Лекция 28
План
1. Лечение диффузного токсического зоба
2. Лечение гипотиреоза
3. Лечение хронического аутоиммунного тиреоидита
4. Лечение эндемического зоба
Анатомия и физиология щитовидной железы
Щитовидная железа (ЩЖ) расположена на передней поверхности шеи (на щитовидном хряще ниже перстневидного хряща) и состоит из 2 долей. соединенных между собой перешейком. Основная структурная единица ЩЖ – фолликул, представляющий собой замкнутое пространство, образованное одним слоем фолликулярных эпителиальных клеток, в просвете которого содержится коллоид. Основными продуктами ЩЖ служат гормоны:
- тетрайодтиронин (тироксин, Т4);
- трийодтиронин (Т3).
Для синтеза тиреодиных гормонов требуется аминокислота тирозин и йод. В крови йод находится в связанном с белком состоянии. Недостаток йода в окружающей среде приводит к ряду заболеваний (йододефицитные заболевания):
- эндемический зоб;
- врождённый гипотиреоз – наиболее тяжёлое последствие дефицита йода. Это приводит к необратимым нарушениям мозга у плода и новорожденного и развитию умственной отсталости.
Даже небольшой дефицит йода приводит к снижению интеллектуального потенциала населения. Рекомендуемые суточные дозы йода: 150 мкг для взрослых, 90-120 мкг для детей, 200 мкг для беременных.
Тиреоидные гормоны участвуют в клеточной дифференцировке и необходимы для нормального развития нервной системы и соматических тканей у плода и ребенка. У взрослых тиреодиные гормоны принимают участие во всех видах обмена (углеводов, жиров, белков), поддерживают нормальную функцию ЦНС, участвуют в поддержании термогенеза.
ЩЖ преимущественно вырабатывает Т4, однако метаболически активным гормоном является Т3.Основным источником Т3 служит печень, однако в клетках большинства тканей также происходит образование Т3 из Т4.
Важную роль в продукции тиреодиных гормонов играет ТТГ, секретируетмый передней долей гипофиза.
Тереотоксический синдром – состояние, возникающее в результате воздействия на органы и ткани избыточного количества гормонов ЩЖ, которые может вырабатывать ЩЖ при некоторых заболеваниях, например, аутоиммунном тиреотоксикозе, токсической аденоме ЩЖ, многоузловом токсическом зобе и др.
Одной из самых частых причин тиреотоксического синдрома считают болезнь Грейвса (базедова болезнь, диффузный токсический зоб).
Диффузный токсический зоб чаще развивается у женщин (в 5-7 раз чаще, чем у мужчин), возраст 20-50 лет.
Заболевание относят к группе аутоиммунных, при котором вырабатываются антитела, которые могут связываться с рецепторами для ТТГ на фолликулярных клетках, вызывать пролиферацию фолликулярных клеток, гиперплазию ЩЖ, стимулировать все этапы синтеза тиреоидных гормонов. при этом у 50% больных поражается ретробульбарная клетчатка и глазодвигательные мышцы (инфильтративная офтальмопатия).
Факторы, способствующие развитию заболевания: психические травмы, инфекционно-воспалительные заболевания, ЧМТ, заболевания носоглотки.
Клиническая картина
Независимо от причины большинство клинических симптомов тиреотоксического синдрома вызвано воздействием избытка тиреоидных гормонов.
Жалобы: повышенная психическая возбудимость, беспокойство, невозможность концентрации внимания, чувство давления в области шеи, затруднения при глотании, утолщение шеи, сердцебиение, перебои в деятельности сердца, постоянное чувство жара и диффузная потливость, дрожание рук, прогрессирующее похудание, несмотря на хороший аппетит, общая мышечная слабость, экзофтальм, светобоязнь, слезотечение.
Объективно: изменение поведения больного (суетливость, пациент совершает много лишних движений, эмоциональная лабильность, плаксивость).
Кожа тонкая, эластичная, бархатистая, горячая, влажная, гиперемирована. Редко - пигментация кожи (связана с надпочечниковой недостаточностью). Масса тела снижена. Мышцы атрофированы, их тонус и сила снижены. Обнаруживается равномерное увеличение ЩЖ разной степени. ДЖ мягкая, иногда – плотно-эластичная. Субфебрильная температура (нарушение терморегуляции).
Обнаруживаются глазные симптомы: Грефе, Кохера, Дальримпля, Штельвага, Мебиуса. Серьезное осложнение тиреотоксикоза- офтальмопатия: экзофтальм, чувство «песка в глазах», слезоточивость, светобоязнь, нарушение движений глазных яблок в стороны, нарушение смыкания век, повышение внутриглазного давления.
