Методические указания для студентов к практическому занятию
«Лечение периодонтита постоянных зубов у детей и подростков»
Разработчик: доц. В.В. Беляев
Рассмотрено на заседании кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии
с курсом детской стоматологии ФПДО
(протокол № ________ от _____________________)
Тема5. Лечение периодонтита постоянных зубов у детей и подростков
Цель изучения учебной темы: обоснованный выбор и практическое освоение методов лечения периодонтита постоянного зуба.
Основные термины: верхушечный периодонтит, ирригация канала, пломбирование канала, реставрация зуба, апексогенез, апексофикация.
План изучения темы:
1. Контроль исходного уровня знаний.
2. Собеседование по теме:
а) классификация методов лечения;
б) лечение хронического верхушечного периодонтита;
в) лечение острого верхушечного периодонтита;
г) лечение обострившегося хронического верхушечного периодонтита;
д) лечение периодонтита в зубах с несформированными корнями.
3. Контроль усвоения знаний по теме занятия
Учебный материал:
Методы лечения периодонтита в постоянных зубах со сформированными корнями: консервативный, консервативно-хирургический, хирургический. Наибольшее распространение получили консервативные методы лечения периодонтальной патологии.
Консервативное лечение верхушечного периодонтита
Лечение хронического верхушечного периодонтита в зубах со сформированными корнями не отличается от такового у взрослых. В настоящее время рекомендуется лечение в одно посещение. Вместе с тем, существующие методы эндодонтического лечения не в состоянии обеспечить заполнение пломбировочным материалом всей корневой системы. В этой связи распространение получают методы, способствующие стерилизации системы корневых каналов (депофорез, гальванофорез гидроокиси меди-кальция, лазерная эндодонтия).
Лечение острого верхушечного периодонтита.
Лечение острого верхушечного периодонтита в стадии интоксикации осуществляется в одно посещение. Преимуществом метода является возможность восстановления морфологии периодонта.
1. Анестезия
2. Создание полости доступа
3. Удаление распада пульпы из полости зуба
4. Ирригация полости
5. Формирование устьев корневых каналов
6. Удаление распада пульпы из каналов
7. Ирригация каналов
8. Формирование каналов
9. Ирригация каналов*
10. Высушивание каналов
11. Пломбирование каналов
12. Контроль качества пломбирования каналов
13. Реставрация зуба композитом или металлической коронкой
14. Диспансерное наблюдение пациента
· Ирригация в процессе эндодонтического лечения проводится многократно с помощью эндодонтического шприца и слюноотсоса (пылесоса).
Лечение острого верхушечного периодонтита в стадии экссудации осуществляется в несколько посещений.
Первое посещение
1. Анестезия
2. Создание полости доступа
3. Удаление распада из полости зуба
4. Ирригация полости зуба
5. Формирование устьев каналов
6. Удаление распада из каналов
7. Ирригация коревых каналов
8. Формирование каналов
9. Удаление «апикальной пробки»
10. Эвакуация экссудата
11. Ирригация каналов
12. Разрез и дренаж (при показаниях)
При необходимости назначается общее лечение. В течение всего периода лечения необходим контроль состояния пациента.
Второе посещение
1. Ирригация каналов
2. Постоянное или временное пломбирование каналов в зависимости от клиники. В первом случае выполняются все этапы по завершению лечения (см. выше). Во втором - полость закрывается временным материалом. По показаниям проводится коррекция общего лечения.
Третье посещение
1. Удаление повязки и лечебного материала из каналов
2. Ирригация каналов
3. Высушивание каналов
4. Пломбирование каналов
5. Контроль качества пломбирования каналов
6. Реставрация зуба композитом или металлической коронкой
7. Диспансерное наблюдение пациента.
В отличие от непосредственного лечения, в данном случае в периодонте образуется рубец.
Лечение обострившегося верхушечного периодонтита не отличается от лечения острого периодонтита в стадии экссудации
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА В ЗУБАХ С НЕСФОРМИРОВАННЫМИ КОРНЯМИ
Лечение данной формы периодонтита достаточно сложно и трудоемко, а отдаленный результат не всегда предсказуем.
Сложность лечения обусловлена несколькими моментами:
- малая толщина и низкая прочность стенок корневого канала, особенно в апикальной части;
- широкий корневой канал и апикальная зона в большинстве случаев заполнены грануляциями, которые следует тщательно удалить. Данную процедуру усугубляет кровотечение с большой площади раневой поверхности;
- слой инфицированного и распадающегося предентина, находится в тесном контакте с тканями периодонта и поддерживает воспаление. Полное его удаление из апикального отдела раструба очень сложно и чревато травмой тканей периодонт;.
