Лекция № 7.
Тема: Травмы груди.
План:
1. Понятие» травма груди». Классификация.
2. Переломы ребер и грудины.
3. Синдром травматической асфиксии.
4. Пневмоторакс. Виды пневмотораксов.
5. Гемоторакс.
6. Неотложная помощь и лечение травм груди.
7. Ранения сердца и перикарда.
1. Понятие» травма груди». Классификация.
Понятие «травма груди» охватывает открытые и закрытые повреждения грудной клетки, переломы ребер, грудины, травмы мягких тканей грудной стенки, легких, крупных сосудов и органов средостения. Травма груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей и плевропульмональным шоком. Среди погибших от травм повреждения груди выявлены у 50%, у 25% они явились основной причиной смерти.
Классификация:
1. По отношению к покровным тканям различают:
· Открытые
· Закрытые
2. В зависимости от проникновение в грудную полость открытые делятся:
· Непроникающие
· Проникающие
Как при открытых, так и при закрытых травмах груди могут быть переломы костей, повреждения легких и органов средостения, гемоторакс и пневмоторакс.
3.По степени тяжести повреждения груди делятся:
· легкая степень - нарушения дыхания и сердечной деятельности не выражены: частота дыхания не превышает 25 в минуту, тахикардии нет
· средняя степень - имеются функциональные нарушения дыхания и кровообращения: учащение дыхания до 25—30 в минуту и тахикардия
· тяжелая степень - сопровождаются глубокими расстройствами дыхания и кровообращения: частота дыхания более 35 в минуту, резкая тахикардия
Наименее тяжелыми являются ушибы мягких тканей грудной стенки. Обычно ушиб мягких тканей груди не отражается на общем состоянии пострадавшего. В области ушиба имеется припухлость. Боль в месте травмы постоянная как при дыхательных движениях, так и при задержке дыхания. Встречная нагрузка на неповрежденные отделы грудной клетки безболезненна.
|
Следует, однако, помнить, что при обширных ушибах грудной стенки возможны значительные кровоизлияния в мягкие ткани, резкий болевой синдром и расстройство дыхания. Такие повреждения относятся к травмам средней тяжести.
Необходимо помнить, что диагноз ушиба мягких тканей груди может быть поставлен только после исключения повреждения костей и органов грудной клетки.
2. Переломы ребер и грудины.
ПЕРЕЛОМЫРЕБЕР
Переломы ребер - самый частый вид повреждения грудной клетки. Возникают они как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Непрямой механизм травмы обычно приводит к более тяжелым множественным переломам ребер. Чаще повреждаются ребра в среднегрудном отделе (с IV по VII). Реже всего встречаются изолированные переломы 1—II ребра. При изолированных переломах каркасность грудной клетки практически не меняется, и нарушение дыхания обусловлено только болевым синдромом.
Клинические признаки: наиболее постоянными и достоверными симптомами перелома ребер являются:
· локальная боль, усиливающаяся при дыхании и форсированном движении грудной клетки (кашель и т. д.)
· локальная болезненность при пальпации
· усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеролатеральное сдавление)
· костная крепитация, определяемая при аускультации над местом перелома во время дыхания
|
· Отрицательные рентгенологические данные не исключают перелома ребер
При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки. Существует прямая корреляция между количеством сломанных ребер и степенью нарушения каркасности грудной клетки. При этом особое место занимают так называемые двойные, окончатые, флотирующие или створчатые переломы ребер.
