РКГП «ЗАПАДНО-КАЗАХСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. МАРАТА ОСПАНОВА»
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
Факультет: Общая медицина
Дисциплина: Неврология
Курс: 5
Группа: 523 «Б»
Тема: «Курация больного с написанием учебной истории болезни».
Форма выполнения: курация
Выполнил: Қибатуллаев Қ. А.
Проверила: Абдукаримова С. К.
Актобе 2018 года
Паспортная часть.
Фамилия: Логинова
Имя: Лариса
Отчество: Николаевна
Адрес: г.Актобе, Заречный – 1, ул.Новая 34
Дата рождения: 25.07.1966г.
Место работы: на инвалидности
Вид поступления: в плановом порядке.
Диагноз при поступлении: миастения, генерализованная форма.
Диагноз клинический:
основное заболевание: миастения, генерализованная форма
сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени, риск III, гипертоническая ангиопатия сетчатки, хронический субатрофический фарингит в стадии обострения, орофарингеальный кандидоз, хронический гастрит в стадию ремиссии, хронический бронхит в стадию ремиссии, лекарственный гиперкортицизм.
I. Анамнез
Жалобы больного (предъявленные и выявленные)
На слабость мимических мышц и мышц шеи, чаще появляющиеся в конце дня, после физической нагрузки.
На опускание правого века, «западение» правого глаза, быструю утомляемость глаз, диплопию, появляющуюся после чтения или другой нагрузки.
На охриплость голоса, усиливающуюся после разговора, затруднения при глотании.
Нарушения усиливаются при нагрузке, перепадах атмосферного давления.
На онемение языка, губ, чувство жжения во рту.
На одышку, возникающую после 10-15 минутной ходьбы, слабость, быструю утомляемость.
|
|
На периодический утренний кашель.
Начало и развитие настоящего заболевания
Больным себя считает с сентября 2013 года, когда появилась слабость мышц лица, жевательных мышц, изменился голос, возник птоз. Больной связывает появление симптомов с резкой переменой климата, стрессом. В течение двух недель симптомы нарастали. Появилась одышка. Больной не мог есть и пить, в результате чего за короткое время похудел на 30 кг. Периодически появлялись неприятные ощущения в голове (со слов больного «как будто половина мозгов провалилась»), мышечные подёргивания на руках, судороги на левой руке (отведение 4 и 5 пальцев), напряжение икроножной мышцы.
Когда пропал голос, пациент обратился к оториноларингологу. Врач не обнаружил никакой патологии и перенаправил его к окулисту. Окулист обнаружил у больного повышение артериального давления до 200/140, которого сам больной никак не ощущал. После этого пациент был госпитализирован, где ему был поставлен диагноз миастении.
С тех пор пациент 1-2 раза в год проходит стационарное лечение, во время которого получает сосудистые препараты и гормоны.
В 2014 году была проведена операция тимэктомии. В течение месяца после неё больной чувствовал улучшение, но потом его состояние снова ухудшилось.
С тех пор постоянно принимает калимин. При появлении одышки – прозерин. После употребления прозерина чувствует значительное улучшение.
Анамнез жизни больного
Родился в 1956 году в г Актобе пятым ребёнком в семье. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Несколько раз болел пневмонией.
В школу пошёл с 7 лет. Окончил 10 классов. В 1973 году пошёл в армию. Окончив институт, устроился работать на завод измерительных приборов. В 1993 году занялся бизнесом.С 2014 года пациенту была присвоена II степень инвалидности.
|
|
С 28 лет страдает хроническим гастритом. В настоящее время обострения случаются крайне редко.
Проживает в благоустроенной квартире вместе с женой и детьми. Режима дня и питания придерживается.
Курит с 25 лет до 2 пачек в день. В связи с заболеванием последнее время уменьшил количество выкуриваемых сигарет.
Отмечает реакцию на холод, проявляющуюся в виде кожной сыпи.
Семейный анамнез
Мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 64 года от инсульта.
Отец умер в 79 лет, причина неизвестна. Двое детей здоровы.
Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, аллергические, психические, нервные и другие заболевания родственников отрицает.
II. Объективное исследование.
Вес 80
Рост 176
Тип телосложения нормостенический
Положение больного: активное.
Сознание: полное.
Лицо лунообразное
Кожа, слизистые оболочки: кожа телесного цвета, тургор сохранён, влажность умеренная, гипергидроз ладоней, волосяной покров соответствует полу, ногти и волосы без особенностей. По средней линии на уровне нижней трети грудины имеется послеоперационный рубец (тимэктомия, 2002 год).
Подкожно-жировой слой значительно развит в области живота, отёков нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
При осмотре форма носа не изменена, носовое дыхание не затруднено. Деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы: эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны.
|
|
Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=18 в минуту. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный. При топографической перкуссии: границы легких не изменены.Аускультация:
везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре:. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный - площадь 1 см, умеренной силы и величины, положительный. Сердечный толчок не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса в минуту-100 ударов.Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС=Ps=100’. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД(рабочее)- 160/90 мм рт.ст.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Язык с налетом, влажный.
Живот овоидной формы, участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют, грыжевых выпячиваний нет. Стул регулярный. При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцита нет. При
пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.
СЕЛЕЗЕНКА И ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
При перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка и поджелудочная железа не определяется. При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины в правом и левом подреберьях нет.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, болезненности при пальпации нет. При осмотре области мочевого пузыря над лобком выбухания нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Болезненности в области мочеточниковых точек нет.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря после его опорожнения -тимпанический перкуторный звук.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Кожа эластична, имеет умеренную влажность, на ладонях и подошвах влажность слегка повышенна. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Оволосение по мужскому типу.
Неврологический статус:
Черепные нервы.
1. Обонятельный (первая пара).
Ароматические запахи воспринимает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.
2. Зрительный (вторая пара)
А) центральная острота зрения
Правый глаз 1,0 Левый глаз 1,0
 |  | ||
Б) поля зрения на белый и красный цвета
Левый глаз Правый глаз
Скотом, гемианопсий, концентрического сужения полей зрения не выявлено.
В) цветоощущение: цвета различает правильно
Г) Заключение окулиста: артерии сетчатки расширены (2:1, 3:1) – ангиопатия по гипертензивному типу.
3. Глазодвигательный, блоковой, отводящий нерв (III, IV, V пары).
Глазные щели разной ширины: птоз правого века, после физической нагрузки усиливается
А) односторонне исследование объема движений
Правый глаз: ограничение движения кнаружи и вверх
Левый глаз: ограничение движения вверх
Б) совместные (конъюгированные) движения глаз:
Фиксация взора на движущемся предмете при неподвижной голове исследуемого (проверяется задний продольный пучок): больной следит за движущимся предметом при неподвижной голове.
Фиксация взора на неподвижном предмете при поворотах головы исследуемого (проверяется связь заднего продольного пучка с вестибулярным аппаратом, т.е. с ядром Дейтерса): фиксирует молоток при движении головы.
В) произвольные движения (проверяется связь коры головного мозга с задним продольным пучком) Произвольные движения глаз возможны. S=D
Г) двойное изображение: диплопия при взгляде вправо
Д) конвергенция: сохранена
Е) аккомодация: сохранена
И) нистагм
Горизонтальный отсутствует
Вертикальный отсутствует
Ротаторный отсутствует
Ж) зрачки округлой формы, средней величины, равные
З) реакция зрачков на свет
Прямая: живая, равная
Перекрестная: живая, равная
На свет гемиопическая: гемианопсии нет
При аккомодации и конвергенции: сохранена
4. Тройничный нерв (пятая пара)
Лицо Поверхностная чувствительность сохранена. Уколы воспринимает и дифференцирует S=D
Язык уколы воспринимает и дифференцирует
Вкус соленого, кислого, сладкого на передних двух третях языка воспринимает и дифференцирует
Двигательная ветвь (жевательные мышцы)
Открывание рта: не нарушено
Движение нижней челюсти в стороны: в полном объёме
Сжатие челюстей: сила сжатия недостаточна, мышечный валик не образует
Атрофия жевательных мышц: нет
5. Лицевой нерв
А) верхняя ветвь
Наморщивание лба, складки на лбу: при наморщивании лба складки сглажены.
