения на окклюзионной поверхности 75. Слизистая оболочка в области причинного зуба без изменений. Зуб серого цвета, имеется нарушение краевого прилегания пломбировочного материала. 75 ранее лечен по поводу глубокого кариеса. Перкуссия зуба безболезненна, обработка полости безболезненна.
Выполните необходимые дополнительные исследования, проведите дифференциальную диагностику и поставьте диагноз.
5. Ребёнок 13-ти лет жалуется на постоянную самопроизвольную боль в области боковых зубов нижней челюсти справа в течение суток. Боль усиливается при смыкании зубов. Повторение болевого приступа отмечается через 2 – 3 часа. Зуб ранее лечен по поводу глубокого кариеса.
Выполните необходимые дополнительные исследования, проведите дифференциальную диагностику и поставьте диагноз.
6. На прием к стоматологу обратилась мама с ребенком 5 лет с целью санации полости рта. Ребенок жалуется на неприятные ощущения при приеме пищи в области боковых зубов верхней и нижней челюстей справа. При осмотре полости рта диагностирован множественный кариес зубов. В 55,54 и 84,85 имеются глубокие кариозные полости, выполненные большим количеством размягченного пигментированного дентина. Перкуссия зубов и зондирование кариозных полостей безболезненна. На альвеолярном отростке в области указанных зубов имеются свищи.
Выполните необходимые дополнительные исследования, проведите дифференциальную диагностику и поставьте диагноз.
Литература
1. Николаев, Н.И. Практическая терапевтическая стоматология [Текст]: учеб. пособие / Н.И. Николаев, Л.М. Цепов - М., 2001.-547с.
2. Курякина, Н.В. Стоматология детского возраста [Текст]: учебник для вузов / Н.В. Курякина М.: ООО «МИА», 2006.- с.269-289.
3. Персин, Л.С. Стоматология детского возраста [Текст]: учебник для вузов /Л.С. Персин, В.М. Елизарова, С.В. Дьякова. – М.: Медицина, 2008. – С. 190-169.
4. Рабухина, Н.А. Рентгенодиагностика в стоматологии [Текст] / Н.А. Рабухина. – М., 2003. – 451 с.
5. Лекционный материал.