К группе флотирующих переломов относятся повреждения, при которых образуется фрагмент ребер, костно не связанный с позвоночником. Принципиальным отличием двойных окончатых переломов является то, что из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент, не участвующий в ее движении. Этот фрагмент перемещается в зависимости от изменяющегося давления грудной полости. При вдохе, когда внутригрудное давление снижается, реберное «окно» западает, а при повышении внутригрудного давления во время выдоха, наоборот, выбухает. Таким образом, реберное «окно» флотирует, совершая парадоксальные движения, противоположные движению грудной клетки, что легко выявляется при осмотре. Из-за нарушения каркасности грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полностью. Более того, при парадоксальном смещении реберного «окна» давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха — ниже, чем на «здоровой» стороне. Это приводит к увеличению «мертвого» пространства при дыхании за счет частичного перекачивания воздуха из «пораженного» легкого в «здоровое» во время вдоха и наоборот - во время выдоха. Другими словами, развитию гипоксии способствует и маятникообразное движение воздуха в легких. Этот эффект некоторые авторыназывают парадоксальным дыханием.
|
Неодинаковое давление в левой и правой половине грудной клетки, меняющееся во время дыхания, приводит к маятникообразному смещению органов средостения и в первую очередь сердца. К нарушениям функции дыхания присоединяется расстройство сердечно-сосудистой системы. Часто развивается синдром шокового легкого.
Флотирующие переломы ребер — одно из самых тяжелых повреждений груди. При некоторых из них летальность превышает 60%. Тяжесть состояния определяется размерами и локализацией окончатого перелома, а также сопутствующими повреждениями органов грудной полости.
Рис. 111. Смещение средостения и реберного окна при окончатом переломе
ребер.
а — при вдохе; б — при выдохе.
ПЕРЕЛОМЫГРУДИНЫ
Переломы грудины, как правило, происходят в результате прямого механизма травмы. Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер. Переломы грудины могут быть без смещения или с переднезадним смещением фрагментов по ширине и захождением по длине. Повреждение может сопровождаться кровоизлиянием в переднее средостение и травмой сердца.
Клинические признаки: Больные жалуются на боль в месте перелома, усиливающуюся при форсированных движениях грудной клетки, иногда на чувство удушья и загрудинные боли. При осмотре могут выявляться ссадины, кровоподтек в зоне повреждения и изолированный — над яремной вырезкой. Последний свидетельствует о ретростернальной гематоме. Пальпаторно определяется локальная болезненность в месте перелома, а при смещении отломков — ступенеобразная деформация. Для исключения травмы сердца необходимо ЭКГ-исследование.
3.Синдром травматической асфиксии.
СОТРЯСЕНИЕ, СДАВЛЕНИЕ ГРУДИ, СИНДРОМ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ
Этот вид повреждений очень часто встречается при катастрофах, приводящих к сдавлению грудной клетки, ударе взрывной волной или мощной струей воды, падении с высоты и т. д.
Сдавление груди приводит к нарастающей асфиксии, повышению внутригрудного давления, повреждению ткани легкого. Непосредственно после травмы может наступать расстройство дыхания и обусловленное гипоксией нарушение сознания. Вызванное гиперкапнией повышение артериального давления сменяется гипотонией. Кровохарканье свидетельствует о повреждении легкого. Дополнительные повреждения ребер, органов средостения, пневмо- и гемоторакс обусловливают особенности клинических проявлений травмы груди и тяжесть состояния пострадавшего.
Своеобразна клиническая картина при одном из вариантов сдавления груди - так называемой травматической асфиксии.
Синдром травматической асфиксии обусловлен резким повышением давления в верхней полой вене и затруднением поступления крови в правое предсердие и оттока венозной крови из головы, шеи, надплечий. Такая ситуация возникает при повышении внутригрудного давления из-за внезапного сдавления грудной клетки.
Внешний вид пострадавшего весьма характерен: кожа головы, шеи, верхней части туловища имеет резко синюшную и ярко-красную окраску. На слизистых оболочках конъюнктивы, полости рта видны ярко-красные мелкоточечные или сливающиеся кровоизлияния. В местах прилегания плотных участков одежды кровоизлияния отсутствуют. Пострадавшие жалуются на боль в груди, нехватку воздуха, шум в ушах, осиплость голоса. Боль в груди усиливается при кашле.
