Из анамнеза: считает себя больным в течение полугода, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась одышка. Последние два месяца - тяжесть в правом подреберье, в течение месяца отеки на ногах.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести. Акроцианоз. ЧДД 26 в мин. Пульс 96 уд. в мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 100/70 мм рт.ст. Над легкими в подлопаточных областях притупление перкуторного звука, там же дыхание ослаблено, незвучная крепитация. Печень выступает из-под правого края реберной дуги на 4 см, на ногах отеки.
Общий анализ крови: ЭР. - 5,0*10 12 /л, Нв - 120 г/л, Лейк. - 4,0*109 /л,
СОЭ - 6 мм/час, АЛТ - 0,43 ммоль/л,
АСТ - 0,45 ммоль/л, холестерин – 8,5 ммоль/л.
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
Синдром поражения миокарда:
А)синдром кардиомегалии:
Кластер симптомов гипертрофии и дилатации левого желудочка смещение верхушечного толчка влево (при гипертрофии) и вниз (при дилатации).
Кластер симптомов гипертрофии и дилатации правого желудочка:
ЭКГ-признаки: отрицательный зубец Т в 3 грудном, аВФ.
Б)Синдром тотальной сердечной недостаточности:
Кластер симптомов хронической недостаточности ПЖ: тяжесть в правом подреберье, одышка при незначительной физической нагрузке, отеки на ногах, акроцианоз, печень значительно увеличена.
Кластер симптомов хронической недостаточности ЛЖ: одышка при незначительной физической нагрузке, акроцианоз, АД 100/70, пульс 96 уд. в мин, слабого наполнения и напряжения. притупление перкуторного тона в подлопат областях, там же дыхание ослаблено, незвучная крепитация.
Клинико-анамнестический синдром: перенесенный ИМ
2. Оцените ЭКГ. См выше, также патол зубец Ку, снижение вольтажа зубцов
|
|
3. Предварительный диагноз. П/инф кардиосклероз (сд пораж миокарда, кл-анамн сд, ЭКГ-пр-ки - патол зубец КУ, снижение вольтажа зубцов). ХСН 3 стадии, 3 ФК
4. План обследования и ожидаемые результаты. 1. Клинический минимум.
2. Биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, мочевина крови, протромбиновый индекс.
3. Электрокардиография.
4. Эхокардиография.
5. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой).
6. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень).
5. Основные принципы лечения. Физич и психоэмоц покой, строгий постельный режим. Ограничение приема жидкости (до 500-600 мл/сут), приема соли до 1-2г. Лечение направлено на замедление развития атеросклероза; устранение недостаточности кровообращения: сердечные гликозиды – препараты наперстянки – дигоксин, целанид; строфантин и др; мочегонные ср – салуретики (фуросемид), блокаторы альдостерона (верошпирон). Кислородная терапия, уменьшающая гипоксию тканей.
14 14 14
Больная К., 32 лет. Жалобы на одышку при физической нагрузке, слабость, потливость. Субфебрильная температура (37,2-37,3). Сердцебиение, колющие боли в сердце. Летучие боли в крупных суставах.
Больной себя считает с 7-летнего возраста. Последнее ухудшение в течение недели после переохлаждения.
ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное. Умеренный цианоз губ. Гиперемия щек. Коленные суставы отечный, на ощупь горячие, движение в них ограничено. Пульс 92 уд. в мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Печень по правому краю реберной дуги. Отеков нет.
|
|
Общ.ан.крови: Эр. 3,9 х 1012/л, Нв 118 г/л, Лейк.- 9,2 х 109/л,
СОЭ - 36 мм/час, СРБ +++, фибриноген 6,8 г/л,
сиаловые кислоты 370 ед.,АСЛ-0-1:800 ед.
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поражения миокарда - ведущий;
3. Клинико-анамнестический позволяет выявить связь с инфекцией;
4. Интоксикационно-воспалительный, в пользу которого свидетельствуют клинические и лабораторные признаки острой фазы воспаления: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, СРБ, серомукоидов, фибриногена, сиаловых кислот, диспротеинемия с увеличением глобулинов.
2. Предварительный диагноз. Ревматический миокардит
3. Составьте план обследования, объясните ожидаемые результаты.
4. План лечения.
Заведующий кафедрой пропедевтики
15 15 15 15
Больной Л., 42 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, головокружение, пульсацию в голове, слабость.
Страдает ревматизмом в течение 20 лет. Ухудшение в течение 10 дней после перенесенной ангины.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести. Умеренная бледность кожных покровов. Положительный симптом Мюссе, "пляска каротид", пульс 84 в минуту, ритмичный. Приподнимающий куполообразный верхушечный толчок в шестом межреберье по передней подмышечной линии. Над легкими дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы. Печень - по краю реберной дуги.
Общий анализ крови: Эр. - 4,0*10 12 /л, Лейк. - 9,2*10 9 /л, Нв - 118 г/л,
СОЭ - 34 мм/час, фибриноген- 6,4 г/л, СРБ +++.