Зажмуривание глаз: глаза зажмуривает неплотно, положительный симптом ресниц справа.
Мигание: синхронное
Б) нижняя ветвь
Носогубные складки в покое: симметричные
При оскаливании зубов: носогубная складка справа более сглажена
Надувание щек: не может надуть щёки
Симптом Хвостека: отрицательный
Корнеальные рефлексы: живые, равные
Надбровные рефлексы: живые, равные
Патологические содружественные лицевые движения отсутствуют
6. Слуховой нерв (восьмая пара)
1) острота слуха на высокие тона:
Правое ухо воспринимает с 6 м
Левое ухо воспринимает с 6 м
1) острота слуха на шепотную речь
Правое ухо: шёпотную речь воспринимает с 6 м
Левое ухо: шёпотную речь воспринимает с 6 м
2) симптом Ринне
Правое ухо: положительный
Левое ухо: положительный
3) опыт Вебера: звук по средней линии
4) субъективные шумы, системное головокружение: отсутствуют
7. Языкоглоточный и блуждающий нервы (девятая и десятая пары)
1) Вкус горького на задней трети языка воспринимает, дифференцирует
2) Глотание: сохранено
3) Глоточный рефлекс: сохранён
4) Голос: звучный
5) Дыхание: 16 в минуту
6) Пульс: 72
7) Небные дужки: нёбные дужки симметричны, мягкое нёбо фонирует
8. Добавочный нерв (одиннадцатая пара)
1) Трапециевидная мышца
А) объем активных движений: полный с обеих сторон
Б) сила: 5 баллов с обеих сторон
В) атрофия: нет с обеих сторон
2) Грудино-ключично-сосцевидная мышца
А) объем активных движений: полный с обеих сторон
Б) сила: 4 балла с обеих сторон
В) атрофия: нет с обеих сторон
9. Подъязычный нерв (двенадцатая пара)
1) Положение языка при его высовывании: по средней линии
2) Атрофия: нет
3) Дрожание: нет
4) Речь: анартрии, дизартрии нет
Афазия
1) Моторная: речь возможна
2) Сенсорная: обращенную речь понимает
3) Амнестическая: существительные называет
Апраксия
1) Моторная: целенаправленные движения выполняет последовательно
2) Идеаторная: целенаправленные движения выполняет последовательно
3) Конструктивная: целенаправленные движения выполняет последовательно
Чувствительность
А) Поверхностная
1) Тактильная: прикосновение воспринимает одинаково хорошо с обеих сторон
2) Болевая: укол воспринимает как острое одинаково хорошо с обеих сторон
3) Температурная: горячее и холодное воспринимает хорошо с обеих сторон
4) Способность локализовать ощущение: место прикосновения указывает правильно с обеих сторон
5) Двумерно-пространственное чувство: простые фигуры воспринимает правильно с обеих сторон
Б) Глубокая
1) Мышечно-суставное чувство: направление движения пальцев указывает правильно с обеих сторон
2) Вибрационное чувство: звучание камертона воспринимает одинаково долго с обеих сторон
Стереогностическое чувство
Предметы на ощупь определяет правильно.
Чувствительность нервов и мышц к давлению
Пальпация мышц и нервных стволов безболезненна.
