|
|
|
|
|
|
|
8.1.
|
| мужской
| 8.2.
|
| женский
|
|
|
|
|
|
|
9. Гражданство (нужное отметить):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.1
|
| гражданин
| 9.2
|
| гражданин
| 9.3
|
| лицо без гражданства,
|
|
Российской Федерации
| иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
| находящееся на территории Российской Федерации
|
|
|
|
10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.1.
|
| гражданин, состоящий на воинском
| 10.2.
|
| гражданин, не состоящий на воинском
|
|
учете
| учете, но обязанный состоять на воинском учете
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.3.
|
| гражданин, поступающий на
| 10.4.
|
| гражданин, не состоящий на воинском
|
|
воинской учет
| учете
|
|
|
|
11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):
|
|
|
|
11.1. государство:
|
|
|
|
|
|
11.2. почтовый индекс:
|
|
|
|
|
|
11.3. субъект Российской Федерации:
|
|
|
|
|
|
11.4. район:
|
|
|
|
|
|
11.5. наименование населенного пункта:
|
|
|
|
|
|
11.6. улица:
|
|
|
|
|
|
11.7. дом (корпус, строение):
|
|
|
|
|
|
11.8. квартира:
|
|
|
|
|
|
12. Лицо без определенного места жительства
|
| (в случае если гражданин не имеет определенного
|
|
места жительства)
|
|
|
|
13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.1.
|
| в медицинской
| 13.1.1. адрес медицинской организации:
| 13.1.2. ОГРН
|
|
организации, оказывающей
|
|
|
| медицинской
|
|
медицинскую помощь в
|
|
|
| организации:
|
|
стационарных условиях
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.2.
|
| в организации
| 13.2.1. адрес организации социального
| 13.2.2. ОГРН
|
|
социального обслуживания,
| обслуживания:
| организации
|
|
оказывающей социальные услуги в
|
|
|
| социального
|
|
стационарной форме социального
|
|
|
| обслуживания:
|
|
обслуживания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.3.
|
| в исправительном
| 13.3.1. адрес исправительного учреждения:
| 13.3.2. ОГРН
|
|
учреждении
|
|
|
| исправительного
|
|
|
|
|
| учреждения:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.4
|
| иная организация
| 13.4.1. адрес организации
| 13.4.2. ОГРН
|
|
|
|
|
| организации:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.5.
|
| по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории
|
|
Российской Федерации)
|
|
|
|
14. Контактная информация:
|
|
|
|
14.1. номера телефонов:
|
|
|
|
|
|
14.2. адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
|
15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
|
| -
|
| -
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
16.1. наименование:
|
|
|
|
|
|
16.2. серия
|
| , номер
|
|
|
|
|
|
|
16.3. кем выдан:
|
|
|
|
|
|
16.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г.
|
|
|
|
|
17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:
|
|
|
|
|
17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
|
|
|
|
|
|
17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:
|
|
|
|
|
|
|
17.2.1. наименование:
|
|
|
|
|
|
17.2.2. серия
|
| , номер
|
|
|
|
|
|
|
17.2.3. кем выдан:
|
|
|
|
|
|
|
17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г.
|
|
|
|
|
17.3. документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
|
|
17.3.1. наименование:
|
|
|
|
|
|
17.3.2. серия
|
| , номер
|
|
|
|
|
|
|
17.3.3. кем выдан:
|
|
|
|
|
|
17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г.
|
|
|
|
|
17.4. контактная информация:
|
|
|
|
|
|
17.4.1. номера телефонов:
|
|
|
|
|
|
17.4.2. адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
|
17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
|
| -
|
| -
|
|
|
|
|
|
|
|
17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:
|
|
|
|
|
17.6.1. наименование:
|
|
|
|
|
|
17.6.2. адрес:
|
|
|
|
|
|
17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
|
|
|
|
|
|
18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18.1.
|
| первично
| 18.2.
|
| повторно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):
|
|
|
|
19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19.1.1
|
| первая
| 19.1.2.
|
| вторая
| 19.1.3.
|
| третья
| 19.1.4.
|
| категория
|
|
группа
| группа
| группа
| ребенок-инвалид
|
|
|
|
19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "___"__________г.
|
|
|
|
19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19.3.1
|
| один год
| 19.3.2
|
| два года
| 19.3.3.
|
| три года
| 19.3.4.
|
| четыре и
|
|
|
|
| более лет
|
|
|
|
19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19.4.1
|
| общее
| 19.4.2.
|
| инвалидность
| 19.4.3
|
| профес-
| 19.4.4.
|
| трудовое
|
|
заболевание
| с детства
| сиональное заболевание
| увечье
|
|
|
|
|
|
|
19.4.5.
|
| военная
| 19.4.6.
|
| заболе-
| 19.4.7.
|
| заболе-
| 19.4.8.
|
| заболе-
|
|
травма
| вание получено в период военной службы
| вание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС
| вание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС
|
|
|
|
|
|
|
19.4.9.
|
| заболе-
| 19.4.10.
|
| заболе-
| 19.4.11.
|
| заболе-
| 19.4.12.
|
| заболе-
|
|
вание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС
| вание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"
| вание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"
| вание связано с последствиями радиационных воздействий
|
|
|
|
|
|
|
19.4.13.
|
| заболе-
| 19.4.14.
|
| инвалид-
| 19.4.15.
|
| заболе-
| 19.4.16.
|
| иные
|
|
вание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной
| ность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период
| вание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие
| причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать):
|
|
службы (служебных
| Великой Отечественной
| воинские части
|
|
|
|
|
обязанностей) в связи
| войны 1941-1945 годов
| Вооруженных Сил
|
|
|
|
|
с непосредственным
|
| СССР и Вооруженных
|
|
|
|
|
участием в действиях
|
| Сил Российской
|
|
|
|
|
подразделений
|
| Федерации,
|
|
|
|
|
особого риска
|
| находившиеся на
|
|
|
|
|
|
| территориях других
|
|
|
|
|
|
| государств в период
|
|
|
|
|
|
| ведения в этих
|
|
|
|
|
|
| государствах боевых
|
|
|
|
|
|
| действий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления
|
|
гражданина на медико-социальную экспертизу:
|
|
|
|
|
19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
|
|
|
|
|
|
19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г.
|
|
|
|
19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20. Сведения о получении образования (при получении образования):
|
|
|
|
20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать):
|
|
|
|
|
|
20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности):
|
|
|
|
|
|
21.1. основная профессия (специальность, должность):
|
|
|
|
|
|
21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):
|
|
|
|
|
|
21.3. стаж работы:
|
|
|
|
|
21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21.5. условия и характер выполняемого труда:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21.6. место работы (наименование организации):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21.7. адрес места работы:
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |