Э. Блейлер назвал свою книгу не «Шизофрения», но «Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien». М. Блейлер озаглавил свою книгу «Шизофренические психические нарушения», и я уже в первых комментариях подчеркивал важность этой «десубстанциализации». Теперь остается оценить степень интереса и риска.
Именно при такой оценке результатов своего методического исследования 208 «Probanden» и в теоретическом изложении вытекающих из него ориентации (с. 511-633) автор возвращается ко всем концептам, широко обсуждавшимся в связи с психопатологией шизофренических нарушений. Ничто не осталось в тени в ходе этой продолжительной дискуссии, по окончании которой М. Блейлер имел смелость занять четкую, хоть порой и спорную позицию.
Прежде напомним вместе с ним (с. 511-562) основные фактические данные, сформулированные по истории 208 больных, терпеливо наблюдаемых в течение нескольких десятков лет. Нет сомнения, что частота появления шизофренических нарушений со временем и в естественном пространстве совершенно не изменилась; что зачастую они обусловлены предпсихотическим характером и семейными аффективными факторами; что за эти последние десятки лет изменился клинический облик; что эволюция индивидуально вносит перемены, которые ощущаются даже и через 15-20 лет. Таким образом, прогноз менее мрачен, чем представлялся (2/3 и, может быть, 3/4 больных с проявившимися шизофреническими нарушениями эволюционируют, говорит он, скорее в положительную
сторону). Среди всех случаев примерно треть, от 29 до 49 % (табл. на с. 522), демонстрирует всего лишь один острый приступ (мы увидим далее, чтобы осознать важность важностью этой констатации); дефицитные эволюции (шизофренические катастрофы) быстро почти исчезли; случаи позднейшего начала более многочисленны, чем было общепринято считать. В завершении такого статистического перечня некоторые пункты должны быть отмечены особо.
Так называемая «шизофреническая деменция» далеко не всегда окончательна; она зависит от условий среды. Она не является «нуклеарным синдромом» болезнетворного разрушительного наследственного процесса (с. 526).
«Влияние среды» (факты существования) должно быть оценено по его патогенному действию с максимальной объективностью, и с этой точки зрения очень ценны показания, извлеченные из статистических корреляций. Они демонстрируют, что: 1) играют важную роль в генезисе шизофрении, но при этом ни один реляционный факт или фактор не кажется существенно важнее других; 2) эта роль более непосредственно патогенна при поздних шизофрениях, тогда как чем определены события детства — шизоидной конституцией или наоборот— выявить сложно; 3) эти факты воздействуют на начало, ухудшение состояния, улучшение его или излечение болезни; 4) такое влияние выявляется в результате психотерапии, хотя в этом отношении сложно считать, что причиной любой шизофренической болезни является психогенный механизм (Vorgang) (с. 534); 5) формы для благоприятной фазовой эволюции состоят в более прямой связи с наследственной предрасположенностью; 6) в зависимости от пола разнится реакция на события аффективной жизни; последняя больше влияет на эволюцию нарушений у женщин, чем у мужчин (с. 535-539) и, в частности, в том, что касается поздних шизофренических эволюции (spater schizophrenien).