При бессознательном состоянии пострадавших следует обращать внимание на степень дыхательных расстройств и сердечной деятельности. Характерна инспираторная одышка, часто отмечается кровохарканье. Пульс частый, слабого наполнения, могут быть экстрасистолии. Отмечается снижение артериального давления. При аускультации определяется большое количество влажных хрипов.
Несмотря на множественные кровоизлияния на коже, в конъюнктивальные оболочки и склеры глаз, кровоизлияния в вещество мозга отсутствуют. Тяжесть состояния определяется сердечно-легочной недостаточностью. В большинстве случаев консервативная терапия дает положительный эффект
4. Пневмоторакс. Виды пневмотораксов.
Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого. Иными словами, воздух в плевральную полость может попасть только через поврежденную висцеральную или париетальную плевру.
Классификация:
1. В зависимости от объема воздуха в плевральной полостивыделяют (оценивают степень спадения легкого):
· Ограниченный - спадение легкого менее чем на 1/3
· Средний – от 1/3 до ½ объема
· Тотальный - легкое занимает менее половины нормального объема или вообще коллабировано
2.По характеру сообщения с внешней средой:
· Закрытый
· Открытый
· Клапанный и напряженный
Закрытым называют пневмоторакс, при котором плевральная полость не сообщается с внешней средой, и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки. Тяжесть состояния определяется степенью пневмоторакса. Клинические признаки: Одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии и ослабление или отсутствие дыхания при аускультации — наиболее постоянные симптомы пневмоторакса. При рентгенологическом исследовании отмечается повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка на периферии пораженной стороны грудной клетки, разная выраженность коллабирования легкого.
При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве. Иными словами, при открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости.
Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т. е. возникает эффект парадоксального дыхания. При этом во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в «здоровое» легкое, а во время выдоха, наоборот, из «здорового» в «поврежденное» — маятникообразное движение воздуха.
Маятникообразное движение воздуха может сопровождаться забрасыванием раневого детрита, кровяных сгустков из «поврежденного» легкого в «здоровое». Этим объясняются легочные осложнения на стороне, противоположной повреждению.
Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения — флотированию средостения.
Клинические признаки: Комплекс описанных изменений приводит к развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердечно-легочной недостаточности, гипоксии и гиперкапнии, повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правого сердца.
Разорвать порочный круг может только окклюзия дефекта грудной стенки, т. е. перевод открытого пневмоторакса в закрытый.
Отличительной особенностью клинического проявления открытого пневмоторакса является свистящая и плюющая рана грудной стенки. Суть этого симптома состоит в следующем. Во время вдоха воздух со свистом втягивается в плевральную полость, а при выдохе с шумом выходит из нее, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое
Клапанный пневмоторакс от открытого отличается тем, что во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за смещения тканей («прикрывание клапана»).
Благодаря этому во время вдоха в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходит во время выдоха. Таким образом, во время дыхания происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости. При неполном прикрывании клапана на выдохе флотация средостения и парадоксальное дыхание могут сохраняться, как и при открытом пневмотораксе. Наряду с этим с каждым вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это смещение достигает такой величины, что поджимается сдавленное легкое «здоровой» стороны.
Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы грудной клетки. Эмфизема распространяется вниз и вверх на шею, лицо, в средостение. Появляется осиплость голоса. Состояние больных прогрессивно ухудшается.
В зависимости от локализации воздушного клапана различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Если плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево, т. е. клапан расположен в легком, то такой пневмоторакс называется внутренним. Лечение такого пневмоторакса представляет большие трудности. Если же клапан расположен в ране грудной стенки, то такой клапанный пневмоторакс считают наружным. Для ликвидации такого пневмоторакса достаточно герметично прикрыть рану грудной стенки.
Самостоятельно внутренний и наружный клапаны перестают функционировать, когда во время максимального вдоха давление в плевральной полости становится равным давлению внешней среды. При этом давление в плевральной полости во время выдоха намного превышает атмосферное. Такой пневмоторакс называется напряженным.
