Отдельно хотелось бы остановиться на нарушениях пигментного обмена, так как их интерпретация лежит в основе дифференциальной диагностики одного из самых частых проявлений заболеваний печени – желтухи.
Оценка характера нарушений пигментного обмена проводится по результатам исследования билирубина сыворотки крови и билирубина и его метаболитов в моче и кале.
Процесс превращения свободного (непрямого) билирубина, образующегося при разрушении эритроцитов и распаде гемоглобина в органах ретикулоэндотелиальной системы, в билирубин-диглюкуронид (связанный, или прямой билирубин) в печеночной клетке осуществляется в три этапа:
I этап – захват непрямого (водонерастворимого) билирубина печеночной клеткой после отщепления альбумина;
II этап – образование прямого (конъюгированного, связанного) билирубина (связывание непрямого билирубина в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцита с двумя молекулами глюкуроновой кислоты, что делает его водорастворимым);
III этап – выделение образовавшегося прямого билирубина из печеночной клетки в желчные канальцы.
Дальнейший метаболизм билирубина связан с поступлением его в желчные пути и кишечник. В нижних отделах желчевыводящих путей и кишечнике под воздействием микробной флоры происходит постепенное восстановление связанного билирубина до уробилиногена.
Часть уробилиногена (мезобилиноген) всасывается в кишечнике и по системе воротной вены вновь попадает в печень, где в норме происходит практически полное его разрушение.
Другая часть уробилиногена (стеркобилиноген) продвигается дальше по кишечнику. В нижних отделах прямой кишки при контакте с кислородом воздуха стеркобилиноген окисляется до стеркобилина и выделяется с калом, обусловливая его характерную темно-коричневую окраску.
Часть образовавшегося стрекобилина всасывается в области нижних геморроидальных вен, попадает в системный кровоток и выделяется почками с мочой в виде уробилина, который обуславливает соломенно-жёлтую окраску мочи
Интерпретация результатов. Оценка нарушений пигментного обмена нередко имеет решающее значение в дифференциальной диагностике желтух (паренхиматозной, механической и гемолитической).
При паренхиматозной (печеночной) желтухе у больных с гепатитами, циррозом, раком и другими заболеваниями печени происходит повреждение самих гепатоцитов и нарушение превращения билирубина.
Нарушение захвата свободного билирубина печеночной клеткой и связывания его с глюкуроновой кислотой ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина. Нарушение выделения билирубинглюкуронида (прямого билирубина) из печеночной клетки в желчные капилляры, обусловленное воспалением, деструкцией, некрозами и снижением проницаемости мембран гепатоцитов, приводит к регургитации желчи обратно в синусоиды и в общий кровоток и, соответственно, к увеличению содержания в крови связанного (прямого) билирубина.
Наконец, нарушение функции гепатоцитов сопровождается также утратой способности печеночной клетки захватывать и метаболизировать всосавшийся в кишечнике уробилиноген (мезобилиноген), который в больших количествах попадает в общий кровоток и выделяется с мочой.
Таким образом, при паренхиматозной желтухе в крови увеличено содержание как свободного (непрямого), так и связанного (прямого) билирубина. Последний, являясь хорошо растворимым в воде соединением, легко проходит почечный фильтр и появляется в моче, обуславливая ее тёмнокоричневую окраску («цвет крепко заваренного чая»). В моче также в больших количествах присутствует уробилиноген (мезобилиноген) или его окисленная форма уробилин. В кале содержание стеркобилина может быть несколько уменьшено в связи с нарушением выделения гепатоцитами желчи.
Механическая (обтурационная) желтуха развивается при обтурации внепеченочных желчевыводящих путей (камнем, гельминтом и др.) или сдавлении общего желчного протока извне (рак головки поджелудочной железы, терминального отдела холедоха, метастазы рака в лимфатические узлы ворот печени и др.). В результате этого блокируется выделение желчи в кишечник и, соответственно, не образуется уробилиноген (мезобилиноген и стеркобилиноген). В связи с этим уробилин в моче и стеркобилин в кале полностью отсутствуют (ахоличный кал). В крови значительно нарастает уровень связанного (прямого) билирубина, поскольку его образование печеночной клеткой длительное время не нарушено. Соответственно, в моче появляется большое количество связанного билирубина и моча приобретает темно-коричневый цвет («цвет крепко заваренного чая»).
При гемолитической желтухе происходит образование в РЭС большого количества свободного (непрямого) билирубина, который полностью не успевает метаболизироваться в печени, хотя функция гепатоцитов не нарушена и они работают с повышенной нагрузкой. В результате в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билирубина, который не растворим в воде, в связи с чем не проходит почечный барьер и не попадает в мочу.
Поскольку количество связанного (прямого) билирубина, выделяемого печенью в кишечник (и, соответственно, стеркобилиногена) существенно увеличивается, в моче значительно повышен уровень уробилина, попадающего в общий кровоток через геморроидальные вены.
Причиной повышения в крови непрямого билирубина также могут стать так называемые «пигментные гепатозы», в основе которых лежат генетические дефекты нарушения захвата билирубина гепатоцитами, а также снижение активности или отсутствие глюкуронилтрансферазы в гепатоците. В результате вышеописанных дефектов нарушается процесс конъюгации непрямого билирубина, который вследствие своей водонерастворимости не способен проникать в желчь через билиарный полюс гепатоцита, накапливается в клетке и возвращается в кровь.
Следует иметь в виду, что иногда в клинической практике характер нарушений пигментного обмена может существенно отличаться от приведенных выше лабораторных критериев различных видов желтух. Так, при тяжелом поражении паренхимы печени, особенно в сочетании с выраженным холестазом, выделение связанного (прямого) билирубина в кишечник и, соответственно, образование метаболитов билирубина (мезобилиногена, стеркобилиногена), резко уменьшено. Это приводит к значительному уменьшению содержания стеркобилина в кале (ахоличный кал) и уробилина в моче. Наряду с резким возрастанием в крови уровня связанного (прямого) билирубина, это может напоминать нарушения пигментного обмена, характерные для механической желтухи (осветленный кал, тёмно-коричневая моча).
Такая ситуация нередко возникает при остром вирусном гепатите и других заболеваниях. Характерно, что по мере восстановления функции печени и купирования холестаза в моче у таких больных появляется уробилин, а в кале – стеркобилин. Соответственно выравниваются показатели связанного и несвязанного билирубина в крови.
Нередко при относительно длительном течении заболеваний, сопровождающихся закупоркой желчного протока и развитием механической желтухи (желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы), в процесс вторично вовлекается также паренхима печени (развивается вторичный холестатический гепатит). Это приводит к частичному нарушению захватывания и связывания непрямого билирубина и к повышению его содержания в сыворотке крови (наряду со связанным билирубином, что характерно для механической желтухи). Одновременно изменяются и другие лабораторные показатели, свойственные поражению паренхимы печени (АСТ, АЛТ и др.). В этой ситуации приходится дифференцировать первичную паренхиматозную желтуху и вторичный холестатический гепатит, развившийся вследствие длительного подпеченочного холестаза – с помощью других методов исследования, в первую очередь, визуализирующих желчные протоки (эндоскопическое УЗИ, ЭРХПГ и др.)
Наконец, следует иметь в виду, что при частичной закупорке желчных протоков, например вентильным камнем, картина механической желтухи может быть неполной.