Введение
Проблема рака продолжает оставаться одной из фундаментальных проблем не только медицины, но и биологии вообще, поскольку основной вопрос канцерогенеза - механизм превращения нормальной клетки в опухолевую до конца не ясен, несмотря на буквально революционные открытия в понимании биологии опухолевой клетки, произошедшие за последние 15 лет.
Наибольшие надежды в клинической онкологии возлагаются на химиотерапию. Это то лечебное направление, которое развивается и совершенствуется столь быстро и успешно, что стало основным видом терапии у большого числа онкологических больных. Именно это терапевтическое направление уже демонстрирует бесспорные успехи в лечении больных с диссеминированным опухолевым процессом.
Химиотерапия представляет собой лекарственное лечение опухолей, предусматривающее использование с лечебной целью лекарственных форм, тормозящих пролиферацию опухолевых клеток (разрастание путем деления) или повреждающих их.
В арсенале химиотерапевтов имеется много противоопухолевых агентов с разными механизмами действия (алкилаты, антиметаболиты, ингибиторы разных ферментов и т.д.). Химиотерапия бесспорно эффективна в лечении больных с диссеминированным опухолевым процессом. Успехи молекулярной биологии, позволившие определить механизмы регуляции деления и гибели клеток, сделали возможным создание противоопухолевых препаратов молекулярнонацеленного действия, получивших название таргетных препаратов (от англ. target - мишень, цель).
Медицинская сестра, как активный участник лечебно-диагностического процесса принимает активное участие на всех его этапах, в том числе и при проведении химиотерапии. Причем эту работу с пациентом и его родственниками ведут все медицинские сестры отделения в рамках своих должностных обязанностей.
Цель работы - изучить особенности сестринского ухода, за пациентами при проведении химиотерапии, оказания специализированной психологической и иной помощи таким пациентам.
Задачи:
1.Изучить влияние химиотерапия на организм пациента.
2. Проанализировать знания пациентов о профилактике химиотерапии.
3. Изучить особенности работы медицинской сестры с цитостатическими препаратами.
Влияние химиотерапии на организм пациента
Под термином «химиотерапия» подразумевают применение лекарственных препаратов для подавления роста опухолевых клеток.
Основная проблема применения этих препаратов - свойственное им побочное токсическое действие, весьма разнообразное. Побочные эффекты химиопрепаратов связаны с их цитотоксическим механизмом действия:
1. Нарушают построение хромосом и делают клетку неспособной к делению (циклофосфамид, фторурацил, рубицин и т.д.).
2. Нарушают процесс расхождения хромосом в клетке и приводят клетки к гибели (растительные алкалоиды: винкристин, паклитаксел и т.д.).
3. Воздействуют цитотоксические препараты как на клетки опухоли, так и на здоровые клетки человеческого организма.
Виды токсического действия химиопрепаратов:
1. Гематологическое. Вызывают угнетение кроветворения. Приводят к лейкопении, анемии, тромбоцитопении. Перед каждым курсом химиотерапии необходимо проводить исследование крови. При снижении показателей гемоглобина и форменных элементов крови проводят соответствующую терапию.
2. Воспалительное. Вызывают воспалительные процессы на слизистой внутренних органов: стоматит, гастрит, проктит и др.
3. Аллергические и кожные реакции. Развивается температура, сыпь, крапивница, фотосенсибилизация, сухость кожи, поверхностное покраснение и т.д.
4. Метаболические нарушения. Вызывают гипо- или гиперкальцемию, гипо- или гипергликемию, гипокалиемию, гипонатриемию, гипомагниемию.
Существуют и другие виды токсического действия.
Очень часто тяжелые побочные эффекты становятся основной причиной боязни химиотерапии и даже отказа пациентов от нее. Следовательно, большое внимание необходимо уделять профилактике побочных эффектов и учитывать их проявления при составлении и реализации плана сестринского ухода.
Сестринский уход при химиотерапии
При проведении пациенту химиотерапии может развиться ряд побочных эффектов, таких, как потеря волос, утомляемость, язвенный стоматит и заболевания ротовой полости, кожные проявления интоксикации, тошнота и рвота, потеря веса и др. Нежелательные эффекты можно предотвратить, и здесь медсестра использует свои знания и опыт.
Основные страхи пациентов связаны с развитием тошноты и рвоты. Распространено мнение об обязательном развитии тошноты и рвоты у пациентов, получающих химиотерапию.