Изменения со стороны органов и систем:
- нервная система: повышенная активность симпатического отдела ПНС (психическая возбудимость, беспокойство, нетерпимость), симптом Мари (мелкий тремор пальцев вытянутых рук). Могут быть повышены сухожильные рефлексы;
- сердечно-сосудистая система: тахикардия (даже во сне), аритмия (экстрасистолическая, мерцательная), АГ (повышается АДс, снижается АДд). Верхушечный толчок смещен влево, при аускультации 1 тон усилен, на всех точках выслушивается систолический шум. Границы сердца смещены влево;
- дыхательная система: аритмия дыхания, предрасположенность к пневмониям;
- пищеварительная система: снижение кислотности желудочного сока, поносы, возможно развитие жировой дистрофии печени;
- костная система: остеопороз;
- эндокринная система: нарушение функции половых желез (импотенция, нарушение менструального цикла), надпочечниковая недостаточность.
Осложнения:
- Тиреотоксический криз – тяжелое, угрожающее жизни пациента осложнение, проявляющееся обострением всех симптомов тиреотоксикоза. Криз объясняется чрезмерным поступлением в кровь тиреоидных гормонов и тяжелым токсическим поражением органов и тканей
Смертность – 20-30%.
Провоцирующие факторы: тяжелые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт, ТЭЛА, тяжелые инфекции), операции, поступление в организм большого количества йода (введение рентгенконтрастных средств)
Клиническая картина: высокая лихорадка (более 40), тяжелое поражения нервной системы (психоз, кома), необъяснимая желтуха, тахикардия (более 140 в минуту), отек легких.
- недостаточность кровообращения;
- рак щитовидной железы (при узловой форме зоба).
Дополнительные методы исследования:
ОАК – число эритроцитов обычно нормальное. Может быть нейтропения и относительный лимфоцитоз.
БАК – снижение холестерина, липопротеидов, общего белка, повышение билирубина (при поражении печени), глюкозы.
ЭКГ - нарушение ритма, снижение ST ниже изолинии, увеличение в начале, затем снижение зубцов Р и Т.
Иммунологическое исследование крови: снижение общих Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов – супрессоров, повышение содержания иммуноглобулинов и антител к тиреоглобулину.
УЗИ ЩЖ – диффузное увеличение
Радиоизотопное исследование – позволяет выявить в ЩЖ активную ткань, определить форму и размеры, расположение железы (иногда – загрудинное), наличие в ней узлов, определить степень поглощения радиоактивного йода ЩЖ (скорость поглоощения резко увеличена через 2-4 и 24 часа.
Гормоны ЩЖ – повышены.
Лечение
Немедикаментозное
В связи с усиленным обменом веществ и потерей массы тела показано усиленное, витаминизированное питание. Рекомендована диета повышенной энергоценности (на 20-30% и более) за счет равномерного увеличения содержания белков, жиров, углеводов (3000-3200 ккал). Из диеты исключают блюда, возбуждающие сердечно-сосудистую систему и ЦНС: крепкие бульоны, шоколад, пряности, крепкий чай, кофе. Прием пищи 5 раз в день. При поносах – щадящая диета
Лекарственная терапия
Назначение и отмена ЛС производится только эндокринологом!
1. Тиреостатические средства
Мерказолил (тиамизол) – производное имидазола. Таб. 0,005. Блокирует образование тиреоидных гормонов и оказывает иммуномодулирующее действие.
Назначают в суточной дозе 30 мг в 2-3 приема, по достижению нормального значения свободного Т4 дозу начинаю медленно снижать до поддерживающей, которая обычно составляет 5-15 мг 1 р/день.
Побочные действия: аллергические реакции, повышение печеночных ферментов, артралгии, желудочно-кишечные расстройства, лейкопения, агранулоцитоз.
2. Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы лучше всего контролируются бета-адреноблокаторами в больших дозах: пропранолол 160 мг/сут, метопролол 100-200 мг/сут.
3. Показаниями к использованию других препаратов (препараты йода, карбонат литя, холестирамин) служат либо тяжелое течение тиреотоксикоза и тиреотоксический криз, либо непереносимость основных средств лечения.
- препараты йода назначают при тяжелом течении тиреотоксикоза, развитии тиреотоксического криза. В высоких концентрациях йод блокирует высвобождение готовых гормонов из ЩЖ, уменьшает транспорт йода и его окисление в фолликулярных клетках. Обычная доза – 5 капель (до 10-12 капель) раствора Люголя в день. Ингибиторный эффект йода носит транзиторный характер. Через 48 часов начинаетя эффект «ускользания».
- Карбонат лития используют при развитии побочных эффектов от мерказолила. Его действие заключается в уменьшении секреции тиреоидных гормонов. Назначается по 300 мг каждые 8 часов. Контроль в крови!!! (токсический эффект).