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
|
|
СД пораж эндокарда:
СД недостаточности аортального клапана: Аускультативные данные на аорте: мягкий убывающий диастолический шум, ослабление второго тона; покачивание головы (симптом Мюссе), "пляска каротид", пульсация в голове; одышка, головокружение, головные боли, Бледность кожных покровов. Приподнимающий куполообразный верхушечный толчок в шестом межреберье по передней подмышечной линии Увеличение границ относительной тупости сердца влево, (аортальная конфигурация сердца), Рентгеноскопия: расширение левого желудочка; аортальная конфигурация
Восп-интоксикационный СД: лейкоцитоз, повыш СОЭ, фибриногена, СРБ
Клин-анамнестич синдром: Страдает ревматизмом в течение 20 лет. Ухудшение в течение 10 дней после перенесенной ангины.
2. Объясните нарушение гемодинамики, укажите цифрой АД, какие данные можно обнаружить при аускультации сосудов. Нарушения гемодинамики сводится к следующему. Вследствие неполного смыкания створок аортального клапана в период диастолы часть крови, выброшенной в аорту, возвращается в левый желудочек. Это приводит к диастолическому переполнению левого желудочка, его гипертрофии, так как в период каждой систолы левый желудочек выбрасывает в аорту увеличенный объем крови. Длительное вермя сердце справляется с повышенной нагрузкой, так как вся тяжесть компенсации приходится на сильный в функциональном отношении левый желудочек. Однако рано или поздно наступают ослабление сократительной функции миокарда, миогенная дилатация и развивается декомпенсация, протекаюащя по левожелудочковому типу.
Систолическое давление умеренно повышено (140-10 мм рт ст), а диастолическое – резко снижено (30-10), а иногда и вовсе не определяется. Вследствие этого возрастает пульсовое давление.
При аускультации сосудов:
симптом Траубе – звучание сосудов: если приложить стетоскоп к плечевой артерии в области локтевого сгиба, то отчетливо слышен систолический тон, его можно прослушать и на лучевой артерии, а иногда и на ладони.
Двойной шум Дюрозье: При постепенном усиливающемся давлении стетоскопом на бедренную артерию слышится вначале один систолический шум, а затем появляется и короткий и более нежный шум в диастоле. Первый шум объясняется стремительным током крови по сдавливаемой артерии, а при большей степени сужения появляется второй шум, который объясняется по-разному: обратный ток крови в диастоле, отражение волны от полулунных клапанов аорты, вторичное ускорение кровотока вследствие дикротической волны 9более вероятно второе предположение).
3. Предварительный диагноз. Ревматический эндокардит,недост-сть аортального клапана
4. План обследования. Ожидаемые результаты.
Рентген: аортальная конфигурация – увеличение и удлинение левого желудочка, подчеркнутая «талия» сердца
ЭКГ: пр-ки гипертрофии левого желудочка
Фонокардиограмма: ослабление первого тона на верхушке сердца, диастолический шум на аорте и в 5-й точке.
Одномерная эхокардиография: диастолич дрожание передней митральной створки, повышенная амплитуда движений стенок левого желудочка и пульсация аорты.
Двухмерное ультразвуковое исследование: эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, форма которого приближается к шаровидной.
Допплерографический метод: регургитация крови из аорты в левый желудочек.
5. Основные принципы лечения. Лечение основного заб-ия – ревматизма.
16 16 16 16
Больной Н., 62 лет. Жалобы на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышку экспираторного характера в покое, боли в правом подреберье, отеки на ногах.
Из анамнеза: болен около 25 лет. Заболевание проявлялось в основном кашлем со слизисто-гнойной мокротой в периоды обострения. Последние два года отмечает одышку в покое, тяжесть в правом подреберье, периодически - отеки на ногах.
ОБЪЕКТИВНО: Cостояние средней тяжести. Диффузный цианоз, одутловатость лица, пульсация шейных вен, надключичные ямки сглажены, в акте дыхания активно участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. Межреберные промежутки расширены, передне-задний размер приближается к боковому. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Аускультативно по всем полям дыхание ослабленное везикулярное, рассеянные сухие хрипы. ЧД 26 в мин. При осмотре области сердца определяется сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 90 вмин, акцент второго тона над легочным стволом, ослабление первого тона и систолический шум у основания мечевидного отростка. Печень 15-12-10 см. Отеки стоп.
1. 1)Синдром бронхиальной обструкции (кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышку экспираторного характера в покое, рассеянные сухие хрипы)
2) Синдром обструктивной эмфиземы (надключичные ямки сглажены, передне-задний размер приближается к боковому, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон, дыхание ослабленное везикулярное)
3) Клинико-анамнестический синдром (болен около 25 лет, заболевание проявлялось в основном кашлем со слизисто-гнойной мокротой в периоды обострения)
4) Синдром дыхательной недостаточности (одышку экспираторного характера в покое)
5) Синдром кардиомегалии (боли в правом подреберье, отеки на ногах. При осмотре области сердца определяется сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 90 вмин, акцент второго тона над легочным стволом, ослабление первого тона и систолический шум у основания мечевидного отростка. Печень 15-12-10 см)
2. ХОБЛ, осложненная легочным сердцем.
3. Ожидаемые изменения на ЭКГ: смещение электрической оси вправо, в V1-V2 смещение переходной зоны вправо, увеличение зубцов R.
План обследования: ЭКГ, ЭхоКГ
4. Основные принципы лечения: симптоматическое и патогенетическое лечение.
17 17 17 1 7 17 17 17