Время появления симптомов тошноты и рвоты зависит от типа химиотерапии. У отдельных больных может развиться острая и отсроченная рвота, у других - либо одна, либо другая. Поэтому медицинской сестре крайне важно обсудить с врачом до начала схему ее проведения и определения риска развития тошноты и рвоты.
Профилактику тошноты и рвоты следует начинать до начала курса химиотерапии. Это осложнение возникает чаще всего при наличии определенных факторов риска:
1. возраст моложе 50 лет;
2. женский пол;
3. укачивание в транспорте;
4. тошнота во время беременности;
5. наличие тошноты и рвоты во время или после предыдущего курса XT;
6. редкое употребление алкоголя.
Если пациенту кажется, что есть риск появления побочных эффектов, он должен предупредить врача, который назначит прием противорвотных препаратов до начала XT.
Противорвотные препараты представляют собой средства, позволяющие предотвратить или уменьшить тошноту и рвоту.
При недостаточной эффективности противорвотных средств необходимо обсудить возможность изменения схемы или включения дополнительного препарата. Правильно подобранные современные схемы противорвотной терапии могут предотвратить или значительно снизить тяжесть и длительность тошноты и рвоты. Современные эффективные противорвотные средства не воздействуют на опухоль, но защищают пациента от нежелательных эффектов химиотерапии.
Медицинской сестре необходимо объяснить пациентам, что существуют современные методы комплексной профилактики тошноты и рвоты, посоветовать им задавать интересующие вопросы и сообщать о симптомах, развивающихся во время курса химиотерапии.
Пациенты часто задают следующие вопросы, связанные с химиотерапией:
1. нужна ли специальная диета?
2. что можно есть?
3. что делать, если нет аппетита?
4. от каких продуктов может больше тошнить?
На вопросы о том, что может спровоцировать тошноту и рвоту, медицинским сестрам следует отвечать так:
1. обильная пища, принимаемая непосредственно до и после химиотерапии;
2. кофеин и алкоголь;
3. острая и жирная пища;
4. пряная пища с сильным запахом;
5. запахи при приготовлении пищи, дым, запах духов;
6. неприятные звуки;
7. тяжелая работа или физические упражнения.
Пациентам следует избегать пищи, имеющей специфический привкус; не надо употреблять продукты с сильным запахом, жареную, жирную, слишком сладкую, соленую, пряную и горячую пищу.
Тошноту могут уменьшить: кислые продукты (лимоны, клюква, маринады); соленые огурцы и помидоры; прием жидкости во время еды; питье в перерывах между приемами пищи и за 1 ч до еды; холодные, не подслащенные напитки. Следует избегать обильного приема пищи непосредственно перед введением химиопрепаратов; показан медленный, дробный прием пищи в течение дня.
Практика показывает, что при использовании современных режимов химиотерапии пациенты могут потерять 1-2 кг веса, которые при правильном питании восстанавливаются в период между курсами лечения. Потеря аппетита обычно начинается в день процедуры и продолжается затем в течение нескольких дней.
В этих случаях пациенту необходимо есть как можно больше в перерывах между курсами, когда самочувствие улучшается. При чувстве голода следует принимать пищу, даже если не наступило время еды.
При плохом аппетите показано употребление продуктов, которые при минимальном объеме позволяют получить максимальное количество питательных веществ (например, орехи, мед, яйца, взбитые сливки, шоколад, сладкие кремы, мороженое). Следует держать под рукой легкую закуску и принимать ее маленькими порциями. Пища должна возбуждать аппетит. Не существует какой- либо специальной диеты при химиотерапии. Каждый человек индивидуален. Необходимо выбирать такую диету, которая эффективна в каждом конкретном случае.
Алопеция - стойкое или временное, полное или частичное выпадение (отсутствие) волос. Алопеция может появиться как побочное осложнение химиотерапии. Специфические химиотерапевтические препараты повреждают ДНК клеток, что является причиной атрофии волосяных фолликулов и выпадения волос. Доза и длительность лекарственного воздействия определяет степень и быстроту потери волос.
Алопеция, связанная с химиотерапией, обычно развивается постепенно и различается по тяжести - от легкого разрежения волосяного покрова до полного облысения. Потеря волос на других частях тела встречается реже и бывает менее интенсивной, так как эти волосяные фолликулы имеют более короткий период активного роста. Изменения цвета и структуры волос могут появиться в период восстановления волосяного покрова. Тяжелое общее состояние повышает степень и скорость развития алопеции.