Напряженный пневмоторакс является исходом клапанного и по сути своей закрытый. От закрытого пневмоторакса он отличается значительно большим давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением средостения, коллабированием легких (полным на пораженной и частичным — на «здоровой» стороне), выраженной подкожной эмфиземой и крайне тяжелым состоянием пострадавшего: нарастают расстройства дыхания и сердечной деятельности – цианоз, одышка, нитевидный пульс, падение АД, при перкуссии на стороне пневмоторакса определяют высокий тимпанический звук.
5.Гемоторакс
Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости — является следствием кровотечения из сосудов легких, грудной стенки средостения или сердца.
Гемоторакс встречается в 60% случаев проникающих и в 8% случаев непроникающих повреждений груди.
Клинические признаки: В зависимости от объема, скопившейся в плевральной полости крови выделяют:
· Малый гемоторакс - количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние таких пострадавших может быть относительно удовлетворительным или даже удовлетворительным. Больные могут быть бледны, жаловаться на небольшую одышку, боль в грудной клетке и небольшой кашель. Рентгенологически небольшое количество крови в плевральной полости легче выявить при рентгенографии в положении лежа. При этом отмечается снижение прозрачности половины грудной клетки на стороне гемоторакса.
· Средний гемоторакс - при скоплении в плевральной полости от 500 до 1000 мл крови. Состояние больного средней тяжести. Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Дамуазо (при гемопневмотораксе — горизонтальный уровень), доходящее до угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая нагрузка усугубляет нарушение дыхания. Рентгенологически выявляется уровень жидкости, который может достигать нижнего угла лопатки
· Большой, или тотальный, пневмоторакс характеризуется истечением более 1 л крови в плевральную полость. Состояние пострадавшего тяжелое или крайне тяжелое. Обращают внимание бледность, цианоз кожных покровов, одышка. Больные принимают полусидячее положение. Жалуются на нехватку воздуха, боль в груди, кашель. Пульс учащен, артериальное давление снижено. Перкуторно и аускультативно определяется скопление жидкости выше нижнего угла лопатки. Рентгенологически выявляется затемнение выше нижнего угла лопатки, которое иногда распространяется до верхушки легкого; средостение смещено в «здоровую» сторону.
Для определения лечебной тактики важно выяснить продолжается кровотечение или нет, есть ли нагноение в плевральной полости, каков истинный объем кровопотери. Для решения этих вопросов, помимо оценки состояния пострадавшего, проводится ряд исследований пунктата плевральной полости:
· Для решения вопроса о продолжающемся кровотечении часть крови, аспирированной из плевральной полости, наливают в пробирку. Если кровь в пробирке свертывается, то кровотечение продолжается. Если же свертывания не наступает, то кровотечение прекратилось (проба Рувилуа — Грегуара)
· Для определения нагноения в плевральной полости самой простой является проба Н. П. Петрова. В пробирку наливают пунктат, разводят его в 4 —5 раз дистиллированной водой. Прозрачная гемолизированная жидкость свидетельствует об отсутствии инфицирования, помутнение ее указывает на нагноение.
6.Неотложная помощь и лечение травм груди.
Неотложная помощь:
· Высвобождении пострадавших
· Предупреждении асфиксии путем очистки полости рта, носа от сгустков крови, инородных частиц. По показаниям проводят искусственное дыхание, ингаляцию кислорода, в некоторых случаях асфиксия устраняется путем коникотомии или трахеостомии
· Пострадавшим придают полусидячее положение
· В случаях ранения мягких тканей груди накладывают асептическую повязку
· При подозрении на наличие открытого или клапанного пневмоторакса применяют герметизирующую окклюзионную повязку:
- с использованием ИПП: на рану накладывают стерильный материал, на него прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета, поверх которой накладывают циркулярную повязку, используя подушечки и бинт индивидуального перевязочного пакета
- с использованием лейкопластыря: поверх стерильного перевязочного материала накладывают широкие полосы лейкопластыря по типу черепицы, на них ватно-марлевые салфетки и циркулярную повязку
· Обезболивание достигается подкожным введением ненаркотических и наркотических анальгетиков
· При напряженном пневмотораксе - по жизненным показаниям для удаления воздуха из плевральной полости производят пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии. Допускается оставление иглы Дюфо на период транспортировки
· Противошоковая инфузионная терапия - переливание кровезаменителей при значительной кровопотере
· Введение сердечно-сосудистых препаратов и дыхательных аналептиков по показаниям
Эвакуации в первую очередь подлежат пострадавшие с выраженными нарушениями дыхания, с продолжающимся наружным кровотечением. Их транспортируют на носилках с приподнятым положением груди. По возможности проводят ингаляцию кислородом и аутоанальгезию
Лечение переломов ребер.
