Неотложные состояния
Задачи ГИА.
Сестринский уход в терапии. Неотложные состояния.
Задача № 1
Медсестру ночью вызвали в палату к больному, у которого при каждом кашлевом толчке выделялась алая пенистая кровь.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталоны ответов
1. У пациента возникло легочное кровотечение, о чём свидетельствует выделение алой пенистой крови при кашле.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а). вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б). придать больному полусидячее положение с целью профилактики аспирации кровью и мокротой;
в). обеспечить физический и психический покой для создания эмоционального комфорта;
г). положить на грудь пузырь со льдом с целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения;
д). давать больному глотать кусочки льда;
е). наложить жгуты на конечности - создание депо венозной крови;
ж). приготовить к приходу врача кровоостанавливающие препараты:
- 10% р-р кальция хлорида;
- 10% р-р глюконата кальция;
- 1% р-р викасола;
- 5% р-р аминокапроновой кислоты;
- 10% р-р желатиноля;
з). приготовить все необходимое для определения группы крови;
и). выполнить назначения врача.
Задача № 2
В терапевтическом отделении больной, 42 лет, предъявляет жалобы на внезапно развившийся приступ удушья. Больной сидит, опираясь руками о края кровати, грудная клетка в состоянии максимального вдоха, лицо цианотичное, выражает испуг, ЧДД 38 в мин. Одышка экспираторного характера, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы.
Задания
1. Определите и обоснуйте неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталоны ответов
1. У пациента приступ бронхиальной астмы на основании удушья, характерного вынужденного положения, экспираторной одышки, ЧДД 38 в мин, сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а). вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б). расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;
в). провести ингаляцию кислорода для улучшения оксигенации;
г). при наличии у пациента карманного дозированного ингалятора организовать прием препарата (1-2 вдоха) сальбутамола, беротека и др. для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов;
д). приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи:
- бронходилататоры: 2,4% р-р эуфиллина;
- антигистаминные препараты: 1% р-р тавегила , 2% р-р супрастина, 2,5% р-р пипольфена;
- гормональные препараты: преднизолон, гидрокортизон;
е) выполнить назначения врача.
Задача № 3
У пациента, находящегося на стационарном лечении с диагнозом бронхоэктатическая болезнь, внезапно при кашле появилась алая кровь с примесью пузырьков воздуха.
Объективно: больной бледен, пульс частый, слабого наполнения, 110 уд/мин, АД 90/70 мм рт. ст., он беспокоен, выражает чувство страха смерти.
Задания
1. Определите и обоснуйте неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
Эталоны ответов
1. У пациента развилось легочное кровотечение на фоне бронхоэктатической болезни. При кашле появилась алая кровь с пузырьками воздуха.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а). вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б). придать больному возвышенное положение с целью профилактики аспирации крови в дыхательные пути,
в). обеспечить полный физический покой, снять волнение и психическое напряжение с целью создания эмоционального комфорта;
г). положить пузырь со льдом на грудную клетку, давать глотать кусочки льда с целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения;
д). обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс);
е). приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи:
ж). кровоостанавливающие препараты (10% р-р хлорида кальция, 10% р-р желатиноля, 5% р-р аминокапроновой кислоты, 1% р-р викасола);
з). выполнить назначения врача.
.
Задача № 4
К пациенту, находящемуся на стационарном лечении по поводу ИБС, ночью была вызвана медсестра. Пациента в течении 5 минут беспокоят боли за грудиной сжимающего характера, отдающие в левую руку, чувство стеснения в груди.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталоны ответов
1. У пациента, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии, о чем свидетельствует загрудинная боль сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, чувство стеснения в груди.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а). вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б). успокоить пациента, с целью снятия нервного напряжения для создания комфорта;
в). придать пациенту удобное положение сидя в постели;
г). расстегнуть стесняющую одежду;
д). обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации;
е). поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью;
ж). обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);
з). дать таблетку нитроглицерина или 1 дозу спрея Нитроминт (при АД не ниже 90\60 мм рт.ст. и отсутствии аллергии) под язык с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде за счет периферической вазодилатации;
и). выполнить назначения врача.