Относительно наследственности шизофренических нарушений он представляет здесь (с. 539) свои выводы, к которым возвращается далее (с. 555, и далее — с. 600). Низкая фертильность больных, страдающих шизофренией (50 % фертильности всего населения) не мешает показателю заболеваемости шизофренией оставаться таким же. Мысль о наследственной передаче шизофренического фактора (гена) с распределением согласно законам Менделя должна быть отброшена, что подтверждает статистика, которая, начиная с работ школы Rudina, постоянно свидетельствует: наблюдаемые показатели не соответствуют гипотетическим показателям, которых требует теория. Точно изыскания автора утверждают: нельзя считать шизоидных психопатов просто больными, страдающими шизофренией, соответствие монозиготных близнецов не является абсолютным доказательством генетической обусловленности шизофрении; потому что на самом деле, если два близнеца происходят из одного и того же яйца, то они происходят и из одной «среды». М. Блейлер, разумеется, согласен, что наследственность может играть определенную роль (irgendeine Rolle, с. 544), но довольно странно, что он, резюмируя, не упоминает здесь о повышенных относительно определенной нормы показателях заболеваемости шизофренией в семьях, подразумевая, возможно, тем самым, что семья играет здесь роль «Umwelt» — среды, в которой более явно распространяются эпидемиологическое влияние и аффективные связи, чем генетические факторы… [1]. Тем не менее мы убедимся, что он считает: никакая патогенная теория, по его словам (с. 564), не может не учитывать этого. Далее автор делает выводы о наследственности и исследовании семей его 208 «Probanden», напоминая, что шизоидная психопатия, встречающаяся у четверти этих больных, существенным образом коррелирует с неприятными событиями детства — и что среди подобных психозов констатируют определенную тенденцию к выявлению общих черт (с. 552); точно так же, как у различных психически больных наблюдают определенную тенденцию к шизофрении среди тех, у кого в семье была незначительная склонность (leichte familiare Tendenz) к шизофрении.
Наконец, М. Блейлер повторяет (с. 554-560) советы быть сдержанными и осторожными, которые он ранее давал уже неоднократно по поводу показаний и оценки воздействий различных терапевтических средств. Он заканчивает на оптимистической ноте, восставая против прежнего убеждения в фатальности шизофренической катастрофы и отмечая активное участие, которое может принимать больной, страдающий шизофренией, в поддержании или восстановлении своего существования с другими. Короче говоря, шизофрения — аффекция устрашающая (furchtbare Krankheit), но менее фатальная, чем представлялось по теориям о ранней деменции или дегенеративным психозам.
Итак, какова концепция шизофренической болезни М. Блейлера? Он излагает ее в последней части работы. Она основана на том знании, которое он извлек из фактических данных, вычислений и размышлений, составляющих предмет этого продольного и семейного исследования шизофренических нарушений. Проследим его мысль шаг за шагом и в последний раз.
1) Являются ли шизофрении телесными заболеваниями? Мысль о том, что шизофрения при последнем анализе — соматоз, классична. Она представляет своеобразную априорность (Люксенбургер), которая до настоящего времени не находила никакого эмпирического подтверждения, хотя интуитивно это угадывалось по «непонятному» характеру, то есть по сложности установления психогенной мотивации шизофренических нарушений. Одно место особенно привлекло мое внимание (с. 578-580): где М. Блейлер, рассматривая проблему в целом, считает возможным, если не необходимым, превзойти традиционные дуалистские термины сомато-психического параллелизма. В связи с функциональными психозами он указывает, что существует форма организации личности (такая, как разум), которая «располагается» в «психической организации» и что, возможно, именно на этом уровне «располагается» шизофреническое нарушение. Естественно, такому требованию отвечает, по моему мнению, понятие «психического тела», поскольку только оно способно заставить нас считать «психическую болезнь» болезнью организации, а не «органической болезнью как остальные», такие, которые соматическая патология считает патологией жизнеспособности (нет смысла подчеркивать, что эти размышления принадлежат мне, а не М. Блейлеру, которому я их и представляю для критики). Автор выявляет проницательность, «прочесывая» все аргументы, доказывающие гормональную или метаболическую патогению, и показывая, что всегда, когда речь идет о психических нарушениях органической природы, они не соответствуют феноменологии шизофренического психоза. При современном состоянии наших знаний и с эвристической точки зрения следует, говорит он, скорее уделять больше внимания образованию и развитию личности в психодинамике составляющих ее отношений, чем в менее известных телесных условиях, и которые, возможно никогда ими не станут.
2) Роль наследственности. Эта проблема, в какой-то степени вытекающая из предыдущей (но не вполне, поскольку наследственные склонности — тенденции, а не специальные гены, подчиняющиеся вейсмановским законам чистоты и автономности гамет), трактуется в духе той же неумолимой точности. Мы уже упоминали об опасениях и колебаниях (может быть, даже противоречиях), которые на протяжении всего произведения сопровождают рассуждения автора об основной теме его клинического опыта. Сейчас мы довольствуемся тем, что прежде воспроизведем фразы, заключающие этот последний критический обзор проблемы, а затем выделим основные пункты.
