Методические указания для студентов к практическому занятию
«Классификация, клиника и диагностика периодонтита у детей»
Разработчик: доц. В.В. Беляев
Рассмотрено на заседании кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии
с курсом детской стоматологии ФПДО
(протокол № ________ от _____________________)
Тема3. Классификация, клиника и диагностика периодонтита у детей.
Цель изучения темы: изучить клинику и освоить методы диагностики периодонтита у детей.
Основные термины: периодонт, периодонтит, микроорганизмы, травма зуба.
План изучения темы:
1. Контроль исходного уровня знаний.
2. Собеседование по теме:
а) классификация периодонтита;
б) клиника периодонтита;
в) диагностика периодонтита;
3. Контроль усвоения знаний по теме занятия.
Учебный материал:
Классификация периодонтита
- По этиологии: инфекционный и неинфекционный (травматический, медикаментоз-ный, аллергический)
- По течению: острый, хронический, обострившийся
- По патоморфологическим изменениям в тканях: серозный, гнойный, фиброзный, гранулирующий, гранулематозный
- По локализации: апикальный, фуркационный
Клиника периодонтита
Инфекционный периодонтит.
Хронический периодонтит наиболее часто встречается на детском стоматологическом приеме. Во временных зубах может развиваться после острого процесса, но в абсолютном большинстве случает – это первично хроническое воспаление. Отсутствие жалоб и выраженных клинических проявлений существенно затрудняет своевременную диагностику заболевания. Диагноз ставится в основном при проведении плановых лечебно-профилактических мероприятий: профосмотров, санации полости рта, анализе рентгенограмм. У дошкольников во ВЗ процесс чаще локализуется в области бифуркации корней, что обусловлено анатомо-морфологическими особенностями строения данной зоны.
В зубах со сформированными корнями возможно возникновение любой формы воспаления периодонта, однако наиболее часто во временных зубах диагностируется гранулирующий периодонтит. Вероятность периодонтальных поражений возрастает при высокой интенсивности кариеса зубов, что в свою очередь является косвенным маркером низкого уровня неспецифической резистентности организма.
Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется разрастанием грануляционной ткани. Грануляции разрушают цемент корня, костную ткань и даже дентин.
Пациент, как правило, жалоб не предъявляет. Возможны неприятные ощущения и боль во время приема пищи в области причинного зуба, а при наличии полости - кровотечение, что связано с прорастанием грануляций в кариозную полость. Родители могут обратить внимание на наличие свища на десне.
При наружном осмотре изменений не выявляется. Причинный зуб может быть запломбирован или иметь кариозную полость. Слизистая оболочка в области причинного зуба синюшна, слегка отечна. Возможен свищ с грануляциями в области поражения. По его расположению на альвеолярном отростке можно судить о локализации воспаления (зона бифуркации, апикальная зона). В данном случае необходимо выявить, откуда произрастает ткань. Если грануляции распространяются из апикальной зоны, то возможно консервативное лечение, если грануляции проникают через разрушенное дно полости зуба, следует удалить причинный зуб.
При пальпации может определяться истонченная кость или ее отсутствие. Перкуссия безболезненна, зондирование при врастании грануляций вызывает боль и кровотечение.
Хронический гранулематозный периодонтит характеризуется замещением ткани периодонта грануляционной тканью. Но в отличие от предыдущей формы зона воспаления ограничена по периферии фиброзной капсулой.
Гистологически различают:
а) простые гранулемы, состоящие из элементов грануляционной ткани
б) эпителиальные, имеющие помимо грануляционной ткани, тяжи эпителия
в) кистовидные, имеющие полости, выстланные эпителием.
Фиброзная капсула вначале выполняет барьерную функцию, но быстро ее теряет. Капсула прорастает сосудами, а в нервных элементах отмечается дисфункция с последующей дистрофией. Гранулема превращается в постоянный источник инфекции, интоксикации и сенсибилизации организма.
Жалоб чаще всего нет, но иногда пациенты отмечают слабую боль или неприятные ощущения от горячего в области причинного зуба. Такие боли возникают при закрытой полости зуба и связаны с расширением продуктов распада и возникающим давлением. При осмотре полости рта причинный зуб имеет кариозную полость или пломбирован. Перкуссия безболезненна. Иногда при пальпации альвеолярного отростка определяется уплотнение за счет реакции надкостницы. В отдельных случаях наблюдается симптом вазопареза, обусловленный снижением эластичности сосудистой стенки (многократное поглаживание слизистой в области причинного зуба вначале приводит к ее ишемии за счет опорожнения сосудов, а затем выраженной гиперемии за счет переполнения сосудов кровью).
Хронический фиброзный периодонтит развивается в зубах со сформированными корнями и характеризуется замещением ткани периодонта фиброзной тканью – в области верхушки зуба преобладает грубоволокнистая соединительная ткань.