Задача № 5
В терапевтическом отделении пациент, страдающий гипертонической болезнью, пожаловался медсестре на то, что у него появилась одышка, чувство “нехватки воздуха”, кашель с выделением розовой пенистой мокроты.
При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин, АД 210/110 мм рт. ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталоны ответов
1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а). вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б). создать полусидячее положение с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, обеспечить абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;
в). очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;
г). обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода с пеногасителем с целью улучшения условий оксигенации;
д). наложить венозные жгуты на конечности с целью уменьшения объема циркулирующей крови;
е). поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью;
ж). обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);
з). приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, наркотические анальгетики, нитраты.
и). выполнить назначения врача.
Задача № 6
Постовую медсестру вызвали в палату. Со слов окружающих больной резко встал, почувствовал слабость, головокружение, потемнение в глазах. 5 дней назад был прооперирован по поводу язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением.
Объективно: сознание сохранено, кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс 96 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/40 мм рт. ст., дыхание не затруднено, ЧДД 24 в минуту.
Задания
1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи с аргументацией каждого этапа.
Эталоны ответов
1. В результате быстрого перехода из горизонтального положения в вертикальное у больного развился ортостатический коллапс.
Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:
бледность кожных покровов, холодный пот;
частый пульс (96 уд/мин), слабого наполнения, низкое АД (80/40 мм рт. ст.);
учащенное, не затрудненное дыхание (24 уд/мин).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а). вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской неотложной помощи;
б). обеспечить полный покой, придать горизонтальное положение больному в постели без подголовника с несколько приподнятым ножным концом, с целью улучшения притока крови к головному мозгу;
в). для купирования гипоксии обеспечить доступ свежего воздуха или ингаляцию кислорода;
г). для согревания больного укрыть одеялом, приложить грелки к конечностям;
д). до прихода врача следить за состоянием больного, измеряя АД, ЧДД, пульс;
е). к приходу врача приготовить препараты:
- 10% р-р кофеина;
- 10% р-р кордиамина
ж). выполнить назначения врача.
Задача № 7
После сдачи экзамена студенты ехали стоя в переполненном автобусе. Вдруг одному из них стало плохо. Он побледнел и упал.
Объективно: сознание отсутствует, кожные покровы бледные, конечности холодные, зрачки узкие на свет не реагируют, пульс нитевидный.
Задания
1. Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталоны ответов
1. В результате психоэмоционального перенапряжения, пребывания в душном автобусе у молодого человека возник обморок.
Информация, позволяющая заподозрить медсестре неотложное состояние:
- отсутствие сознания;
- отсутствие реакции зрачков на свет;
- бледность кожные покровов, холодные конечности;
- тахикардия.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а). вынести пациента из автобуса и уложить с несколько приподнятыми ногами для улучшения мозгового кровообращения;
б). вызвать скорую помощь;
в). расстегнуть воротник, расслабить пояс для улучшения дыхания;
г). поднести тампон, смоченный раствором нашатырного спирта к носу, с целью рефлекторного воздействия на ЦНС (при наличии аптечки у водителя);
д). обрызгать холодной водой лицо, похлопать по лицу ладонями, растереть виски, грудь с целью рефлекторного изменения тонуса сосудов;
е). периодически контролировать пульс и наблюдать за пациентом до прибытия скорой помощи;
ж). выполнить назначения врача.
Задача № 8
В медпункт обратился мужчина, 62 лет, у которого во время нервного перенапряжения час назад возник приступ жгучей боли за грудиной, которая не купируется нитроглицерином.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, тоны сердца приглушены, пульс 60 уд/мин, АД 160/100 мм рт. ст., ЧДД 22 в мин.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталоны ответов
1. У пациента в течение часа держится жгучая боль за грудиной, возникшая во время нервного перенапряжения и не снимающаяся нитроглицерином. Данное состояние можно объяснить развившимся инфарктом миокарда.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а). вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б). создать психический и физический покой для обеспечения эмоционального комфорта и снятия стресса;
в). уложить больного на спину с приподнятым головным концом;
г). поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь на область сердца с целью уменьшения гипоксии миокарда;
д). осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД) до приезда скорой помощи;
е). приготовить препараты:
- р-р промедола;
- р-р морфина;
- р-р промедола;
- р-р фентанила;
- р-р гепарина
ж) выполнить все назначения врача.