Симптомы натяжения
1) Ласега: болезненность при сгибании левой ноги на 60° правой – на 70°
2) Нери: отрицательный
3) Дежерина: отрицательный
Менингеальный синдром
1) Ригидность затылочных мышц: нет
2) Симптом Кернига: нет
3) Симптом Брудзинского: нет
Двигательный аппарат
1) Походка
А) При открытых глазах: уверенная, руками пенделирует
Б) При закрытых глазах: не меняется
2) Стояние:
А) При открытых глазах: в позе Ромберга устойчив
Б) При закрытых глазах: в позе Ромберга устойчив
3) Верхние конечности:
А) объем активных движений:
Справа: полный
Слева: полный
Б) сила:
Справа: 4,5 балла
Слева: 5 баллов
Пробы Барре и Буды:правая рука опускается быстрее левой
В) тонус мышц:
Справа: гипотония
Слева: гипотония
Г) атрофия:
Справа: нет
Слева: нет
Д) координация:
Справа: пальценосовую пробу выполняет уверенно
Слева: пальценосовую пробу выполняет уверенно
Е) диадохокинез:
Справа: адиадохокинеза нет
Слева: адиадохокинеза нет
4) Нижние конечности:
А) объем активных движений:
Справа: полный
Слева: полный
Б) сила:
Справа: 5 баллов
Слева: 5 баллов
В) тонус мышц:
Справа: гипотония
Слева: гипотония
Г) атрофия:
Справа: нет
Слева: нет
Д) координация:
Справа: пяточно-коленную пробу выполняет уверенно
Слева: пяточно-коленную пробу выполняет уверенно
Спинные мышцы: атрофии нет
Фибриллярные сокращения: нет
Судороги (тонические, клонические): нет
Дрожание (интенционное, паркинсоновское): отсутствует
Контрактуры: нет
Патологические содружественные движения: отсутствуют
Позвоночник
При перкуссии остистых отростков и пальпации паравертебральных точек болезненность отсутствует.
Рефлексы
А) кожные рефлексы:
1) Подошвенные: живые, S=D
2) Брюшные:
¨ Верхний: вялые, S=D
¨ Средний: вялые, S=D
¨ Нижний: вялые, S=D
Б) сухожильные рефлексы:
1) двухглавой мышцы: вялые, S=D
2) трехглавой мышцы: вялые, S=D
3) коленный: вялые, S=D
3) Ахиллова сухожилия: живые, справа больше, чем слева
В) периостальные рефлексы:
1) с лучевой кости: вялые, S=D
При повторных исследованиях рефлексы значительно ослабляются вплоть до полного их исчезновения
Г) клонусы:
1) коленной чашечки: нет
2) стопы: нет
Патологические рефлексы
А) Экстензорные:
1) Бабинского:
Справа: положительный
Слева: положительный
2) Оппенгейма:
Справа: нет
Слева: положительный
3) Гордона:
Справа: нет
Слева: нет
4) Шефера:
Справа: положительный
Слева: положительный
Б) Флексорные:
1) Жуковского:
Справа: нет
Слева: нет
2) Россолимо:
Справа: нет
Слева: нет
3) Мендель-Бехтерева:
Справа: нет
Слева: нет
В) Рефлексы орального автоматизма:
1) Хоботковый рефлекс:
Справа: нет
Слева: нет
2) Ладонно-подбородочный:
Справа: нет
Слева: нет
3) Хватательный рефлекс:
Справа: нет
Слева: нет
Функция мочевого пузыря и прямой кишки
1) Задержка мочи:
А) спастическая: нет
Б) паралитическая: нет
В) парадоксальная: нет
2) Недержание мочи: нет
3) Императивные позывы на мочеиспускание: нет
4) Автоматизм мочевого пузыря: нет
Трофические и вегетативно-вазомоторные расстройства
1) Пролежни: нет
2) Дермографизм: розовый, стойкий
3) Потоотделение: умеренное, лёгкий гипергидроз ладоней
4) Акроцианоз: нет
5) Пульс: 72
Ортостатический 72/84
Клиностатический 80/73
Глазосердечный рефлекс 72/64
Психика
Сознание ясное, контакту доступен
Анализы.
Общий анализ крови
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы п/я, % Нейтрофилы с/я, % Эозинофилы, % Базофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % | 4,74 0,9 6,4 | 132 – 164 4,5 – 5,1 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 1 – 10 0 – 6 47 – 72 0,5 – 5 0 – 1 19 – 37 3 – 11 |
Относительная лимфопения, вероятно, связана с удалением тимуса (вырабатывает факторы, способствующие выходу лимфоцитов в периферическую кровь), а также с приёмом стероидных препаратов. Повышение количества нейтрофилов относительно за счёт уменьшения лимфоцитов.