- адекватная обтурация широкого канала сложна из-за отсутствия апикального упора.
В зависимости от состояния зоны роста, возможны два варианта лечения: апексогенез и апексофикация.
При сохранении ростковой зоны возможно завершение роста корня в длину и формирование естественного верхушечного (апикального) сужения. Метод эндодонтического лечения зубов с несформированными корнями, создающий условия для завершения роста корня и формирование физиологического апикального сужения, называется апексогенезом.
При гибели ростковой зоны образование апикального отверстия возможно только за счет формирования минерализованного барьера, состоящего из цемента, костной ткани, грубоволокнистой соединительной ткани и минеральных солей. Метод эндодонтического лечения зубов с незавершенным формированием корней, направленный на стимуляцию образования остео-цементного барьера, называется апексофикацией.
В абсолютном большинстве случаев при гибели пульпы погибает и зона роста, что предполагает реализацию лишь одного метода - апексофикации. Данный метод осуществляется в два этапа, имеющих целью:
- первый этап - обеспечение условий для разобщения эндодонта и периодонта посредством остеоцементного барьера,
- второй этап – пломбирование корневого канала.
Первый этап многофазный и осуществляется на протяжении 6 – 18 месяцев.
Первое посещение.
1. Анестезия.
2. Создание полости доступа.
3. Удаление распада из полости зуба.
4. Ирригация полости.
5. Удаление грануляций из корневых каналов с помощью пульпэкстракторов больших размеров. В канал вводят по 2-4 инструмента и, перемещая их по часовой стрелке, захватывают грануляции по всему периметру раструба.
6. Остановка кровотечения с помощью гемостатиков (используются препараты, не образующие тромба).
7. Тщательное удаление слоя инфицированного предентина с помощью Н-файлов больших размеров.
8. Обильная ирригация каналов растворами антисептиков в процессе лечения.
9. Высушивание каналов.
10. Пломбирование канала лечебной пастой на основе гидроокиси кальция.
11. Пломбирование полости СИЦ.
Второе посещение через 1 месяц.
12. Удаление пломбы.
13. Удаление лечебного материала из канала
14. Введение новой порции материала в канал.
14. Пломбирование полости СИЦ.
Третье и последующие посещения (по показаниям) через 3 месяца.
15. Удаление пломбы.
16. Удаление лечебного материала из канала
17. Осторожное зондирование канала гуттаперчевым штифтом для определения сужения или замыкания апикального отверстия
18. Введение новой порции материала в канал.
19. Пломбирование полости СИЦ.
Рентгенконтроль осуществляют каждые 6 месяцев с начала лечения. Критерием достаточности первого этапа лечения является рентгенологически видимый барьер в области верхушки корня.
Второй этап лечения предусматривает окончательную обработку и пломбирование корневого канала с последующей реставрацией коронки зуба.
В качестве лечебных материалов для временного пломбирования корневых каналов применяют: Calasept (Nordiska), Calcicur (Voco), Temp canal (Pulpdent), ProRut MTA (Dentsply), Апексит, Апексдент, Кальсепт (Россия).
В настоящее время удаление постоянного зуба по поводу периодонтита представляется исключением. К консервативно-хирургическим методам лечения периодонтита относят: резекцию верхушки корня, ампутацию корня, гемисекцию, коронрадикулярную сепарацию, реплантацию зуба.
Тестовый контроль
1. Укажите наиболее распространенный метод лечения верхушечного периодонтита постоянного зуба:
а) консервативные
б) консервативно-хирургический
в) хирургический
2. Укажите материалы, применяемые в качестве временной медикаментозной вкладки в корневые каналы:
а) цинкоксидэвгеноловые
б) кальцийсодержащие
в) альдегидные
г) антимикробные
д) гормональные
3. Депофорез гидроокиси меди-кальция показан при лечении корневых каналов:
а) прямых
б) узких
в) сильно искривленных
г) ранее пломбированных
д) широких
4. Укажите методы обработки корневых каналов в постоянных зубах:
а) «сбалансированной силы»
б) Crown Down
в) Step Back
5. Для латеральной конденсации гуттаперчи в корневом канале применяется:
а) игла Миллера
б) спредер
в) плагер
г) флексофайл
д) лентуло
6. Для выравнивания стенок корневого канала применяется:
а) К-файл
б) Н-файл
в) К-ример
г) S-файл
7. При гибели ростковой зоны в зубах с несформированными корнями применяется метод:
а) апексогенез
б) апексофикация
8. Интервал между рентгенологическими исследованиями при апексофикации составляет:
а) 3 месяца
б) 6 месяцев
в) 8 месяцев
г) 12 месяцев
9. Гуттаперча для пломбирования корневых каналов методом латеральной конденсации:
а) альфа-гуттаперча
б) бета-гуттаперча
10. Укажите минимальное количество рентгеновских снимков, изготавливаемых при лечении хронического верхушечного периодонтита:
а) один
б) два
в) три
г) четыре
д) пять
е) шесть
ОТВЕТЫ:
1 – а; 2 – б,г,д; 3 – в; 4 – а,б,в; 5 – б; 6 – б,г; 7 – б; 8 – б; 9 – а; 10 - в.