Вот его выводы (с. 600): существуют наследственные тенденции развития, которые играют определенную роль в генезисе шизофрении; шизофрении не передаются генетически согласно простой менделевской модели; наследственные склонности к шизофрении связаны с многочисленными генами (полимерия), которые дополняют друг друга или сочетаются; склонность к шизофрении может следовать из раздвоенности наследственных тенденций, передаваемых от отца или матери. В том, что касается несводимости наследственной склонности к менделевской теории генетических факторов, М. Блейлер еще раз подвергает вычисления, направленные на установление этого по мутациям моногенов или полигенов, жесткой и, можно даже сказать, чрезмерной критике (с. 586-590).
Зато он подчеркивает конфликт тенденций, плохо сочетающихся в наследственной конституции отца и матери. По этому поводу — в наиболее гипотетической умозрительной части всего произведения— он сопоставляет факты некоторых скрещиваний и помесей, наблюдаемых среди животных (с. 590-593). В частности, он говорит о необходимости заместить теорию простых генов теорией регуляции генетических сочетаний; таким образом, создание существа не является и не может быть только воспроизведением, но операцией, стремящейся установить единство индивида, его автономию. Шизофреническое раздвоение — ослабление этой конвергентной гармонии, к которой М. Блейлер сводит (с. 594— 596) фундаментальные черты шизофренического расстройства (в объеме, действии, репрезентации и перцепции шизофренической личности).
3) Роль психотравматических фактов. Если наследственность содержит предрасположенность, то есть предполагает определенную неспособность индивида к господству единства его личности, то настолько же вероятно и то, что такие наследственные склонности являются всего лишь виртуальностью, актуализация которой (проникновение и выразительность генов, признанных всеми генетиками) требует благоприятных окружающих условий. Иначе говоря, развитие шизофренической личности требует определенных условий существования, которые могут определить клинические проявления болезни. Разумеется, не существует ни единого события, никакой психической травмы, ни какой-либо фазы, пусть и очень давней, либидинальной жизни (с. 602-603), которые бы специфически обусловливали шизофреническое развитие; но очевидно, что психические травмы играют свою
роль в генезисе шизофрении. Если верно, что часто психотравматические условия, имеющие место в детстве или дальнейшем существовании больных, страдающих шизофренией, как правило, бывают и в жизни многих здоровых людей, то не менее верно и то, что эти психогенные факторы входят в генезис болезни. Чтобы подытожить мысль автора, мы можем сказать, что для него эти психо-динамические условия являются недостаточными, но необходимыми для эволюции шизофренических нарушений.
4) Что остается здоровым у больных, страдающих шизофренией, что шизофренического есть у здоровых людей. Этой теме, а что это главным образом тема джэксоновская, согласятся все, М. Блейлер (вполне определенно говорит об этом — с. 612) посвятил несколько ясных и четких страниц, имея целью напомнить, что больной, страдающий шизофренией, способен в некоторые моменты или на определенных уровнях своей жизни среди других, думать и действовать, как все люди, и что все люди постоянно подвержены иррациональным мыслям. Тут как тут сама способность видеть сны (с. 610), будто бы для того, чтобы связать анормальное существование больного, страдающего шизофренией, с нормальными колебаниями бодрствования людей, умственно здоровых. Это особенно чувствуется, когда переходим к анализу творчества, художественной «creativity» 14° и сравниваем такое творчество больного, страдающего шизофренией, с творчеством авторов произведений искусства (здесь М. Блейлер цитирует книгу L. Navratil, 1965, что избавило меня от необходимости документации). Конечно, предчувствие такой схожести оправдывает сближение больного, страдающего шизофренией, с нормальным человеком, но оно рискует приблизить гений к безумию, что мне кажется неоправданным, поскольку отношения между патологическим и непатологическим не являются вполне обратимыми, при этом нормальным следует считать нормативное, то есть рассматривать его в ценностной системе, которая отводит патологическому более низкое место… Но не станем настаивать. Возможно, здесь достаточно просто упомянуть о значении этой фундаментальной главы.
