Ф.И.О. донора _____________________________________________________________________________________________
Дата рождения (день, месяц и год) _________________________________________ Пол _______________
| Содержание вопроса | Да | Нет |
| 1. Хорошее ли у Вас сейчас самочувствие? | ||
| 2.Были ли у Вас когда-либо инфекционные заболевания (в том числе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), вирусные гепатиты В и С, сифилис, туберкулез, малярия)? | ||
| 3. Были ли у Вас когда-либо болезни сердца, высокое или низкое артериальное давление? | ||
| 4. Были ли у Вас когда-либо тяжелые аллергические реакции? | ||
| 5. Была ли у Вас когда-либо бронхиальная астма? | ||
| 6. Были ли у Вас когда-либо судороги и заболевания нервной системы? | ||
| 7. Были ли у Вас когда-либо онкологические заболевания? | ||
| 8. Был ли у Вас когда-либо сахарный диабет? | ||
| 9. Находились ли Вы в контакте с больными инфекционными заболеваниями? | ||
| 10.Были ли у Вас сексуальные связи с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, (ВИЧ-инфекция), больными вирусными гепатитами В и С, сифилисом? | ||
| 11. Пребывали ли Вы на территориях, на которых существует угроза возникновения и (или) распространения массовых инфекционных заболеваний или эпидемий? Если ДА, то на каких? __________________________________________________________________________________________ | ||
| 12. Употребляли ли Вы когда-либо наркотические средства, психотропные вещества? | ||
| 13. Проводилась ли Вам за последний год вакцинация (прививки)? | ||
| 14. Производились ли Вам за последний год хирургические операции? | ||
| 15.Переливали ли Вам кровь и (или) её компоненты? Если ДА, то когда? _____________________________________________________________________________________________ | ||
| 16. Прокалывали ли Вам уши, делали ли пирсинг или татуировку, проводили ли Вам иглоукалывание за последние 120 календарных дней? | ||
| 17. Принимаете ли Вы в настоящее время или принимали в течение последних 30 календарных дней какие-либо лекарства, включая жаропонижающие? Если ДА, то какие?__________________________________________________________________________________________ | ||
| 18. Принимали ли Вы за последние 48 часов алкоголь? | ||
| 19. Состоите ли Вы на диспансерном учете или наблюдаетесь сейчас у врача? Если ДА, то по какому поводу и в какой медицинской организации? ___________________________________________________ | ||
| 20.Имели ли Вы беспорядочные половые связи? | ||
| 21. Относитесь ли к группе с нетрадиционной сексуальной направленностью (гомосексуализм)? | ||
| 22. Имели ли Вы половые связи с кем-либо, кто принимал наркотики? | ||
| 23. Не находились ли Вы в течение последних 5 лет в местах лишения свободы? | ||
| 24. Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), гепатита В и С? | ||
| Дополнительно для женщин: | ||
| 1. Беременны ли Вы сейчас, и была ли беременность за последний год? | ||
| 2. Срок последней менструации (указать) | ||
| 3.Кормите ли в настоящее время ребенка грудью? |
Информированное добровольное согласие донора на медицинское обследование и донацию
крови и (или) ее компонентов Я___________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю информированное добровольное согласие на проведение медицинского обследования и донацию крови и (или) ее компонентов в
Государственном автономном учреждении здравоохранения «Областная станция переливания крови». Медицинским работником, в доступной для меня форме, разъяснены цели, методы медицинского обследования, порядок осуществления донации крови и (или) ее компонентов. Я проинформирован о возможных последствиях и осложнениях, которые могут возникнуть в результате донации. Я добровольно даю согласие, в случае возникновения необходимости, на проведение мне дополнительных медицинских вмешательств (прием таблетированных препаратов, инъекций и др).
Я получил(а) ответы на все заданные мной вопросы. Я полностью осознал(а) значимость полученной информации для моего здоровья и здоровья пациента, которому будет произведена трансфузия компонентов и препаратов, полученных из моей крови и (или) ее компонентов. Если я отношусь к группе риска по распространению вирусов гепатита В, С, ВИЧ-инфекции и других болезней, я согласен(а) не сдавать кровь и (или) ее компоненты для других людей. Я понимаю, что моя кровь и (или) ее компоненты будут проверены на наличие маркеров ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, сифилиса.
