• Натуживание при акте дефекации, занимающее не менее 25% его времени.
• Фрагментированный и/или твёрдый кал не менее чем при одном из четырёх актов дефекации.
• Ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже чем при одном из четырёх актов дефекации.
• Ощущение препятствия при прохождении каловых масс не реже чем при одном из четырёх актов дефекации.
• Необходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекации более чем при одном из четырёх актов дефекации.
• Частота актов дефекации менее трёх в неделю.
Согласно Римским критериям II (1999), диагноз хронического запора может быть поставлен при наличии двух и более приведён- ных выше симптомов, сохраняющихся не менее 12 нед на протяжении 12 мес. Основные причины запора следующие.
• Воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки. • Наличие препятствия на пути кишечного пассажа (механический запор) - например, опухоль в брюшной полости, сдавление кишечника увеличенной маткой, полипы в прямой кишке и др. • Заболевания, замедляющие перистальтику нижних отделов кишечника, - геморрой, трещины и свищи заднего прохода, парапроктит. • Экзогенные интоксикации - хронические профессиональные отравления свинцом, ртутью, таллием, висмутом; наркомания, длительное курение. • Эндогенные интоксикации - например, при ХПН. • Заболевания эндокринной системы - гипотиреоз, сахарный диабет и др. • Нарушения водно-электролитного обмена - обезвоживание, дефицит калия, сердечная недостаточность и др. • Нарушение диеты и режима питания - недостаточное количество в пище растительной клетчатки, ограничение приёма жидкости, еда «всухомятку», употребление продуктов, затрудняющих эвакуацию содержимого кишечника - крепкий чай, какао, белый хлеб и др.
• Ятрогенные факторы - применение лекарственных средств, угнетающих двигательную активность кишечника (наркотических анальгетиков, антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных средств, (β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ и др.) или способствующих обезвоживанию организма (например, мочегонных препаратов). Одновременный приём нескольких препаратов может усилить и поддерживать запор. • Неврогенные факторы - например, подавление физиологического позыва на дефекацию вследствие неудовлетворительных бытовых условий. • Гиподинамия - запор у больных, длительно находящихся на постельном режиме.
В зависимости от характера нарушения двигательной функции кишечника различают атонические и спастические запоры.
• При атонии кишечника (атонические запоры) в результате слабости кишечной мускулатуры и пониженной раздражимости кишечной стенки, а также при заболеваниях соседних органов содержимое кишечника задерживается в толстой кишке до 7 сут и более. При атонических запорах кал имеет цилиндрическую форму.
• При спастических запорах усилена двигательная активность (моторика кишечника), однако над продольными превалируют сегментарные движения кишечника, что препятствует транспорту кишечного содержимого. Каловые массы при спастическом запоре оформлены в виде шариков («овечий кал»), лент («карандаш»), комочков и др. При длительной задержке стула формируются твёрдые каловые массы - каловые камни; при этом опорожнение бывает очень болезненным, могут образоваться разрывы анального отверстия. Необходимо учитывать, что боль в животе и рвота способствуют развитию запора, а наличие калового камня может сопровождаться задержкой мочи. При запоре больные ощущают тяжесть и вздутие в животе, боли, испытывают чувство неполного опорожнения кишечника. Всасывание продуктов гниения вследствие застоя каловых масс в кишечнике вызывает отравление организма, что выражается головной болью, ощущением вялости, общей разбитости.
Уход за больными с запорами. Для ликвидации запора следует по возможности увеличить двигательную активность. Необходимо провести беседу с больным, разъяснить возможные причины запора, дать рекомендации по изменению образа жизни и питания. Больной должен знать, что ежедневная дефекация не является физиологической необходимостью - при полном опорожнении кишечника достаточно одного стула в 2-3 дня. Необходимо рекомендовать больному четырёхразовый режим питания и рациональную диету, обогащённую продуктами, стимулирующими пассаж каловых масс по кишечнику и способствующими его опорожнению: молочно-кислые продукты (кефир, простокваша, ряженка), свежий ржаной хлеб, фрукты и ягоды кислых сортов (сливы, яблоки и др.), мёд, растительное масло, овощи, морская капуста, гречневая каша, газированные напитки, сухофрукты (чернослив, курага). Работу кишечника хорошо стимулируют органические кислоты и сахара, содержащиеся в овощах, фруктах и ягодах. Поэтому больным, страдающим запорами, показаны фруктовые и овощные соки, инжир, финики, бананы, яблоки.