5) Психопатология. До сего момента М. Блейлер редко обращался к крупным дискуссиям о шизофреническом процессе и, в частности, о соответствующем взаимном значении «первичных симптомов» и «вторичных симптомов»; но в самом конце и после предшествующих солидных рассуждений, явившихся результатом длительного и тщательно рассчитанного клинического опыта, он приступает к рассмотрению того, что действительно составляет самое основное в проблеме «сущности шизофрении».
Это «телеология», конечность шизофренического существования. Она составляет предмет современных психопатологических исследований, которым М. Блейлер придает наибольшее значение (Фрейд и его школа, в особенности же феноменология или экзистенциальная антропология Е. Минковского, Вирша, Л. Бинсвангера и др.). Совершенно очевидно, что любое описание экзистенциального проекта или любого Deseinanalyse больных, страдающих шизофренией, выдвинет на первый план судьбы этих больных, страдающих шизофренией, аутистическое строение их мира, то есть замену или наложение на мир реальный мира вымышленного. И М. Блейлер описывает аутизм и его представления, мысли, убеждения или бредовый опыт именно как своеобразный мир образов, подчиненных принципу удовольствия, удовлетворяющего одновременно желанию избежать реальности, разделяемой с другими, и потребности обзавестись собственной реальностью (Eigenwelt, как говорит Вирш). Но все более и более подменяя (следуя в этом своей тесной привязанностью к клинической реальности шизофренического мира учению Э. Блейлера) аутизм раздвоением как экзистенциальным ядром шизофрении, М. Блейлер стремится сократить значение — а, возможно, более и не учитывать его — первичных симптомов, более фундаментально непонятных, то есть несводимых к чистому психогенезу, до простого обращения к психическим мотивациям. Но, осознавая такое смещение, он заботится о том, чтобы подтвердить (с. 623) то значение, которое имело введенное Э. Блейлером фундаментальное разделение на первичные симптомы и симптомы вторичные. Оно выполнило свою медико-историческую миссию. Но новое видение шизофренического существования, которое всеми современными психопатологами и клиницистами воспринимается как более живое, более динамичное, чего клиницисты начала века просто не могли себе представить, это видение не затмило значения разделения между «первичным» и «вторичным» в строении аутистического мира больных, страдающих шизофренией.
Суть шизофренических болезней (des Wesen der schizophrenen Geisteskran-kheiten), каковой ее выводит по своим исследованиям (но также и по работам других авторов, которые более целенаправленно изучали динамику этих нарушений) М. Блейлер, заключается в создании нового мира, мира символов, что не исключает обязательного обращения к таким понятиям, как слабость «Я», нарушение ассоциаций, интрапсихическая атаксия, спад энергии, недостаточности self-system (само-системы) и т. д. Однако вот что нового в концепции, оформившейся после длительного анализа мира и семьи больного, страдающего шизофренией: нарушение обосновывается в сфере разума и психической жизни (Geist и Gemiit) на уровне того, что составляет особенность человека (с. 430). Итак, мы должны применить к нашим усилиям по лечению рассуждения уже не о фатальном процессе, но об интенциональном направлении экзистенциальной траектории. И (еще раз не то чтобы точно переведем текст, но скорее перефразируем его) речь идет о том, чтобы поспешить на помощь больным, страдающим шизофренией: они не механические роботы или неизбежно обреченные на своеобразную пустоту, но люди, чьи неисчерпаемые резервы всегда могут помочь нашим усилиям вылечить их (с. 632) [2].
