Выписной эпикриз из истории болезни № 6391
Ф.И.О.: БЕШИРОВ ФАЗИЛ МИРЗАЕВИЧ
Дата рождения: 03.09.1961
Адрес: ЖЕТЫСУСКИЙ РАЙОН УЛ КОТОВСКОГО ДОМ 9
Место работы:
Дата поступления: 12.04.2018 9:19
Дата выписки:
Диагноз: Продолженный рост астроцитомы правой лобно-теменной доли. Постлучевой некроз в послеоперационной области. Судорожный синдром. Левосторонний гемипарез. Состояние после лучевой терапий СОД 50 Гр.
Жалобы при поступлении. На головные боли, ощущения жжения под проекцией послеоперационного рубца, судороги 1 раз в неделю.
Анамнез заболевания. Со слов больного болеет в течении года, когда впервые появилось слабость в левых конечностях. В динамике пациент отмечает нарастание слабости в левых конечностях. С выше указанными жалобами обратился к невропатологу. По рекомендацию невропатолога сделано МРТ головного мозга от 15.07.2017г. – где определяется объемное образование лобно-теменных долей справа. Перифокальный отек головного мозга. После выявление опухоли головного мозга консультирован д.м.н. Дюсембековым Е.К. Рекомендовано оперативное лечение. В условиях ГКБ №7 от 02.07.2017 г. Микрохирургическое удаление парасагитальной внутримозговой опухоли правой моторной зоны под нейронавигацией. Гистология от 02.07.2017г. №23791-23793 – больше данных за фибриллярно-протоплазматическую астроцитому. На контрольном МРТ исследований головного мозга от 20.04.2018 г. выявили продолженный рост опухоли. Консультирован нейрохирургом, рекомендовано оперативное лечение в ГКБ 7, НХО4.
Анамнез жизни. Гепатиты отрицает. Туберкулез отрицает. Кожно-венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Перенес травмы: Перелом ключицы справа в 2012 г. без операции.
Перелом стопы левой в 2002 г. без операции.. Операция(и): Удаление мениска в 2000 г.
Микрохирургическое удаление парасагитальной внутримозговой опухоли правой моторной зоны под нейронавигацией в 02.07.2017 г.. Наследственность не отягощена. На диспансерском учете не состоит. Имеются хронические заболевания: Бронхит с 2014 г.. Дата последней флюорографии: 29.03.2018. Флюорография с патологией. Хронический бронхит.
Аллергоанамнез. Не отягощен.
Общее состояние. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы нормальной окраски, тургор кожи в норме. Отеков нет. Лимфатические узлы - без особенностей. Дыхание самостоятельное, везикулярное. Одышки нет. ЧДД - 17/мин. Хрипов нет. Грудная клетка правильной формы. Деформаций грудной клетки не обнаружено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания с обеих сторон. Температура: 36.6°C. Артериальное давление 125/75 мм рт.ст., ЧСС 80 уд./мин. Сердечные тоны ясные. Ритм правильный. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. В акте дыхания не участвует. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Неврологический статус. Уровень сознания - ясное, по ШКГ 15 баллов. Критика и адекватность сохранена. Контактен. На вопросы отвечает правильно, выполняет двигательные инструкции. Ориентирован во времени, в пространстве, в себе. Речевых нарушений нет. Праксис, гнозис не нарушена. Обоняние не нарушено. Глазные щели D=S. Зрачки D=S, фотореакция живая. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное. Слух не нарушен. Язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушены. Сухожильные рефлексы D=S, живые. Функций тазовых органов не нарушены. В двигательной сфере левосторонний гемипарез. Чувствительная сфера не нарушена. Менингеальных знаков нет. В позе Ромберга не устойчив.
Операции. Операция № 124, от 17.04.2018 г. 10:30-13:30 МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ПРОДОЛЖЕННОГО РОСТА ПАРАСАГИТТАЛЬНОЙ АСТРОЦИТОМЫПРАВОЙ МОТОРНОЙ ЗОНЫПОД НЕЙРОМОНИТОРИНГОМ.