Я информирован (а), что во время процедуры донации крови и (или) ее компонентов возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), что не является следствием ошибки медицинского персонала.
Я осведомлен (а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ- инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации.
_________________________________________ __________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество гражданина)
_________________________________________ ___________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество медицинского работника)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
проживающий по адресу (регистрация) __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
паспорт __________ № _________________, выдан ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(дата выдачи, название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями ст. 9, ФЗ №152 от 27.07.2006 г. «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку ГАУЗ СО «Областная станция переливания крови» (далее - Оператор), моих персональных данных, включающих: ФИО; дату рождения; регистрацию по месту жительства; адрес проживания (фактический); телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный); паспортные данные (серия, номер паспорта, кем и когда выдан); информацию о трудовой деятельности (место работы или учебное заведение, должность); страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС); фотографию лица; адрес электронной почты; состав и биохимические показатели периферийной крови; информацию о состоянии здоровья (сведения о заболеваниях и отводах от донорства: СПИД, наличие ВИЧ-инфекции, сифилис, вирусные гепатиты, туберкулез, болезни крови).
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, хранение, обновление, изменение, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, передавать в необходимом объеме в ФГБУЗ «Центр Крови ФМБА России» на основании: Федерального закона от 20 июля 2012 года №125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов»; Трудового кодекса РФ, статьи 121, 139, 165, 186; приказа Минздрава РФ от 28.10.2020г. №1166н «Порядок прохождения донорами медицинского обследования».
Подтверждаю свое согласие, как получателя меры социальной защиты (поддержки), на обработку Пенсионным фондом РФ, являющимся на основании постановления Правительства РФ от 14.02.2017 г. № 181 оператором Единой государственной информационной системы социального обеспечения (далее – Оператор ЕГИССО), моих персональных данных, включающих: ФИО, дату рождения, СНИЛС. Предоставляю Оператору ЕГИССО право на сбор, систематизацию, хранение, обновление, изменение, обезличивание, блокирование, уничтожение полученных моих персональных данных.
Подтверждаю свое согласие на получение СМС - оповещения от ГАУЗ СО «ОСПК».
«______» _________________ 20 ___ г. _________________________________________________________
(подпись)
Информированное согласие
на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию
Я, ____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
________________ года рождения, настоящим подтверждаю, что на основании предоставленной мне информации, свободно и без принуждения, отдавая отчет о последствиях обследования, принял решение пройти тестирование на антитела к ВИЧ. Для этой цели я соглашаюсь сдать анализ крови.
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему важно пройти тестирование на ВИЧ, как проводится тест и какие последствия может иметь тестирование на ВИЧ.
Я проинформирован, что:
- тестирование на ВИЧ проводится в Центре СПИД и других медицинских учреждениях. Тестирование по моему добровольному выбору может быть добровольным анонимным (без предъявления документов и указания имени) или конфиденциальным (при предъявлении паспорта, результат будет известен обследуемому и лечащему врачу). В государственных медицинских учреждениях тестирование на ВИЧ проводится бесплатно;
- доказательством наличия ВИЧ-инфекции является присутствие антител к ВИЧ в крови обследуемого лица. Вместе с тем, в период между заражением и появлением антител к ВИЧ (так называемое «серонегативное окно», обычно 3 месяца) при тестировании не обнаруживаются антитела к ВИЧ, и обследуемое лицо может заразить других лиц.
- ВИЧ-инфекция передается только тремя путями:
- парентеральный - чаще всего при употреблении наркотиков, но может передаваться также при использовании нестерильного медицинского инструментария, переливании компонентов крови, нанесении татуировок, пирсинге зараженным инструментом, использовании чужих бритвенных и маникюрных принадлежностей;
- при сексуальных контактах без презерватива;
- от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.
________________________________________________ _______________________________
подпись обследуемого на ВИЧ дата