Дополнительно следует объяснить больному, что ряд продуктов может задерживать эвакуацию содержимого из кишечника, усугубляя запор. К таким продуктам относятся крепкий чай, кофе, какао, натуральные красные вина, белый хлеб, сдобное тесто, сухари, рисовая и манная каши, картофель, все виды протёртой и измельчённой пищи, кисели. Не рекомендовано употребление в пищу продуктов, вызывающих повышенное газообразование: бобовых, капусты, щавеля, шпината, яблочного, гранатового и виноградного соков.
При атонических запорах для стимуляции перистальтики кишечника следует рекомендовать больному употребление в пищу продуктов, содержащих большое количество клетчатки: фруктов, овощей, распаренных пшеничных отрубей. При спастических запорах с целью расслабления мускулатуры и ликвидации спазмов кишечника необходимо исключить из пищевого рациона острую и солёную пищу, запретить больному приём алкоголя и курение.
При камне из мягкого кала больному по назначению врача вводят ректальную свечу (например, бисакодиловую) с последующей постановкой гипертонической клизмы. Если каловый камень твёрдый, на ночь больному следует поставить масляную клизму, а утром - ввести ректально свечу. Значительные скопления затвердевших каловых масс приходится извлекать пальцами, так как в таких случаях клизмы не дают эффекта. Для этого медсестра должна надеть резиновые перчатки, подложить под больного судно, смазать указательный и средний пальцы правой руки вазелином и, введя их в прямую кишку, извлечь кал по частям, после чего необходимо поставить очистительную клизму. Желудочно-кишечное кровотечение Кровавый кал - важный признак желудочно-кишечного кровотечения. В зависимости от локализации источника кровотечения кал может иметь разнообразную окраску - от чёрного дёгтеобразного до алого. Основные причины желудочно-кишечного кровотечения следующие.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. • Разрыв слизистой оболочки желудка и пищевода после обильной рвоты (синдром Мэллори-Вейсса). • Опухоли пищевода, желудка и кишечника. • Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и др.). • Инфекционные болезни (дизентерия, брюшной тиф и др.). • Тромбоз брыжеечных сосудов. • Варикозно расширенные вены - пищевода и кардиального отдела желудка при портальной гипертензии, подслизистого слоя конечного отдела прямой кишки при геморрое. • Болезни крови - лейкозы, геморрагические диатезы. • Ятрогенные - применение ряда лекарственных препаратов, например ацетилсалициловой кислоты, преднизолона, гепарина и др. Наиболее достоверными клиническими признаками желудочнокишечного кровотечения выступают гематемезис (лат. haematemesis - кровавая рвота) и мелена (греч. melanos - тёмный, чёрный; чёрный дёгтеобразный жидковатый стул). У больного с желудочно-кишечным кровотечением могут появиться слабость, головокружение, шум в ушах, одышка, обморочное состояние, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, частый, слабого наполнения пульс, снижение АД. Уход за больным с желудочнокишечным кровотечением При появлении у больного вышеуказанных симптомов медсестра обязана немедленно информировать об этом врача и оказать больному первую доврачебную помощь.
Вызвав врача, медсестра должна уложить больного в постель (при падении АД приподнимают ножной конец кровати). Больной с желудочно-кишечным кровотечением должен соблюдать строгий постельный режим. Ему следует запретить разговаривать и курить. Больному не дают ни еды, ни питья. На область живота можно положить пузырь со льдом. Медсестра должна вызвать лаборанта для определения гематокрита и содержания гемоглобина в крови, направить кал и рвотные массы для исследования на наличие в них крови, приготовить набор для определения группы крови и резус-фактора. Необходимо наблюдать за общим состоянием больного, его сознанием, цветом кожных покровов, контролировать пульс и АД каждые 30 мин. При появлении рвоты медсестра должна предотвратить аспирацию (см. выше раздел «Уход за больным при рвоте»), контролировать объём кровопотери. По назначению врача парентерально вводят кровоостанавливающие средства.
Не менее важен уход за больным в последующие после кровотечения дни. Больной должен соблюдать строгий постельный режим в течение 3-5 сут. На 24-48 ч ему назначают голод - запрещают приём пищи, а также жидкости. Затем дают жидкую, слегка подогретую или холодную пищу - молоко, желе, яичный белок и др. (механически и химически щадящая диета № 1а). Медсестра должна сама поить и кормить больного, следить за выполнением им всех назначений врача. При геморроидальном кровотечении необходимо бороться с запором.