_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес места жительства (пребывания):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Паспорт: серия____________ номер _____________ Дата выдачи __________________
Кем выдан____________________________________________________________________
Дата рождения ____________________
Номер контактного телефона:_____________________
Прошу назначить государственную услугу через отделение «Почта России», банковское учреждение ___________________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
«_____» 20____ г. _________________________________
подпись гражданина
Документы, подтверждающие право заявителя на получени е компенсации:
1. Заявление________________________________________________________________шт.
2. _________________________________________________________________________шт.
3._________________________________________________________________________ шт.
4._________________________________________________________________________ шт.
5._________________________________________________________________________ шт.
6._________________________________________________________________________ шт.
7._________________________________________________________________________ шт.
Даю согласие Министерству труда, занятости и социального развития Чеченской Республики и его городским, районным отделам труда и социального развития (далее - оператор) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с действующими нормативными актами подлежат включению в федеральный и региональный регистры (реестры) лиц, имеющих право на меры социальной поддержки. В целях реализации моих прав на получение мер социальной поддержки, оператор вправе осуществлять сбор, передачу, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения федерального и регионального регистров (реестров) лиц, имеющих право на меры социальной поддержки. Проинформирован, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О персональных данных», осуществляется на основании заявления, поданного оператору. Согласен, не согласен ____________________
(нужное подчеркнуть и поставить подпись заявителя)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________
принял_______________________________________________________________________
рег. № заявления ___________ Дата подачи документов ________ Подпись ____________
Приложение № 3
к Административному регламенту
Журнал регистрации приёма граждан
Для предоставления государственной услуги
| № п/п | Дата приёма | Ф.И.О. | Адрес места жительства (регистрации) | Подпись специалиста, принявшего документы с отметкой о принятии документа | Результат обработки документов (назначение/отказ в назначении)* | № личного дела ** | Подпись специалиста, осуществившего обработку документов – Причина отказа | Дата передачи реестра в Министерство |
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. |
| 1. | ||||||||
| 2. | ||||||||
| 3. | ||||||||
| 4. |
* при консультировании гражданина ставится дата, кратко записывается суть консультации и ставится подпись гражданина и лица, проводившего консультирование
** назначено либо отказного
Приложение № 4
к Административному регламенту
Решение об отказе
В предоставлении гражданину, потерявшего кормильца вследствие чернобыльской катастрофы, родителю погибшего государственной услуги по назначению и выплате
Единовременной компенсации
Гражданину ___________________________________________________________
(Ф.И.О.)
регистрационные № заявления _________________ от __________________
отказано в предоставлении государственной услуги по назначению и выплате единовременной компенсации ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(причина отказа в предоставлении государственной услуги) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Специалист отдела _______________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
тел:______________
Начальник отдела труда
и социального развития
________________________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
«______________» 20___ г.
Приложение № 5
к Административному регламенту
Блок-схема
предоставления государственной услуги по назначению и выплате
единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы, родителям погибшего
Приложение № 6
к Административному регламенту
Решение о назначении №___ от _______20___ года
_____________________________________________________________________________
(наименование компенсации)
_____________________________________________________________________________
(льготный статус заявителя)
Гр.___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(адрес заявителя)
обратился(лась) в ГУ «Отдел труда и социального развития ____________________ р-на»
за назначением________________________________________________________________
(наименование компенсации)
заявление о назначении единовременной компенсации (ЕК) принято «___» _______20__г., регистрационный №_____
После рассмотрения заявления о назначении ЕК и документов, необходимых для назначения ЕК, принято решение о назначении ЕК в размере ________руб., с «___»______________20 года
Начисление произвел специалист ОТ и СР _________________ _________
тел:_______________ (Ф.И.О.) (подпись)
МП Начальник ОТ и СР __________________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись)
«______________» 20___ г.