Приложение №2
К договору ДМС
Программа добровольного медицинского страхования СПАО «Ингосстрах»
«профилактика и лечение заболеваний, передающихся иксодовым клещом плюс»
(с предавторизацией)
(амбулаторно-поликлиническая, стационарная медицинская помощь)
По настоящей программе СПАО « Ингосстрах » (далее – Ингосстрах) организует и оплачивает амбулаторно-поликлинические и стационарные медицинские и иные услуги, предоставляемые застрахованному лицу (далее - Застрахованный) по поводу ухудшения состояния здоровья и/или состояния требующего оказания медицинской помощи, вызванного укусом иксодового клеща.
ОБЪЕМ ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ УСЛУГ
По настоящей программе Ингосстрах организует и оплачивает в перечисленных выше случаях следующие услуги:
1.1 амбулаторно-поликлинические медицинские и иные услуги[1]:
- консультации врачей;
- удаление клеща, обработка раны/места укуса;
- лабораторные и инструментальные исследования, включая лабораторное исследование клеща на вирусоносительство клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза;
- введение иммуноглобулина или иного аналогичного лекарственного средства;
- экспертизу временной нетрудоспособности;
- оформление различной медицинской документации;
1.2 диагностические, лечебные и реабилитационно-восстановительные[2] услуги[3] стационара, включая:
- консультации;
- лабораторные и инструментальные исследования;
- пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия;
- лекарственные препараты и другие необходимые для лечения средства;
- пребывание в палате, питание и уход медицинского персонала;
- оформление различной медицинской документации;
- экспертизу временной нетрудоспособности.
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ
2.1 Для получения амбулаторно-поликлинических медицинских услуг, предусмотренных настоящей программой, Застрахованный в течение 72 часов, с момента укуса иксодовым клещом, должен обратиться в медицинское учреждение, определенное Ингосстрахом. Медицинское учреждение, в котором Застрахованному будут оказаны медицинские услуги, предусмотренные настоящей программой, определяет подразделение Ингосстраха, осуществляющее организацию медицинской помощи, по тел. 8 800 2003 911 (бесплатный звонок с любого телефона из любой точки России)
2.2 Медицинские услуги, предусмотренные настоящей программой, оказываются по гарантийному письму Ингосстраха в режиме работы медицинского учреждения при наличии полиса и документа, удостоверяющего личность Застрахованного.
2.3 При необходимости получения скорой медицинской помощи или экстренной госпитализации Застрахованный или лицо, действующее в его интересах, должны обратиться в местную бесплатную службу скорой и неотложной помощи «03»[4]. В случае экстренной госпитализации Застрахованного в городской (районный) стационар, он или его представитель обращается в подразделение Ингосстраха, осуществляющее организацию медицинской помощи, для решения вопроса об оказании и оплате услуг в рамках настоящей программы.
2.4 Реабилитационно-восстановительное лечение организуется Ингосстрахом по гарантийному письму и на основании направления лечащего врача, и осуществляется медицинским учреждением, с которым Ингосстрах имеет договорные отношения, и которое, при наличии мест, способно обеспечить соответствующую медицинскую помощь.
2.5 В случаях предусмотренных пунктами 2.1-2.4, оплату оказанных медицинских и иных услуг осуществляет Ингосстрах непосредственно медицинскому учреждению.
2.6 В исключительных случаях, при невозможности организации медицинских услуг, предусмотренных настоящей программой на базе медицинских учреждений, с которыми у Ингосстраха есть договор на оказание медицинских услуг, при условии предварительного согласования с Ингосстрахом, Застрахованный может обратиться в любое медицинское учреждение или аптечную организацию Российской Федерации и самостоятельно оплатить стоимость предусмотренных пунктом 1.1. настоящей программы амбулаторно-поликлинических медицинских услуг, а также лекарственного средства (иммуноглобулина или иного аналогичного лекарственного средства), с последующим получением страхового возмещения.