Биохимический анализ крови
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Билирубин (общий/прямой), мкмоль/л Общий белок, г/л Глюкоза, ммоль/л АСАТ, мккат/л АЛАТ, мккат/л мочевина, моль/л креатинин, моль/л Натрий, моль/л Калий, моль/л Кальций Серомукоиды СРБ | 12,5/отр. 64,0 8,1 27,0 39,0 3,4 0,08 148,4 4,68 2,4 0,28 + | 8,55 – 20,05/не более 25% от общего 65 – 85 3,5 – 5,7 0,1 – 0,42 0,1 – 0,42 2,5 – 8,3 0,044 – 0,12 130 – 150 3,4 – 5,3 2,25 – 2,75 0,13 – 0,2 - |
Гипопротеинемию, гипергликемию, повышение в крови АЛАТ можно объяснить приёмом стероидных препаратов. Повышение серомукоидов и СРБ, скорее всего, связано с выявленной ЛОР-патологией. Необходимо исключить сахарный диабет.
Гликемический профиль
| Время суток | Содержание глюкозы в крови, ммоль/л |
| 800 | 6,1 |
| 1300 | 4,1 |
| 1800 | 4,6 |
Гликемический профиль в норме. Вероятно, повышение уровня глюкозы 18.11 имело временный характер.
Общий анализ мочи
|
Пониженная плотность, может быть связана с особенностями питьевого режима или быть признаком нарушения функций почек. Рекомендуется повторить исследование.
Реакция Вассермана: отрицательная
Иммунный статус
| показатель | Норма | |
| Лимфоциты | 1,1 | 1,86 |
| Лейкоциты | 0,59 | 0,6 |
| Т-лимфоциты | 9,7% | |
| В-лимфоциты | 12% |
Дополнительные методы исследования и консультации узких специалистов.
ЛОР:
Искривление носовой перегородки. Хронический ринофарингит субатрофический в стадию обострения. Орофарингеальный кандидоз.
Окулист:
Ангиопатия сетчатки по гипертензивному типу.
УЗИ:
Щитовидная железа расположена обычно, контуры ровные, чёткие.
правая 27´21´51, v=11 мл
левая 19´19´49, v=8,6
Ткань обычной эхогенности, однородная, узлов нет.
Шейные лимфоузлы не увеличены.
УЗИ:
Почки лёжа расположены обычно, нормальных размеров, контуры ровные, чёткие, дыхательная подвижность сохранена, паренхиматозный слой достаточной толщины, хорошо дифференцируется от почечных синусов. Полостные структуры не расширены. Конкрементов не определяется.
Мочевой пузырь достаточно наполнен. Контуры чёткие, ровные, содержимое однородное.
Простата 38´35´30 v=19 мл. Ткань однородная, обычной эхогенности. Узлов не выявлено. Объём остаточной мочи 20 мл.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
ТОПИЧЕСКИЙ
Отсутствие изменений со стороны корковых функций (речь, гнозис, праксис и др.) и признаков центральных двигательных Расстройств позволяет исключить нарушения со стороны коры.
Отсутствие нарушений чувствительности говорит об интактности всех чувствительных анализаторов.
Жалобы больного на слабость мимических мышц и мышц шеи, опускание правого века, «западение» правого глаза, быструю утомляемость глаз, диплопию, охриплость голоса, затруднения при глотании, одышку, возникающую после 10-15 минутной ходьбы, слабость, быструю утомляемость. Данные объективного обследования, выявившего преходящие парез мимических, глазодвигательных мышц и мышц шеи (птоз, ограничение движения глазного яблока вверх и вправо, диплопия при взгляде вправо, положительный симптом ресниц, асимметрия кожных складок при оскаливании зубов, наморщивании лба, невозможность сложить губы трубочкой, недостаточная сила сжатия челюстей) говорят о поражениях в области иннервации бульбарных и глазодвигательных нервов, преимущественно справа. Однако отсутствуют признаки как бульбарного синдрома (нет атрофии и фибриллярных подёргиваний мышц языка, отсутствия глоточных рефлексов, паралича мягкого нёба и др.), так и псевдобульбарного (нет рефлексов орального автоматизма, насильственных эмоций, признаков центрального пареза). Это, а также лабильность симптомов позволяет сделать вывод об интактности самих черепных нервов.