Операционная бригада. (АХАНОВ ГАНИ ЖАЙШЫЛЫКОВИЧ. Операционная бригада: ЖАНИСБАЕВ АЛИБЕК КАЗБЕКОВИЧ, АЛГАЗИЕВ ЕРДОС БЕДЕЛХАНОВИЧ, КАЛДАРБЕКОВ НУРДАУЛЕТ ЕРКАРАЕВИЧ, МОМБЕКОВА КАМШАТ КУМАРОВНА.). Анестезия: Этн.
Гистология № 13440-13443 4 от 23.04.2018 г.: №1-вещество головного мозга в состояний некроза. №2-вещество головного мозга с очагами некроза, рубцово-глиальной реакции. Местами встречается поля опухоли по типу астроцитомы.
Лабораторные исследования.
Группа крови и резус фактор от 06.11.2018 г.: О (I) первая Rh (+) полож.
ОАК от 03.04.18 г.: Нв -144 г\л, Эр.- 4,5 х10\12, Лей.-3 х 10\9, Тром.-186х10/9л, Гемотокрит-0.96%, СОЭ - 35 мм/час.
ОАМ от 03.04.18.: цвет - нас. желтый, уд.вес – 1030, прозрачность - сл/мутн., рн-5,0, белок – отр, лейк. - 4-9 в поле зрения, эрит - отриц.
Б/Х крови от 03.04.18 г.: общ.белок-67г/л, мочевина-5,92ммоль/л, креатинин-78,2ммоль/л,бил.общ-7,24мкмоль/л, АлТ-25,32, АсТ-18,71.
Коагулограмма от 03.04.18. MHO - 0,85сек.; ПТИ - 87%; Протромбиновое время - 10,3 сек; Фибриноген - 3.3 г/л.
HbsAg и anti HCV тест №18643 от 06.04.2018 г.: отриц.
Кровь на ВИЧ от 05.04.2018 г.: №1101505071 - отриц.
Кал на яйцо глист от 10.04.2018 г.: Отриц.
ОАК от 18.04.18 г.: Нв - 126 г\л, Эр.- 4,0 х10\12, Лей. – 5,4 х 10\9, Тром. - 200 х10/9л, Гемотокрит – 35,1 %.
КЩС от 18.04.2018: рН-7.361, рСО2 – 41,7 mmHg, pO2 – 46 mmHg, sO2 – 79,1%, cK+ - 4,5 mmol\L, cNa+ - 135 mmol\L, cСa+ - 1,16 mmol\L, cCl- - 106 mmol\L.
Время свертываемости от 18.04.2018 г.: 7 мин.
КЩС от 17.04.2018: рН-7.361, рСО2 – 41,9 mmHg, pO2 – 70 mmHg, sO2 – 93,5%, cK+ - 4,8 mmol\L, cNa+ - 136 mmol\L, cСa+ - 1,15 mmol\L, cCl- - 105 mmol\L.
ОАМ от 17.04.18.: цвет – свет/солом, уд.вес – 1015, рн-7,0, белок – отр, сахар – отр, эрит - 10 leu/ml.
Б/Х крови от 17.04.18 г.: общ.амилаза – 32,0 г/л, мочевина-3,70ммоль/л, креатинин-66ммоль/л, АлТ-12,60, АсТ-10,20, Глюкоза-6,60ммоль/л.
Коагулограмма от 17.04.18. MHO – 1,03сек.; ПТИ – 94,20%; Протромбиновое время – 11,3 сек; Фибриноген - 1.30 г/л.
Время свертываемости от 18.04.2018 г.: 7 мин.
ОАК от 17.04.18 г.: Нв - 119 г\л, Эр.- 3,8 х10\12, Лей. – 2,5 х 10\9, Тром. - 184 х10/9л, Гемотокрит – 32,8 %.