ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России
КАФЕДРА ФАРМАКОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
Заведующий кафедрой:
д.м.н., профессор
Изможерова Н.В.
Руководитель курсовой работы:
ассистент кафедры
Вихарева Анна Андреевна
Клинико-фармакологическая карта
на основе истории болезни больного, 33 лет,
находящегося на лечении
в пульмонологическом отделении ГКБ № 6 с диагнозом:
Внебольничная пневмония нижней доли справа (S8-9), нетяжелое течение.
.
Работу выполнил
Студент VI курса
ОЛД
606 группы
Лебединцева Ксения Сергеевна
Екатеринбург, 2019
Жалобы
На момент поступления (24.11.19) пациент предъявлял жалобы на подъем температуры до 39,9, головную боль, слабость, боль в мышцах.
На момент курации (12.12.19) жалобы отсутствуют.
История настоящего заболевания
Считает себя больным в течение 5 дней (с 20.11.19), когда после командировки в другой город стал отмечать подъем температуры, появился озноб, ломота в теле. Самостоятельно принимал нимесил, был кратковременный жаропонижающий эффект. В связи с неэффективностью лечения и подъемом температуры до 39,9 вызвал бригаду СМП, был госпитализирован в ГКБ№6.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, ремиссия.
Операции: резекция толстой кишки в 2007 г. (удаление инородного тела – рыбная кость).
Кровь ранее не переливалась.
Эпид.анамнез – спокоен. От гриппа не привит.
Лекарственная аллергия – нет. Пищевая аллергия – цитрусы (сыпь).
Туберкулез, ВИЧ, гепатит B,C, венерические заболевания отрицает.
Не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Состояние больного в момент исследования
Состояние
Сознание Положение
Тип конституции
Кожа и видимые слизистые
ПЖК распределена
ИМТ ОТ ОБ
Л/у Щитовидная железа
Сосуды н/конечностей
Периферические отеки
Костно-суставная система:
Органы дыхания
Грудная клетка формы, при пальпации -
ЧД в минуту
Перкуссия —
Аускультация -
Хрипы -
Система кровообращения
Деформации в области сердца -
Локализация верхушечного толчка
Левая граница сердца - слева
правая -
верхняя -
ЧСС в мин. PS в мин. ДП-
Аускультуция - тоны сердца, ритм, шумы
Акцент П тона над аортой (есть, нет) -
АД - пр. рука мм рт. ст., левая рука - мм рт.ст.
Система пищеварения
Язык
Живот формы, участие в акте дыхания -
При пальпации:
С-мы Щеткин- Блюмберга (), Менделя (), Мейо-Робсона (), Ортнера (), Керте (), Мерфи (), Керте (), Тужилина ().
Зоны Шоффара, Губергрица - Скульского, т. Дежарденат. Кера (болезненность), т.Боаса, т. Мейо-робсона, т. Маккензи -
Печень:
Размеры по Курлову:
Селезенка
Размеры по Курлову:
Стул
Система мочеотделения
Поясничная область
С-м Пастернацкого
Мочеточниковые точки
Дизурия
Полный клинический диагноз
6. Индивидуальный план лечения с обоснованием назначений.
7. Оценка фармакотерапии в стационаре:
А) Лист назначений
| Название препарата | Доза, кратность введения | Путь введения | Лекарственная форма | Длительность лечения (даты) |
| Азитромицин | 500 мг 2 р/сут | Внутрь | Таблетки | 24 – 27.11 |
| Леволет | 500 мг 1 р/сут | Внутрь | Таблетки | 30.11 – 12.12 |
| Омепразол | 20 мг 1 р/сут | Внутрь | Капсулы | 24 – 25.11 |
| Лазолван | 75 мг 1 р/сут | Внутрь | Капсулы | не указано |
| Атровент | 0,25 мг/мл (1 мл) | Ингаляционно ч/з небулайзер | Раствор для ингаляций | не указано |
| KCL NaCl | 4% -10,0 0,9% - 250,0 | в/в капельно | Раствор для в/в введения | 24.11 – 3.12 |
| Цефтриаксон | 2 г 1р/сут | в/в струйно | Порошок для приготовления р-ра | 24.11 – 12.12 |
| Кеторол | 30 мг/мл – 2,0 1р/сут | в/м | Раствор для в/в и в/м введения | 24.11 |
| Диклофенак | 25 мг/мл – 3,0 1р/ сут | в/м | Раствор для в/м введения | |
| Леволет | 500 мг 2р/сут | в/в капельно | Раствор для инфузий | 27 – 29.11 |
Б) Обоснование выбора препаратов
В) Выбор методов контроля эффективности и безопасности лекарственной терапии, возможные нежелательные лекарственные реакции (НЛР)
| Препарат | НЛР | Методы контроля эффективности лечения | Методы контроля безопасности лечения | |
| Азитромицин | Головная боль, головокружение, парестезии, нарушение зрения. Боль в грудной клетке, сердцебиение. тошнота, рвота, диарея, метеоризм, боль в животе, повышение активности АЛТ и АСТ, гепатит. Сыпь, зуд, крапивница; редко — ангионевротический отек. Лимфопения, повышение эозинофилов, базофилов, нейтрофилов, снижение конц. бикарбонатов в плазме. Кандидоз. |
нормализация температуры тела, исчезновение общих и местных симптомов инфекции. С помощью инструментальных методов: снижение лейкоцитов, нейтрофилов, уменьшение СРБ и СОЭ, эрадикация возбудителя (посев мокроты).
| Клинически: отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, диареи, ощущения сердцебиения, сыпи,зуда. Лаборат. методы: БАК (АЛТ, АСТ, креатинин), лейкоцитарная формула. | |
| Леволет (Левофлоксацин) | Головная боль, головокружение. Тошнота, рвота, диарея, боли в животе, диспепсия, повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП. тендинит, суставные и мышечные боли;разрывы сухожилий, рабдомиолиз. Бессонница, тревога. Тахикардия, снижение АД, сердцебиение; эозинофилия, лейкопения. зуд и покраснение кожи. синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, фотосенсебилизация. |
нормализация температуры тела, исчезновение общих и местных симптомов инфекции. С помощью инструментальных методов: снижение лейкоцитов, нейтрофилов, уменьшение СРБ и СОЭ, эрадикация возбудителя (посев мокроты).
| Клинически: отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, диареи, ощущения сердцебиения, снижения АД сыпи,зуда. Лаборат. методы: БАК (АЛТ, АСТ,ЩФ), лейкоцитарная формула. | |
| Омепразол | кожная сыпь, диарея/запор, боль в животе, сухость во рту, нарушение вкуса, стоматит, транзит.повышение АЛТ,АСТ, головная боль, головокружение, слабость, сонливость, бессонница, лейкопения, тромбоцитопения. | уменьшение риска воспалений и язвенных поражений слизистой оболочки пищеварительного тракта при применении антибиотиков | ||
| Лазолван (Амброксол) | тошнота, рвота, изжога, диспепсия, диарея, боли в верхней части живота. Кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, зуд, анафилактические реакции. | Усиление мукоцилиарного клиренса улучшает отхождение мокроты и облегчает кашель. | ||
| Атровент | ||||