Имеет место снижение тонуса мышц верхних и нижних конечностей, положительные пробы Барре и Буды: правая рука опускается быстрее левой, вялость сухожильных рефлексов. Однако нет признаков периферического пареза, так как отсутствует гипотрофия мышц, фасцикуляции. Снижение сухожильных рефлексов является непостоянным: утром рефлексы обычно более живые, чем во второй половине дня.
Присутствует феномен Уолкера (усиление птоза при физической нагрузке), являющийся характерным признаком миастении.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного на слабость мимических мышц и мышц шеи, опускание правого века, «западение» правого глаза, быструю утомляемость глаз, диплопию, охриплость голоса, затруднения при глотании, одышку, возникающую после 10-15 минутной ходьбы, слабость, быструю утомляемость.
На основании данных анамнеза: симптомы появляются чаще в конце дня, после физической нагрузки или нагрузки на данную группу мышц (диплопия после чтения, охриплость после длительного разговора и др.), при употреблении прозерина (антихолинэстеразный препарат) наблюдается существенное улучшение. В анамнезе имеются нарушения дыхания (значительная одышка), пищеварения (невозможность жевания и глотания). С момента начала заболевания существенного ухудшения состояния не наблюдалось.
На основании данных объективного обследования:
- птоз правого века, после физической нагрузки усиливается,
- ограничение движения глазных яблок вправо и вверх,
- диплопия при взгляде вправо,
- сила сжатия челюстей недостаточна, мышечный валик не образуется,
- при наморщивании лба складки сглажены,
- глаза зажмуривает неплотно, положительный симптом ресниц справа,
- при оскаливании зубов носогубная складка справа более сглажена,
- не может надуть щёки,
- пробы Барре и Буды: правая рука опускается быстрее левой,
- снижение тонуса мышц конечностей,
- наличие феномена Уолкера (усиление птоза при физической нагрузке)
- отсутствие нарушений чувствительности, постоянных нарушений рефлексов, гипо- и атрофии мышц, болей и болезненности.
Диагноз гипертонической болезни ставится на основании данных анамнеза (семейная предрасположенность, эпизоды гипертонии, появление гипертонии до начала приёма глюкокортикоидов, что позволяет отдиференцировать её от симптоматической) и объективного обследования (измеренное АД 140/90). Наличие гипертонической ангиопатии сетчатки позволяет выставить IIстадию ГБ и IIIстепень риска осложнений.
Диагноз хронического субатрофического назофарингита и орофарингеального кандидоза выставляется на основании жалоб больного на неприятные ощущения во рту, жжение языка, а также на основании ЛОР-исследования.
Диагноз хронического гастрита ставится на основании анамнеза.
Диагноз хронического бронхита ставится на основании жалоб на периодический утренний кашель и данных анамнеза (курение с 25 лет по 2 пачки в день).
Лекарственный гиперкортицизм можно выставить на основании данных анамнеза (приём кортикостероидов), осмотра больного (лунообразное лицо, увеличение живота при отсутствии выраженных жировых отложений на конечностях), лабораторных данных (гипергликемия, гипопротеинемия, увеличение содержания белков, синтезируемых печенью).
Можно поставить диагноз:
основное заболевание: миастения взрослых, стационарная непрогрессирующая форма, генерализованная, с преимущественным поражением глазодвигательных мышц и мышц бульбарной группы, средняя степень двигательных расстройств, нарушение дыхания и пищеварения;
сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени, риск III, гипертоническая ангиопатия сетчатки, хронический субатрофический фарингит в стадию обострения, орофарингеальный кандидоз, хронический гастрит в стадию ремиссии, хронический бронхит в стадию ремиссии, лекарственный гиперкортицизм
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Миастению следует дифференцировать от стволового энцефалита, опухоли ствола мозга, базального менингита, полимиозита, нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе, рассеянного склероза, синдрома Гиенна-Барре, астенической депрессии и невроза.