Ситуационные задачи
1. Ребёнок 13-ти лет жалуется на постоянную самопроизвольную боль в области боковых зубов нижней челюсти справа в течение суток. Боль усиливается при смыкании зубов. Зуб ранее лечен по поводу глубокого кариеса.
Слизистая полости рта без видимых патологических изменений. На окклюзионной поверхности 46 пломба из композита светового отверждения. Перкуссия зуба болезненна, подвижность физиологическая. На рентгеновском снимке 46 выявляется разрежение костной ткани небольших размеров с четкими границами в области верхушки дистального корня.
Поставьте диагноз, составьте и обоснуйте план лечения.
2. Ребенок 8 лет жалуется на неприятные ощущения во время приема пищи в области боковых зубов нижней челюсти слева. Из анамнеза выяснено, что ребенок не посещал стоматолога несколько лет, часто болеет ОРЗ. При осмотре полости рта выявлены кариозные полости во всех первых постоянных молярах. Слизистая без видимых патологических изменений. Кариозная полость на окклюзионно-щечной поверхности зуба 46 глубокая, безболезненная при зондировании. Перкуссия зуба безболезненна. Удаление пораженного дентина безболезненно. На рентгеновском снимке 46 корни зубов не сформированы.
Поставьте диагноз, составьте и обоснуйте план лечения.
3. Пациенту 17-ти лет планируется эндодонтическое лечение зуба 34 по поводу апикального хронического фиброзного периодонтита. При анализе внутриротовой рентгенограммы зуба выявлен сильно искривленный, инструментально недоступный щечный канал.
Поставьте диагноз, составьте и обоснуйте план лечения.
4. На прием к стоматологу обратился подросток 14-ти лет с жалобами на боль при приеме пищи в области боковых зубов нижней челюсти слева в течение длительного времени. Мальчик отмечает привкус крови во рту. При осмотре полости рта обнаружена глубокая кариозная полость в зубе 36, заполненная тканью красно-розового цвета мягкой консистенции. Зондирование образования слабо болезненно, сопровождается кровоточивостью. На рентгенограмме 36 выявляется разрежение костной ткани без четких границ в области верхушки дистального корня.
Поставьте диагноз, составьте и обоснуйте план лечения.
5. На прием к стоматологу обратился подросток 16-ти лет с жалобами на самопроизвольную боль в 11, усиливающуюся при накусывании на зуб. Боль появилась несколько дней назад, но к стоматологу подросток не обращался. Из анамнеза выяснено, что во время игры в хоккей несколько месяцев назад имела место травма верхних резцов.
При наружном осмотре выявляется отек тканей верхней губы. Слизистая оболочка в области зуба 11 гиперемирована, отечна. По переходной складке в области причинного зуба имеется болезненный, флюктуирующий инфильтрат. 11 интактный, перкуссия умеренно болезненна, патологическая подвижность II степени. На рентгенограмме 12, 11 в области верхушек корней имеются очаги разрежения костной ткани без четких границ.
Поставьте диагноз, составьте и обоснуйте план лечения.
Литература
1. Курякина, Н.В. Стоматология детского возраста [Текст]: учебник для вузов / Н.В. Курякина М.: ООО «МИА», 2006.- с.269-289.
2. Николаев, Н.И. Практическая терапевтическая стоматология [Текст]: учеб. пособие / Н.И. Николаев, Л.М. Цепов - М., 2001.-547с.
3. Персин, Л.С. Стоматология детского возраста [Текст]: учебник для вузов /Л.С. Персин, В.М. Елизарова, С.В. Дьякова. – М.: Медицина, 2008. – С. 190-196.
4. Рабухина, Н.А. Рентгенодиагностика в стоматологии [Текст] / Н.А. Рабухина. – М., 2003. – 451 с.
5. Лекционный материал.