2.7 Для получения страхового возмещения личных денежных средств, израсходованных на амбулаторно-поликлинические медицинские услуги и/ или приобретение лекарственного средства (иммуноглобулина или иного аналогичного лекарственного средства), Застрахованный должен в течение 30 дней[5] с момента получения медицинских услуг и/или покупки лекарственного средства (независимо от окончания срока действия договора ДМС) направить заказным письмом с уведомлением в адрес Департамента медицинского страхования Ингосстраха (125993, ГСП-3, г. Москва, Ленинградское шоссе, дом 16, строение 9) заявление на получение страхового возмещения, составленного по предложенной Ингосстрахом форме (Приложение № 1 к настоящей программе), с приложением следующих документов:
при получении медицинских услуг:
- счет, договор медицинского учреждения[6], заверенный печатью и содержащий ФИО Застрахованного, наименование и стоимость оказанных медицинских услуг;
- чек контрольно-кассового аппарата;
- копия Лицензии медицинского учреждения на право оказания услуг, полученных Застрахованным;
при покупке лекарственного средства (иммуноглобулина или иного аналогичного лекарственного средства):
- рецепт (или ксерокопия рецепта) и/или иной документ[7] (при отсутствии бланков рецептов), выписанный лечащим врачом медицинского учреждения;
- товарный чек с указанием в нем наименования и стоимости лекарственного средства (иммуноглобулина или иного аналогичного лекарственного средства) с приложением печати (штампа) аптечной организации;
- чек контрольно-кассового аппарата.
2.8 Ингосстрах осуществляет страховое возмещение Застрахованному в течение 30 дней с даты принятия Страховщиком заявления, если представленные документы не нуждаются в дополнительной проверке. При этом возмещение производится в пределах суммы, указанной в счете, а также в пределах страховой суммы по настоящей программе, предусмотренной договором страхования.
2.9 Ингосстрах отказывает Застрахованному в принятии Заявления на возмещение, а, следовательно, и в самом возмещении, если:
- наименование лекарственного средства (иммуноглобулина или иного аналогичного лекарственного средства), указанного в товарном чеке, не совпадает с наименованием лекарственного средства, указанного в рецепте;
- амбулаторно-поликлинические медицинские услуги и лекарственные средства (иммуноглобулин или иное аналогичное лекарственное средство) оказаны Застрахованному/ приобретены Застрахованным после окончания действия договора страхования;
- к Заявлению не приложен хотя бы один из документов, указанных в п.2.7;
- сумма, указанная в чеке контрольно-кассовой машины меньше суммы, указанной в товарном чеке;
- Заявление подается по истечении сроков, указанных в п. 2.7;
- оказанные медицинские услуги не входят в объем услуг, предусмотренных настоящей программой;
- отсутствует предварительное согласование Ингосстрахом получения услуг.
Об отказе в принятии Заявления на возмещение Ингосстрах письменно уведомляет Застрахованного.
Подразделение СПАО «Ингосстрах», осуществляющее организацию медицинской помощи: 8 800 2003 911 – бесплатный звонок с любого телефона из любой точки России (круглосуточно).
[1] Ингосстрах оплачивает услуги, связанные только с укусом иксодового клеща и заболеваниями, вызванными укусом иксодового клеща. В настоящую программу не входит профилактика заболеваний, передающихся иксодовым клещом, в части вакцинации и ревакцинации, проводимой до наступления эпидсезона согласно существующим схемам.
[2] Не более одного курса (до 21 дня) при условии, если Застрахованный госпитализировался до окончания срока действия договора страхования и только при тяжелой форме заболевания.
[3] Указанные услуги оказываются врачами различных специальностей и средним медицинским персоналом в полном объеме, необходимом для выполнения настоящей программы. Ингосстрах оплачивает услуги, связанные только с укусом иксодового клеща и заболеваниями, вызванными укусом иксодового клеща.
[4] Услуги скорой и неотложной медицинской помощи «03» Ингосстрах не оплачивает.
[5] Дата подачи заявления на возмещение определяется датой, проставленной на конверте почтовым штемпелем при приеме корреспонденции в почтовом отделении или датой оформления почтовой квитанции (чека) об оплате отправки заказного письма с уведомлением.
[6] Договор непосредственно с медицинским учреждением без участия посредников.
[7] Иной документ – выписка из истории болезни, справка медицинского учреждения и пр., подтверждающие факт выписки (назначения) лекарственного средства, а также подтверждающие факт оказания медицинских услуг, предусмотренных настоящей программой, с указанием фамилии и инициалов Застрахованного, наименования лекарственного средства и его дозировки (при необходимости) и наименования оказанных медицинских услуг, фамилии врача, с приложением печати (штампа) медицинского учреждения. Допускается предоставление Застрахованным ксерокопии иного документа.