Задача № 9
В гастроэнтерологическом отделении у больного с язвенной болезнью желудка внезапно возникли резкая слабость, головокружение, рвота “кофейной гущей”.
Объективно: Кожные покровы бледные, влажные, пульс 120уд/мин малого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст., живот при пальпации мягкий, болезненный.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталоны ответов
1. У больного с язвенной болезнью желудка развилось желудочное кровотечение, которое можно предположить на основании субъективных данных: слабости, головокружения и объективных данных: бледности и влажности кожных покровов, снижение АД (90/60), рвоты цвета “кофейной гущи”.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а). вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б). пациента уложить: на бок или на спину, повернуть голову на бок (для предупреждения возможной аспирации рвотными массами) и поставить рядом лоток для рвотных масс;
в). запретить прием пищи, воды, лечебных препаратов;
г). положить пузырь со льдом на эпигастральную область с целью уменьшения кровенаполнения сосудов;
д). следить за состоянием пациента, контролируя АД, пульс, ЧДД;
е). к приходу врача приготовить: шприцы, кровоостанавливающие препараты (5% р-р аминокапроновой кислоты, 1% р-р викасола, 10% р-р хлорида или глюконата кальция);
ж). приготовить необходимое оснащение для определения группы крови;
з). выполнить назначения врача.
Задача № 10
В здравпункт завода обратилась женщина, 50 лет, с жалобами на возникшие резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и ключицу. Накануне пациентка употребляла жирную пищу. В анамнезе желчнокаменная болезнь.
Задания
1. Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталоны ответов
1. В результате нарушения диеты у больной с желчнокаменной болезнью развился приступ печеночной колики, о чём свидетельствует боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую ключицу и лопатку.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а). вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б). обеспечить психический и физический покой с целью создания эмоционального комфорта;
в). обеспечить наблюдение за больной, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой до прибытия врача;
г). приготовить к приходу врача препараты для оказания неотложной помощи:
- 2% р-р но-шпы;
- 2% р-р папаверина;
- 0,2% р-р платифиллина;
- 0,1% р-р атропина;
- р-р баралгина;
д) выполнить назначения врача.
Задача № 11
К медсестре здравпункта завода обратился мужчина. У него внезапно после физической нагрузки появились резкие боли в поясничной области справа с иррадиацией в паховую область, половые органы, мочеиспускание участилось, стало болезненным, малыми порциями. В анамнезе мочекаменная болезнь.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, положительный симптом поколачивания справа, температура 36,30С, пульс 100 уд/мин, ритмичный, АД 130/85 мм рт. ст.
Задания
1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
Эталоны ответов
1. У пациента, вследствие физической нагрузки развился приступ почечной колики из-за спазма гладкой мускулатуры мочевых путей и движения камня.
Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:
мочекаменная болезнь в анамнезе;
боль в поясничной области с характерной иррадиацией;
положительный симптом поколачивания;
учащенное и болезненное мочеиспускание.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а). вызвать скорую помощь;
б). обеспечить пациенту психический и физический покой с целью создания эмоционального комфорта;
в). положить грелку на поясничную область с целью снятия спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей;
г). обеспечить наблюдение за пациентом до прибытия врача, периодически измерять АД, пульс, ЧДД;
д). приготовить к приходу врача для неотложной помощи препараты: 2% р-р но-шпы, 0,2% р-р платифиллина, 2% р-р папаверина гидрохлорида, баралгин (с целью обезболивания);
е). выполнить назначения врача.