При изолированных переломах ребер каркасность грудной клетки сохранена. Поэтому основным являются адекватное обезболивание и дыхательная гимнастика с целью профилактики легочных осложнений. Производят обезболивание места перелома или проводниковую новокаиновую блокады. Рекомендуется постельный режим в течение 4 —5 дней. Назначают анальгетики, бронхолитики, отхаркивающие и дыхательную гимнастику. Перелом срастается через 3—4 нед.
Лечение флотирующих переломов ребер в первую очередь направлено на восстановление каркасности грудной клетки путем фиксации реберного клапана:
· Остеосинтез ребер – металлическими спицами или скобками
· При переломах ребер в их хрящевой части можно соединять отломки с помощью лавсановой нити
Лечение переломов грудины, как правило, консервативное:
· При переломах без смещения отломков больного укладывают на кровать со щитом в положении на спине, назначают анальгетики
· При переломах со смещением отломков производят репозицию путем переразгибания позвоночника. Для этого между лопатками больного помещают реклинирующий валик. В тех случаях, когда репозиция не удается, показано открытое вправление отломков и остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами Киршнера.
· При клинической картине ушиба органов переднего средостения, ушиба сердца назначают ингаляцию кислорода, кардиотропные препараты, переливание высокомолекулярных декстранов.
Об эффективности лечения в таких случаях судят по динамике ЭКГ, общему состоянию больного.
Лечение сотрясения, сдавления груди и синдрома травматической асфиксии. Лечение данного контингентапострадавших должно быть направлено на купирование болевого синдрома и сердечно-легочной недостаточности:
· Обезболивание— вагосимпатическая блокада, при переломах ребер — проводниковая новокаиновая
· Назначают ингаляцию кислорода, дыхательные аналептики, сердечно-сосудистые средства, антибиотики
· Большое значение придают санации трахеобронхиального дерева, для чего отсасывают слизь и мокроту, искусственно вызывают кашель. В тяжелых случаях проводят бронхоскопию с аспирацией мокроты
· Наиболее частым осложнением является пневмония, поэтому проводят терапию с целью профилактики данного осложнения
Лечение пневмоторакса.
В лечении закрытого пневмоторакса:
· Основным является ранняя и полная аспирация воздуха из плевральной полости. Производят пункцию плевральной полости в типичных точках. Критерием адекватности пункционного лечения является расправление легкого
· При отсутствии эффекта от пункция проводится дренирование с активной аспирацией или аспирацией по Бюлау
· Проводится интенсивная антибиотикотерапия
· Назначают спазмолитики, бронхолитики, отхаркивающие, проводят дыхательную гимнастику
· Как правило, с 5—7-го дня состояние больных с закрытым пневмотораксом прогрессивно улучшается. Уменьшаются и исчезают признаки легочно-сердечной недостаточности.
При открытом пневмотораксе:
· Основным в лечении является операция герметизации плевральной полости
· Очень важным лечебным мероприятием в лечении открытого пневмоторакса является дренирование плевральной полости с активной аспирацией содержимого
· При невозможности проведения активного дренирования плевральной полости применяют постоянный дренаж по Бюлау
· Обязательным является применение антибиотиков как внутриплеврально, так и внутримышечно или внутривенно
· Большое значение придают дыхательной гимнастике, направленной на расправление легкого.