При вовлечении в процесс ядер черепно-мозговых нервов (например, опухоль в стволе головного мозга, нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе), также как и при миастении может наблюдаться поражение черепных нервов и, как следствие, двигательные расстройства мимической, жевательной мускулатуры, мышц шеи и др. Однако при этом присутствуют в клинике есть рефлекторные нарушения. Часто нарушается чувствительность при поражении близко расположенных ядер тройничного нерва. Присутствуют признаки бульбарного паралича, в первую очередь, реакция перерождения мышц языка, чего мы не видим у данного больного. Симптомы неуклонно нарастают и не регрессируют после отдыха. Нет эффекта от прозерина. Симптомы не усиливаются после физической нагрузки. При столь обширном поражении ствола (одновременно затронуты бульбарные и глазодвигательные нервы) часто страдают проводники, присоединяются альтернирующие синдромы (например, синдром Валленберга-Захарченко, при котором также имеется поражение ядер нескольких черепных нервов). У данного больного отсутствуют признаки гемиплегии (нарушения движений справа носят преходящий характер).
При синдроме Гиена-Барре, как и при миастении, наблюдается слабость мышц, двигательные нарушения, нарушение глотания, дыхания, диплопии. Но для него характерны нарушения чувствительности и восходящий тип поражения, которого не наблюдается в данном случае.
Для рассеянного склероза характерны изменчивость симптомов, глазная симптоматика, слабость и др. Однако при нём отсутствует феномен Уолкера, нет реакции на прозерин. При миастении отсутствуют нарушения чувствительности, изменения со стороны зрительного нерва.
При миозитах нередко появляются мышечная слабость, особенно мышц шеи и верхних конечностей, однако для них характерны боли, которые отсутствуют в данном случае.
Для базального менингита и стволового энцефалита характерно поражение черепных нервов, однако в данном случае отсутствуют менингиальные симптомы и воспалительные изменения крови.
При неврозах могут наблюдаться симптомы мышечной слабости. Их выраженность может значительно меняться в зависимости от обстановки. Избирательное вовлечение мышц (в данном случае, преимущественно сгибателей шейного отдела позвоночника), характерное для миастении, позволяет отдиференцировать её от невроза.
Важно дифференцировать миастению от миастенических состояний, сопровождающих заболевания щитовидной железы, крови и др. Для их выявления были проведены ультразвуковые исследования и др. анализы
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: миастения взрослых, стационарная непрогрессирующая форма, генерализованная, с преимущественным поражением глазодвигательных мышц и мышц бульбарной группы, средняя степень двигательных расстройств, нарушение дыхания и пищеварения.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени, риск III, гипертоническая ангиопатия сетчатки, хронический субатрофический фарингит в стадию обострения, орофарингеальный кандидоз, хронический гастрит в стадию ремиссии, хронический бронхит в стадию ремиссии, лекарственный гиперкортицизм.
ЛЕЧЕНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни) ежедневно отмечаются показатели гемодинамики (А/Д, пульс, ЧСС), оценивается дыхание и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика синдрома патологической мышечной утомляемости, отмечается проводимая коррекция и переносимость медикаментозной терапии, уровень компенсации мышечной слабости после приема антихолинэстезаного препарата.
Немедикаментозное лечение:
Режим:
• противопоказаны чрезмерные физические нагрузки, инсоляции.
Диета:
• диета богатая калием (печеный картофель, курага, бананы и др.).
Искусственная вентиляция лёгких
В качестве первого мероприятия предполагает необходимость адекватного дыхания с помощью принудительной ИВЛ.
Показания к переводу на ИВЛ:
• нарушение ритма дыхания;
• цианоз;
• возбуждение;
• потеря сознания;
• участие вспомогательной мускулатуры;
• изменение величины зрачков отсутствие реакции на введение АХЭ препаратов.