Вовсе не чистая случайность, что примерно в одном и том же возрасте, при одинаковом стаже клинического опыта, равно заинтересованные черпать в клинических наблюдениях и семьях единственно достоверную информацию о природе эволюции шизофренических психозов, М. Блейлер и я сам, в конце наших карьер, могли бы пересечься по многим и многим существенным пунктам. Разумеется, я не претендую на то, чтобы противопоставить знание, воспоминания и клинические интуиции (впрочем, как говорит автор, столь же важные, как и объективные данные) моего собственного и общего опыта кропотливой работе по статистической обработке, которую М. Блейлер дважды — в 1941, а затем в 1972 году — провел для нас. Действительно, мы все должны быть ему признательны за то, что можем анализировать и обсчитывать клинические образцы, описанные столь совершенно. Общее впечатление, которое я вынес после чтения и анализа, строка за строкой, этого монументального произведения, — то, что мы удаляемся от Крепелина, приближаясь к Блейлерам, что мы теряем в геометрическом распространении нозографического пространства шизофрении то, что выигрываем, погружаясь в экзистенцию больного, страдающего шизофренией. Что касается меня, то я пережил примерно такую же эволюцию [3]. Как, на самом деле, не согласиться, когда в течение десятков лет наблюдаешь стольких больных и следуешь тому виду судьбы, которым является их болезнь? Как Фрейду, Ясперсу, Бинсвангеру, Минковскому, Э. и М. Блейлерам было не согласиться с тем, что сказали по этому поводу Laing или D. Cooper, приписывая традиционному коллективу заслугу в этом открытии?..
Но теперь, когда это глубокое согласие подчеркнуто, я должен указать, до того, как сформулирую тезисы, что в нем есть черты расхождения, которые отделяют меня от блейлеровской концепции (говорю именно «блейлеровской», чтобы показать, что между клиницистом Эйгеном Блейлером и клиницистом Манфредом Блейлером существует преемственность мысли) определения шизофрении.
Мне кажется, что определяя их (с. 26-30), в основном, негативными критериями (не путать с симптоматическими психозами органической аффекции, маниакально-депрессивными психозами, неврозами и т. д.) и склонностью к несоответствию, дисгармонии, открывают путь к чрезмерному расширению концепта, и так слишком туманного. И это особенно очевидно и опасно, если отказаться от эволюционного характера. Действительно, говорить, что категорически отвергают критерий эволюции, поскольку при этом упраздняют априори проблему прогноза, было бы мудрой методологической предусмотрительностью, если бы был с полным основанием установлен положительный диагноз. Но это не тот случай, потому что «шизофренические нарушения» составляют предмет всего лишь несколько затейливого описания, симптомы которого не могут быть вновь соотнесены с условием их повторного помещения в структуру «диссоциации», в чем, собственно, и заключается их давнее противостояние, то есть сложность постижения смысла и структуры. Оценка клинической картины не может не учитывать эволюционного движения шизофрении, поскольку если клиницист запрещает себе выносить свое суждение и свой взгляд на то, чему его как раз и научают углубленные исследования М. Блейлера относительно вариаций и интенциональности шизофренической экзистенции, то он обрекает себя на: 1) застывший образ «шизофрении», своего рода незаконный возврат к чисто эндогенной единице, всегда равной себе самой по возможностям и проявлениям; 2) путаницу между острыми шизофрениями и хроническими шизофрениями.
Наше внимание должен привлечь именно этот второй пункт: он является фундаментальным для точного определения и расширения понятия «шизофрения». С самого начала изложения книги М. Блейлера я подчеркивал, что мне кажется сложным «уложить в одну сумку» случай No 34 и случай No 71 (ср. с. 30-34), при этом в последнем случае пациент вел нормальное существование на продолжении 27 лет между первым кризисом, случившимся с ним в 34-летнем возрасте (6 месяцев) и «рецидивом», имевшим место в 61 год (в течение 3 лет). Как мне кажется, совершенно естественно, что случаи такого рода, несмотря на «шизофренические» черты, которые они могут представлять [4], заставляют думать о периодических психозах. И это при едином условии: не поднимать шизофрению и маниакально-депрессивный психоз до двух единиц, но считать, что маниакально-депрессивные кризисы (как острые галлюцинаторные и бредовые психозы) являются проявлениями разрушения структуры поля сознания (ср. Том III моих «Исследований»), и что острые шизофрении относятся скорее к этой категории, чем к истинным шизофрениям, менее характеризуемым критерием продолжительности или неизлечимости, чем психическим расстройством личности. Иначе говоря, по моему убеждению, по эволюции, тяготеющей к типичному терминальному состоянию (даже если иногда оно обратимо), следует отличать шизофренические психозы от острых бредовых психозов, которые под названием острых шизофрении являются ложными шизофрениями.