При наружном клапанном пневмотораксе, который встречается значительно реже внутреннего, показано оперативное лечение — первичная хирургическая обработка раны с герметизацией плевральной полости.
При внутреннем клапанном пневмотораксе проводят консервативное лечение — торакоцентез с постоянным дренажем плевральной полости
· После полного расправления легкого и при отсутствии поступления воздуха по дренажу и, следовательно, в плевральную полость, что свидетельствует о «слипании» краев раны легкого, дренаж удаляют
· Торакотомия показана при безуспешности консервативного лечения в течение 3—5 дней. В тех случаях, когда имеются обширные повреждения легкого и активный дренаж неэффективен (не удается вообще расправить легкое), торакотомия показана уже в первые часы.
Лечение гемоторакса. При лечении гемоторакса большое значение придают ранней и полной аспирации крови из плевральной полости. Основным методом лечения гемоторакса является дренирование плевральной полости с полной аспирацией содержимого. Показанием к оперативному лечению — торакотомии является выделение более 500 мл свежей крови за 2 ч наблюдения и так называемый свернувшийся пневмоторакс.
Во всех остальных случаях продолжают консервативное лечение. Раннее расправление легкого позволяет предотвратить развитие пневмонии. Эндоплевральное введение антибиотиков широкого спектра действия снижает степень риска инфекционных осложнений.
7.Ранения сердца и перикарда.
Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-резаными и огнестрельными.
При ранениях сердца наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку. Однако в 15—17% случаев она расположена на грудной или брюшной стенке вне проекции сердца. Ранения сердца и перикарда нередко комбинируются с повреждением других органов. Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого.
Клиника и диагностика: ранения сердца и перикарда характеризуются следующими признаками: кровотечением, шоком, симптомами тампонады сердца. Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца — сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно наличия 200—300 мл крови, излившейся в полость перикарда. Если количество крови достигает 500 мл, то возникает угроза остановки сердца. В результате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполнение сердца и наступает резкое уменьшение ударного и минутного объема правого и левого желудочков. При этом центральное венозное давление резко повышается, а системное артериальное давление резко снижается.
Основные симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение.
При объективном исследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.
Если одновременно ранено легкое, появляется гемопневмоторакс, на что указывает наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаровидную форму, резкое ослабление пульсации сердца. Последняя в ряде случаев едва заметна. На электрокардиограмме регистрируют снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда.
Лечение: при ранениях сердца необходима немедленная операция, которую выполняют под наркозом. Выбор доступа зависит от локализации наружной раны.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКОГО
Повреждения легкого возможны как при открытых ранениях, так и при закрытой, тупой травме груди. Тяжесть повреждения определяется зоной и обширностью разрушения легкого.
Выделяют три зоны повреждения легкого: безопасную, угрожающую и опасную.
Безопасная зона — подплевральная часть легкого, т. е. периферическая его часть, включающая альвеолы, бронхиолы и мелкие сосуды. Повреждения этой зоны обычно не представляют непосредственной угрозы для жизни больного. Они не сопровождаются массивным интенсивным кровотечением. При спадении легкого рана его легко прикрывается.
Угрожающая зона расположена проксималь-нее безопасной и занимает центральную часть легкого, где расположены сегментарные бронхи и сосуды. Повреждения этой зоны приводят к интенсивному кровотечению и скоплению воздуха в плевральной полости. Нарастающий гемопневмоторакс может стать причиной гибели пострадавшего.
Опасная зона — корень легкого и его прикорневая часть, где расположены крупные сосуды и бронхи. Повреждения этой зоны обычно сопровождаются профуз-ным кровотечением, напряженным пневмотораксом и могут стать причиной смерти в ближайшее время после травмы.
Клиническая картина определяется гемопневмоторак-сом. О повреждении легкого свидетельствует кровохарканье, легочное кровотечение. Рентгенологически внутри-легочная гематома определяется очаговым затемнением