Данная форма считается наиболее благоприятной. Жалоб, как правило, нет. В отдельных случаях может быть легкая болезненность при приеме горячей пищи. СОПР без видимых патологических изменений. Зуб интактный, с кариесом или пломбированный. Перкуссия и зондирование безболезненно.
Острый периодонтит редко диагностируется, и в большинстве случаев развивается на фоне острого пульпита ВЗ и ПЗ с несформированными корнями. Развитие острого периодонтита возможно в процессе лечения воспаленной пульпы. Девитальная пульпотомия во ВЗ усугубляет воспалительные явления в пульпе за счет действия мышьяковистого ангидрида (парез и паралич нервных окончаний сосудов). Если она осуществляется в зубах с несформированными или разрушающимися ограничительными анатомическими образованьями (устья КК и апикальная зона), то вероятность быстрого распространения микроорганизмов в периодонт, и развития острого периодонтита достаточно высока. «Мышьяковистый периодонтит» может возникать при лечении пульпита в ПЗ со сформированными корнями при нахождении девитализатора в полости сверх установленного срока.
Острый периодонтит может развиться при нарушении технологии лечения воспаленной пульпы (переинструментация, травматичная пульпэктомия в период незакрытой верхушки корня, раздражение периапикальных тканей медикаментами, выведение пломбировочного материала в периодонт).
Клиника острого периодонтита разнообразна и определяется причиной ее вызвавшей и стадией процесса (интоксикации, экссудации). Во временных зубах острый периодонтит развивается бурно и пациенты в большинстве случаев попадают к стоматологу на поздних стадиях развития процесса. В постоянных зубах процесс протекает медленнее, и возможна диагностика любой фазы воспаления. Клиника зависит от характера экссудата (серозный, гнойный) и его локализации.
Стадия интоксикации. Жалобы на самопроизвольную постоянную локализованную боль, усиливающуюся при смыкании зубных рядов. Лицо симметрично, слизистая в области причинного зуба без изменений. Зуб имеет кариозную полость или запломбирован. Перкуссия зуба болезненна, подвижность физиологическая.
Стадия экссудации. Можно условно выделить несколько стадий: периодонтальная, эндоссальная, субпериостальная, субмукозная, образование свища.
Начальная или периодонтальная стадия характеризуется самопроизвольной постоянной ноющей болью внутри челюсти. Появление в периодонте серозного, а затем гнойного экссудата приводит к усилению боли при смыкании зубов – «симптом выросшего зуба». При осмотре выявляется легкая гиперемия слизистой в области причинного зуба. Зуб имеет кариозную полость или запломбирован. Пальпация переходной складки слабо болезненна, перкуссия и надавливание на зуб болезненны. Зондирование полости с помощью стоматологического зонда резко болезненно в связи с давлением инструмента, поэтому диагностической ценности не имеет. Увеличены и болезненны при пальпации региональные лимфоузлы.
При отсутствии лечения периодонтальная стадия переходит в эндоссальную стадию, когда в процесс вовлекается костная ткань. Сохраняется самопроизвольная выраженная боль, возможна иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва. Нарушается общее состояние: повышается температура тела, озноб, ребенок капризничает, нарушается сон, аппетит. При наружном осмотре, как правило, изменений не выявляется, в отдельных случаях возможен отек мягких тканей лица на стороне поражения. Слизистая оболочка в области причинного зуба отечна, гиперемирована. Пальпация переходной складки болезненна. Перкуссия и надавливание на зуб резко болезненны. Патологическая подвижность зуба 1 степени. Вследствие особенностей строения челюстных костей у детей (меньшая минерализация, тонкие трабекулы губчатого вещества, большие костно-мозговые пространства, широкие костные каналы, выраженная порозность и тонкий кортикальный слой) воспалительный процесс быстро прогрессирует.
Субпериостальная стадия сопровождается распространением гнойного экссудата под надкостницу. Асимметрия лица за счет отека тканей на стороне поражения. Сохраняется боль при смыкании зубов, но она менее интенсивна. При осмотре полости рта отмечается сглаженность переходной складки в области причинного зуба. Перкуссия зуба болезненна, патологическая подвижность пораженного зуба 2-3 степени. При пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат, часто распространяющийся на область соседних зубов. Нарушено общее состояние.
Субмукозная стадия предшествует образованию свища и переходу острого воспаления в хроническое. На данном этапе интенсивность боли значительно уменьшается. Сохраняется асимметрия лица. Перкуссия причинного зуба болезненна, подвижность 2 – 3 степени. При пальпации выявляется флюктуирующий болезненный инфильтрат по переходной складке.
Образование свища характеризуется стиханием явлений и переходом воспаления в хроническую фазу.