Задача № 12
После инъекции инсулина пациент сахарным диабетом пожаловался на резкую слабость, чувство голода, потливость, дрожь.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталоны ответов
1. У пациента развилось гипогликемическое состояние после введения инсулина, возможно в результате передозировки инсулина или несвоевременного приема пищи после инъекции.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а). вызвать врача, так как состояние больного при гипогликемии может быстро и резко ухудшиться;
б). срочно дать больному 2-3 кусочка сахара или сладкий чай, конфету для повышения уровня глюкозы в крови;
в). при потере сознания срочно струйно ввести по назначению врача 40-80 мл 40% р-ра глюкозы в/в;
г). осуществлять контроль за состоянием пациента: пульс, АД, ЧДД;
д). обеспечить контроль уровня глюкозы в крови и моче;
е). выполнить назначения врача.
Задача № 13
В приемное отделение доставлена пациентка, 32 лет, в бессознательном состоянии.
При объективном обследовании: состояние тяжелое, сознание отсутствует, дыхание шумное, редкое, глубокое. Мышечный тонус и тонус глазных яблок снижен, сухость кожных покровов, слизистых оболочек и языка. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пульс 90 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. У пациента обнаружена карточка больного сахарным диабетом.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталоны ответов
1. У пациентки, страдающей сахарным диабетом развилась диабетическая ( кетоацидотическая) кома, о чем свидетельствуют объективные данные: отсутствие сознания, дыхание по типу Куссмауля, явления дегидратации (снижение мышечного тонуса и тонуса глазных яблок), характерный запах ацетона в выдыхаемом воздухе, снижение АД.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а). срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б). обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);
в). взять у пациента кровь и мочу на исследования;
г). приготовить к приходу врача препараты для оказания неотложной помощи:
- для внутривенного капельного введения - р-р Рингера, 4% р-р бикарбоната натрия, 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р хлорида натрия;
- препараты инсулина короткого действия (хоморап, илетин обычный, актрапид, инсулрап);
- 10% р-р кофеина, 1% р-р мезатона;
- кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту;
д) обеспечить введение лекарственных препаратов по назначению врача.
Задача № 14
Медсестру вызвали к соседу, которого ужалили пчёлы. Пострадавший отмечает боль, жжение в местах укусов, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, отечность лица, повышение температуры.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Лицо лунообразное за счет нарастающих плотных, белых отеков. Глазные щели узкие. Температура 39ºС, пульс 96 уд/мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 22 в мин.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталоны ответов
1. У пациента в результате множественных укусов пчёл развилась аллергическая реакция отек Квинке.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
к). вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;
л). обнаружить жало и удалить его вместе с ядовитым мешочком с целью уменьшения распространения яда в тканях;
м). приложить холод на место укуса (мера, препятствующая распространению яда в ткани;
н). обильное питье с целью дезинтоксикации;
о). следить за состоянием пациента, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой, ЧДД, диурезом;
п). выполнить назначения врача.
Задача № 15
Вскоре, после внутримышечного введения пенициллина, больной пожаловался на беспокойство, чувство стеснения в груди, слабость, головокружение, тошноту. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталоны ответов
1. У пациента в ответ на введение пенициллина развился анафилактический шок, о чем свидетельствует появившееся беспокойство, чувство стеснения в груди, тошнота, снижение АД, тахикардия.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а). прекратить введение пенициллина;
б). срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
в). уложить пациента с приподнятым ножным концом с целью притока крови к головному мозгу;
г). расстегнуть стесняющую одежду и обеспечить доступ свежего воздуха;
д). осуществлять контроль за состояние пациента (АД, ЧДД, пульс);
е). положить на место инъекции пузырь со льдом и обколоть 0,1% р-ром адреналина с целью снижения скорости всасывания аллергена;
ж). приготовить потивошоковый набор;
з). выполнить назначения врача.
Ситуационные задачи
Задача № 1
В пульмонологическом отделении находится пациентка С., 35 лет, с диагнозом пневмония нижней доли правого легкого.
Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое, температура 39,50 С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление, при аускультации крепитация. Пульс 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм Т. Ст., тоны сердца приглушены.
Задания
1.Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