При угрозе развития алопеции врач, назначающий химиотерапию, или медсестра, участвующая в ее проведении, должны проинформировать об этом пациента.
Желательно как можно раньше предупредить пациента о предполагаемом начале, степени и быстроте облысения; объяснить, что волосы, выросшие после постепенного выпадения, могут измениться по цвету и структуре. Если предполагается обратимое выпадение волос у пациента, полезно обеспечить ему контакт с лицами, перенесшими выпадение и новый рост волос.
Огорчение, раздражение и даже злоба по отношению к предстоящему лечению, резкие или даже обидные для персонала замечания, заявления об отказе от лечения - все это, будучи принято ухаживающим с пониманием и сочувствием, облегчит для пациента принятие правильного решения и часто даже поможет установить доверительный человеческий контакт.
Можно предотвратить или уменьшить потерю волос из-за химиотерапии, если она назначена внутривенно в течение малого периода времени, с помощью гипотермии головы. Такая процедура снижает концентрацию химиотерапевтических агентов и предотвращает их захват клетками волосяных фолликулов.
Перед проведением гипотермии головы необходимо: смочить волосы пациента, защитить уши от холода с помощью марлевых салфеток, забинтовать голову, начиная первый виток ниже линии волос. После этого положить пузыри со льдом так, чтобы вся поверхность головы была закрыта. Закрепить их с помощью эластичного бинта, бинтуя в виде тюрбана. Тюрбан должен быть одет за 15 мин до внутривенного введения химиотерапевтических средств, и его необходимо держать хотя бы 30 мин после окончания введения препарата. Голову и шею пациента поддерживают с помощью подушек, а самого его тепло укрывают.
У пациентов иногда возникают головные боли, связанные с гипотермией, которые можно купировать введением 50 % раствора анальгина - 2,0 мл внутримышечно за полчаса до наложения ледяного тюрбана.
Медицинской сестре нужно также рекомендовать пациентам использовать следующие мероприятия для уменьшения или предотвращения выпадения волос и защиты волос при начале нового роста:
1. пользоваться для мытья головы мягкими, белковыми шампунями каждые 4-7 дней;
2. избегать использования электрических приспособлений для сушки волос, сдавливающих головных уборов;
3. сохранять длинные волосы сколько возможно.
При грамотной целенаправленной работе врача и медсестры пациенты, проходящие химиотерапию, смогут своевременно понять причину, степень и быстроту предполагаемой потери волос, смягчить влияние облысения на свой образ жизни, использовать мероприятия по уменьшению выпадения волос.
Повреждения кожи и ногтей, появляющиеся в ответ на химиотерапию, могут быть генерализованными, вызванными повреждениями базальных клеток эпидермиса, или локальными, обусловленными повреждениями клеток в месте химиотерапии. Реакции специфичны для каждого препарата и отличаются по степени тяжести и быстроте развития.
К ним относятся:
1. эритема (крапивница);
2. гиперпигментация;
3. телеангиэктазии;
4. гиперкератоз;
5. изъязвления;
6. пиодермия;
7. стоматит;
8. фоточувствительность.
Эритема (ограниченная гиперемия, покраснение кожи), или крапивница, может быть генерализованной или локальной. Обычно появляется в течение нескольких часов после химиотерапии и нередко быстро исчезает.
При появлении эритемы (крапивницы) необходимо отметить начало, скорость и тяжесть развития этой реакции. Если реакция выражена и длительна, то врач может прервать проведение химиотерапии. Как правило, эритема постепенно исчезает.
Гиперпигментация может быть обусловлена высоким уровнем меланинстимулирующего гормона. Она появляется на ногтевых пластинках, в области губ, вдоль используемых для инъекции вен или носит генерализированный характер. Обычно отмечается через 2 - 3 недели после химиотерапии или на 10 - 12-й неделе после начала курса лечения. Специфического лечения гиперпигментация не требует. Медицинской сестре необходимо информировать пациента, что реакция обусловлена применением препарата и постепенно исчезнет, когда курс лечения будет завершен.
Появление телеангиэктазии обусловлено разрушением капиллярного ложа. Медицинской сестре также необходимо информировать пациента, что это временное явление и что через некоторое время телеангиэктазии станут менее выраженными.
