1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N _____ от "___"___________20__г. | ||||
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) | ||||
медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому | ||||
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи | (при нуждаемости | |||
в оказании паллиативной медицинской помощи) | ||||
4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: "___"____________20__г. | ||||
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): |
5.1. | установление группы | 5.2. | установление | 5.3. | установление причины | |||||||||||||||||||||
инвалидности | категории "ребенок-инвалид" | инвалидности | ||||||||||||||||||||||||
5.4. | установление времени | 5.5. | установление срока | 5.6. | определение степени | |||||||||||||||||||||
наступления инвалидности | инвалидности | утраты профессиональной трудоспособности в процентах | ||||||||||||||||||||||||
5.7. | определение стойкой | 5.8 | определение | 5.9. | определение причины | |||||||||||||||||||||
утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации | нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) | смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее -АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки | ||||||||||||||||||||||||
5.10. | разработка | 5.11. | разработка | 5.12. | выдача дубликата | |||||||||||||||||||||
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания | справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах | ||||||||||||||||||||||||
5.13. | выдача новой | 5.14. | иные цели, установленные законодательством | |||||||||||||||||||||||
справки, подтверждающей | Российской Федерации (указать): | |||||||||||||||||||||||||
факт установления | ||||||||||||||||||||||||||
инвалидности, в случае | ||||||||||||||||||||||||||
изменения фамилии, имени, | ||||||||||||||||||||||||||
отчества (при наличии), | ||||||||||||||||||||||||||
даты рождения гражданина | ||||||||||||||||||||||||||
Раздел I. Данные о гражданине | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Дата рождения (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г.; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Пол (нужное отметить): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8.1. | мужской | 8.2. | женский | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Гражданство (нужное отметить): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.1 | гражданин | 9.2 | гражданин | 9.3 | лицо без гражданства, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации | иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации | находящееся на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.1. | гражданин, состоящий на воинском | 10.2. | гражданин, не состоящий на воинском | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
учете | учете, но обязанный состоять на воинском учете | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.3. | гражданин, поступающий на | 10.4. | гражданин, не состоящий на воинском | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
воинской учет | учете | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.1. государство: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.2. почтовый индекс: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.3. субъект Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.4. район: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.5. наименование населенного пункта: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.6. улица: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.7. дом (корпус, строение): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.8. квартира: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Лицо без определенного места жительства | (в случае если гражданин не имеет определенного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
места жительства) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Гражданин находится (нужное отметить и указать): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13.1. | в медицинской | 13.1.1. адрес медицинской организации: | 13.1.2. ОГРН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
организации, оказывающей | медицинской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
медицинскую помощь в | организации: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
стационарных условиях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13.2. | в организации | 13.2.1. адрес организации социального | 13.2.2. ОГРН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
социального обслуживания, | обслуживания: | организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
оказывающей социальные услуги в | социального | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
стационарной форме социального | обслуживания: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
обслуживания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13.3. | в исправительном | 13.3.1. адрес исправительного учреждения: | 13.3.2. ОГРН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
учреждении | исправительного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
учреждения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13.4 | иная организация | 13.4.1. адрес организации | 13.4.2. ОГРН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
организации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13.5. | по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Контактная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14.1. номера телефонов: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14.2. адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | - | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16.1. наименование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16.2. серия | , номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16.3. кем выдан: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2.1. наименование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2.2. серия | , номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2.3. кем выдан: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.3. документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.3.1. наименование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.3.2. серия | , номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.3.3. кем выдан: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.4. контактная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.4.1. номера телефонов: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | - | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.6.1. наименование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.6.2. адрес: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18.1. | первично | 18.2. | повторно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.1.1 | первая | 19.1.2. | вторая | 19.1.3. | третья | 19.1.4. | категория | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
группа | группа | группа | ребенок-инвалид | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "___"__________г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.3.1 | один год | 19.3.2 | два года | 19.3.3. | три года | 19.3.4. | четыре и | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
более лет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.4.1 | общее | 19.4.2. | инвалидность | 19.4.3 | профес- | 19.4.4. | трудовое | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заболевание | с детства | сиональное заболевание | увечье | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.4.5. | военная | 19.4.6. | заболе- | 19.4.7. | заболе- | 19.4.8. | заболе- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
травма | вание получено в период военной службы | вание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС | вание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.4.9. | заболе- | 19.4.10. | заболе- | 19.4.11. | заболе- | 19.4.12. | заболе- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС | вание связано с аварией на производственном объединении "Маяк" | вание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк" | вание связано с последствиями радиационных воздействий | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.4.13. | заболе- | 19.4.14. | инвалид- | 19.4.15. | заболе- | 19.4.16. | иные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной | ность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период | вание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие | причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
службы (служебных | Великой Отечественной | воинские части | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
обязанностей) в связи | войны 1941-1945 годов | Вооруженных Сил | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с непосредственным | СССР и Вооруженных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
участием в действиях | Сил Российской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подразделений | Федерации, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
особого риска | находившиеся на | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
территориях других | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
государств в период | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ведения в этих | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
государствах боевых | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
действий | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
гражданина на медико-социальную экспертизу: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20. Сведения о получении образования (при получении образования): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21.1. основная профессия (специальность, должность): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21.3. стаж работы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21.5. условия и характер выполняемого труда: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21.6. место работы (наименование организации): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21.7. адрес места работы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22. Наблюдается в медицинской организации с | года. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23. Анамнез заболевания: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24. Анамнез жизни: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата(число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(далее-ЭЛН) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25.2. N ЭЛН: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N ____________ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N ______ от "___" _____________ 20___ г. (нужное отметить): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26.1. | 26.1.1. | полное | 26.1.2. | 26.1.3. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
востановление нарушенных функций | частичное | положительные результаты отсутствуют | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26.2. | 26.2.1. | полное | 26.2.2. | 26.2.3. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций | частичное | положительные результаты отсутствуют | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27. Антропометрические данные и физиологические параметры: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27.1. рост: | 27.2. вес: | 27.3. индекс массы тела: | ||||||||||||||||||||||
27.4. телосложение: | 27.5. суточный объем | 27.6. объем талии/бедер | ||||||||||||||||||||||
физиологических отправлений | (при наличии медицинских | |||||||||||||||||||||||
(мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): | показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): ________ /________ | |||||||||||||||||||||||
27.7. масса тела при рождении (в отношении детей | 27.8. физическое развитие (в отношении детей в | |||||||||||||||||||||||
в возрасте до 3 лет): | возрасте до 3 лет): | |||||||||||||||||||||||
28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: | ||||||||||||||||||||||||
29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных | ||||||||||||||||||||||||
данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: | ||||||||||||||||||||||||
30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: | ||||||||||||||||||||||||
30.1. основное заболевание: | ||||||||||||||||||||||||
30.2. код основного заболевания по МКБ: | ||||||||||||||||||||||||
30.3. осложнения основного заболевания: | ||||||||||||||||||||||||
30.4. сопутствующие заболевания: | ||||||||||||||||||||||||
30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: | ||||||||||||||||||||||||
30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: | ||||||||||||||||||||||||
31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||||||||||||
32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||||||||||||
33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||||||||||||
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации: | ||||||||||||||||||||||||
35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии: | ||||||||||||||||||||||||
36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию: | ||||||||||||||||||||||||
37. Санаторно-курортное лечение: | ||||||||||||||||||||||||
Председатель врачебной комиссии: | ||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||
Члены врачебной комиссии: | ||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||