Перевод пациента на самостоятельное дыхание после ИВЛ:
• отсутствия цианоза;
• тахипноэ;
• тахикардии;
• сохранности мышечного тонуса;
• достаточного дыхательного объёма (>300 мл), p.Oz более 80 мм рт.ст. при дыхании смесью с 50% кислорода;
• способности больного создать разрежение вдоха не менее 20 см вод.ст., полного восстановления сознания.
NB! В период проведения искусственной вентиляции полностью исключается введение антихолинэстеразных препаратов, проводится интенсивное лечение интеркуррентных заболеваний и патогенетическое лечение миастении.
NB! Введение АХЭП и использование ИВЛ одновременно недопустимо.
NB! Через 16-24 часа после начала ИВЛ, при условии ликвидации клинических черт холинергического или смешанного кризов, следует провести пробу с введением АХЭП (неостигмина метилсульфат) с учетом начала действия препарата и отключить от аппарата ИВЛ (не экстубируя!), затем оценить эффективность самостоятельного дыхания. Если в течение 1,5-2 часов больной самостоятельно дышит, процедуру повторить в течение суток 3-4 раза с АХЭП. В случае положительного результата больного экстубируют. Убедившись в возможности адекватного дыхания, перевести больного на прием пероральных антихолинэстеразных препаратов.
Если функция дыхания остается недостаточной и эффект от введения АХЭП непродолжительный, больного подключают к аппарату ИВЛ. До следующих суток неостигмина метилсульфат не вводить! Вышеуказанные действия повторить на следующие сутки. Если в течение 3-4 суток не наблюдается положительного эффекта (самостоятельное дыхание) больному необходимо наложить трахеостому для исключения пролежня трахеи. По мере восстановления жизненно важных функций дыхания и глотания больного отключают от аппарата ИВЛ и назначают прием АХЭП.
Медикаментозное лечение:
Лечение миастенических кризов должно быть направлено на компенсацию нарушений нервно-мышечной передачи и коррекцию иммунных расстройств.
Иммуноглобулины G:
• общепринятым режимом терапии считают короткие 5-дневные курсы внутривенного введения препарата Человеческий Ig в доза 400 мг/кг ежедневно. В среднем клинический эффект отмечается на 4 день терапии и продолжается в течение 50-100 дней.
Антихолинэстеразные препараты:
• чаще применяют парентеральное введение. Применение АХЭп в количестве диагностической пробы показаны при любой форме криза (наиболее эффективно их введение при миастеническом кризе). Неостигмина метилсульфат вводится п/к от 1,5 до 2,5 мл, для уменьшения нежелательных эффектов вводят атропин 0,2-0,5 мл 01% раствора. Результат оценивается как при неостигмина метилсульфатной пробе.
При назначении антихолинэстеразных препаратов должен соблюдаться определенный временной режим: применение каждой последующей дозы не чаще, чем через 3-4 часа для неостигмина метилсульфат и 5-6 часов для пиридостигмина бромида, в связи с опасностью возникновения холинергической интоксикации. В период максимальной выраженности клинических симптомов криза целесообразно парентеральное введение антихолинэстеразных препаратов. Препарат вводят под кожу, а при остановке дыхания внутривенно в дозе 20 мг при весе больного до 80 кг, в дозе 30 мг при весе более 80 кг. Для уменьшения нежелательных мускариновых эффектов антихолинэстеразных препаратов их вводят с атропином в виде 0,2 – 0,5 мл 0,1% раствора.
Своевременно и в правильной дозировке произведенное введение антихолинэстеразных препаратов, как правило, помогает восстановлению функции дыхания и бульбарной мускулатуры. По мере достижения стабильного клинического эффекта, восстановления жизненно важных функций дыхания и глотания, вместо парентерального введения назначается прием препаратов внутрь.
Для определения времени приема последующих доз пероральных препаратов следует ориентироваться на длительность и эффективность действия применяемой дозы. Вместе с тем необходимо помнить, что в различных состояниях длительность и эффективность д