Я прекрасно понимаю, что все это происходит на спорной клинической площадке, площадке фактов; но мне кажется очевидным, и это подтверждает мой собственный опыт (или опыт, изложенный М. Блейлером), что заболеваемость шизофренией чрезмерно раздувают, включая в нее 1/3 случаев, которые М. Блейлер (и, кстати, большинство иностранных авторов) относит к ней в виде острых шизофрении. Они как «Троянский конь» этой нозографической войны, которая — увы! не только интересуется игрой разума, но и руководит отношениями, мерами, прогнозом, лечением этих больных, которую нельзя спутать (без большого ущерба) в одном и том же диагнозе, тогда как их структурный анализ и их прогноз должны бы предохранить нас от этой ошибки.
Как бы там ни было, но когда я сравниваю показатель заболеваемости среди населения и вероятность благоприятного прогноза нескольких сотен больных, наблюдавшихся в Бонневале с 1933 до 1965 (не принимаю в расчет 1965—1970 годы, на которые еще нельзя взглянуть с достаточного удаления), то есть в среднем в течение 20-30 лет, то становится очевидным, что получаемые мной цифры не такие высокие, а эволюции представляются менее благоприятными. Но если учитывать, что я исключил оттуда острые бредовые психозы (острые шизофрении), может быть, когда 15 лет тому назад я оценивал показатель эволюции как 30 % (статистика 1957 года), а затем внес показатель 50 % за последние 12 лет, то эти показатели, вовсе не превращая нас в пессимистов, напротив, должны воодушевить нас на пересмотр эволюционного потенциала шизофрении с начала века. И что касается как раз этого пункта, то я в это верю не меньше М. Блейлера.
Да будет мне позволено, наконец (если после того, как я оставался сам собой, если после такого количества личных комментариев я могу еще испрашивать у авторов и читателей позволения превысить права критики, а, возможно, и приличия), показать, насколько сходны, не считая нескольких разногласий, концепция, которую М. Блейлер вывел из шизофренической судьбы, и моя собственная концепция шизофренического процесса.
Мы совершенно согласны в том, чтобы не ассимилировать этот процесс с процессом собственно соматической аффекции или, точнее, не сводить ее к симптоматической форме органической аффекции в расхожем смысле, в котором можно говорить, например, о посттравматических, энцефалитных и прочих психических нарушениях. Поскольку, даже если подобного рода случаи могут встречаться, то органический церебральный процесс не является достаточным основанием для развития шизофрении: патология, характеризующаяся разрушением структуры поля сознания, сама по себе и лишь собой не составляет достаточного основания. Иначе говоря, как я уже писал (Evolution Psychiatrique, Journee de Bonneval 1957), это «процесс одновременно бессилия и необходимости, то есть он подчиняется закону «органоклинического отклонения», наиболее типичной иллюстрацией которого является». Быть, или точнее, стать [5] больным, страдающим шизофренией, означает при «отрицательном» условии (эндогенном или экзогенном) врожденного или, возможно, случайно приобретенного (бессилие) порока, «положительным образом» руководить своей жизнью в значении прекращения общения с другим (потребность). И именно между этими двумя координатами проходит кривая судьбы больного, страдающего шизофренией. Именно аутизм в полном и динамичном смысле слова (первоначальный процесс, символический, вымышленный мир и, скажем прямо, главным образом Делирий с большой буквы) характеризуют такой способ существования, как если бы вторичная симптоматология обгоняла негативную симпто
|
Поиск по сайту:
|