Гиперкератоз появляется в местах утолщения кожи, особенно на ладонях, подошвах, травмированных областях. При этом может нарушаться двигательная функция кистей.
Изъязвления кожи, обусловленные назначением химиотерапевтических средств, связаны, как правило, с приемом блеомицина. При этом может наблюдаться отслоение эпидермиса от дермы, появление эритемы и отека в травмированной области. Прием метатрексата иногда вызывает появление пузырьков, переходящих в язвы. Необходимо обрабатывать язвы с помощью 0,3 % раствора перекиси водорода или изотонического раствора хлорида натрия каждые 4 - 6 час, назначать воздушные ванны, стараться предупредить инфицирование пораженных участков кожи. Лучевая терапия может способствовать развитию рецидива кожных осложнений.
Пиодермия начинается с эритемы, особенно кожи лица, и быстро переходит в папулы и пустулы. Чаще наблюдается при назначении актиномицина Д и исчезает после прекращения приема препарата.
Стоматит возникает вследствие цитотоксического действия химиотерапии. Может переходить в болезненные изъязвления, геморрагии с вторичным инфицированием. Клинические проявления включают изъязвления, боль, депрессию. Медицинской сестре необходимо проводить ежедневный осмотр слизистой оболочки рта и обучить этому самого пациента и(или) его родственников. Ранними признаками стоматита являются эритема (покраснение) и отек, ощущение сухости, горения, реже дискомфорт и боль. Эти симптомы обычно появляются спустя 5-14 дней после химиотерапии и продолжаются 7 - 10 дней. Без присоединения инфекции они проходят через 3 - 4 недели после последней дозы химиотерапии. сестринский уход химиотерапия цитостатический
Признаками грибкового инфицирования служат белые пятна на языке и щеках с внутренней стороны с последующими изъязвлениями и присоединением металлического привкуса или возникновения чувства жжения. При вирусном инфицировании появляются болезненные пузырьки, наполненные экссудатом (сначала на губах). О развитии бактериальной флоры свидетельствует появление сухих, часто болезненных, негнойных, светлых (желтых) некротических корок или сухих, набухших, округлых желто-коричневых участков.
Пациент должен уметь:
1. осматривать полость рта 2 раза в день и сообщать об изменениях лечащему врачу или медсестре;
2. не допускать травмы слизистой оболочки рта;
3. чистить зубы с помощью мягкой щетки, которую перед употреблением следует держать в горячей воде. В полости рта щетку держат под углом в 45 и продвигают горизонтально;
4. чистить зубы с помощью нераздражающей пасты, лучше содовым раствором;
5. максимально разводить челюсти и чистить все поверхности полости рта;
6. полоскать рот до и после чистки растворами соли и соды;
7. смазывать губы растительным маслом.
8. прием жидкости не менее 3 л в день (по согласованию с врачом),
9. исключается употребление алкоголя и никотина;
10. рекомендуется избегать слишком горячей или холодной пищи;
11. следить за состоянием зубов.
При развитии неосложненного стоматита медицинской сестре следует научить пациента:
1. повысить гигиену ротовой полости - полоскать рот предложенными растворами и ночью;
2. не пользоваться зубной щеткой при чистке зубов;
3. использовать защитные средства: препараты каолихина, средства, нейтрализующие кислоты, пасты для защиты полости рта;
4. повысить количество белка в диете;
5. принимать пищу в оптимальной консистенции: тертые продукты малыми порциями и часто, в одни и те же часы;
При развитии тяжелого стоматита, осложненного инфекцией, медицинской сестре необходимо:
1. измерять температуру каждые 4 ч и сообщать врачу о подъеме температуры выше 38оС;
2. повысить частоту гигиенических процедур;
3. не применять зубные щетки и пользоваться очищающими растворами;
4. избегать повреждения зубов;
5. обеспечить проведение пациенту антибиотикотерапии (по назначению врача).
В случае фоточувствительности реакция проявляется при нахождении под солнцем. Острый солнечный ожог может возникнуть при коротком нахождении под солнцем, как во время приема химиотерапевтических средств, так и после его прекращения. Необходимо объяснить пациенту, что следует отметить время появления, тяжесть и скорость развития реакции, а также научить его защищать кожу от солнечного воздействия. Пациент должен надевать защитную одежду (широкополые шляпы и хлопчатобумажные рубашки с длинными рукавами), использовать светозащитные средства для кожи: лосьоны, кремы.