- Холестирамин – ионообменная смола, уменьшает реабсорбцию тиреоидных гормонов из энтерогепатической циркуляции. Доза: 4 г 4 р\день внутрь.
Лечение обычно продолжают до 1-1,5 лет, пытаясь достичь ремиссии. Отсутствие ремиссии – показание к хирургическому лечению или лечению радиоактивным йодом.
Симптоматическое лечение:
- седативные средства (валериана, пустырник, транквилизаторы);
- гипотензивные средства;
- гпатопротекторы при нарушении функции печени.
Более раннее хирургическое лечение показано при:
- подозрении на злокачественный процесс;
- тяжелой офтальмопатии;
- в случае непереносимости консервативной терапии.
Лечение инфильтративной офтальмопатии: в тяжелых случаях глюкокортикоиды, цитостатики, лучевая терапия.
Лечение тиреотоксического криза
1. Блокада синтеза гормонов ЩЖ
Тиамазол 20-25 мг каждые 6 часов – лечение 1 линии
2. Блокада высвобождения гормонов из ЩЖ:
- раствор Люголя – 4-8 капель каждые 6-8 часов. Должен быть назначен не раньше. чем через 1 час после начала лечения мерказолилом
или
- раствор йодида натрия 1 г медленно в\в в течение 24 часов
3. Блокада бета – адренорецепторов
Пропранолол 60-80 мг каждые 4 часа или 0,5-1 мг в/в в течение 10 минут
или
Метопролол 100-200 мг в день
4. Лечение гипертермии
Парацетамол 300-600 мг через рот каждые 4 часа, влажные обертывания
5. Предупреждение возможной надопочечниковой недостаточности
гидрокортизон 100 мг в\в каждые 8 часов
6. Регидратация
7. Терапия вызвавшего криз или сопутствующего заболевания
Диспансеризация: осмотр эндокринологом 6 раз в год (при тяжелой форме ежемесячно), 1-2 раза в год – офтальмологом, невропатологом. Каждый раз проводится ОАК, ОАМ, содержание гормонов, 2-3 раза в год – ЭКГ. 2 раза в год – УЗИ ЩЖ.
Гипотиреоз – синдром, обусловленный недостаточным воздействием тиреоидных гормонов на органы и ткани.
В популяции распространенность гипотиреоза составляет 0,5-1%. Врожденный гипотиреоз диагностируют у 1 ребенка на каждые 4000 новорожденных. Чаще болеют женщины (в 4-7 раз чаще), чаще пожилого возраста.
Этиология. Чаще всего встречается первичный гипотиреоз, вызванный поражением ЩЖ, обычно аутоиммунным процессом. Хронический аутоиммунный тиреоидит – основная причина первичного гипотиреоза.
Первичный гипотиреоз развивается после лечения радиоактивным йодом и нередко после хирургического лечения.
Тяжелый дефицит йода служит причиной врожденного гипотиреоза в йододефицитных регионах, он может вызвать эндемический кретинизм.
Ятрогенный гипотиреоз, связанный с передозировкой мерказолила, обычно проходит после коррекции лечения.
Вторичный гипотиреоз – результат снижения продукции ТТГ вследствие гипопитуитаризма (недостаточность передней доли гипофиза), если в качестве причины распознается дефицит тиреотропин-рилизинг гормона (заболевания гипоталамуса), гипотиреоз называют третьичным.
Патогенез. Дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению метаболизма белка, накоплению в тканях веществ (муцин, гликопротеин и др.), обладающих способностью удерживать воду и вызывать образование слизистого отека.
Дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению липидного обмена – развивается гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, что способствует развитию атеросклероза.
Нарушение метаболизма углеводов проявляется уменьшением всасывания глюкозы в кишечнике и замедлением ее утилизации клетками. Указанные нарушения приводят к нарушению энергообразования, выраженным дистрофическим изменениям в органах и тканях, нарушению эритропоэза, изменениям в нервной системе.
Клиническая картина
Жалобы: прогрессирующая общая слабость, повышенная утомляемость, снижение памяти, постоянная зябкость, плохая переносимость холода, сонливость, увеличение массы тела, снижение памяти, отечность лица, рук, запоры, затруднение речи, сухость кожи, выпадение волос, изменение тембра голоса (низкий, грубый – отек голосовых связок), снижение слуха, нарушение половой функции.
Осмотр: пациенты апатичны, заторможены, сонливы, медлительны, кожа бледная, желтушная в области ладоней, холодная, шелушение кожи и гиперкератоз в области суставов, пяточных областей, лицо одутловатое, веки припухшие, губы утолщенные, температура тела снижена, руки и ноги отечны (ямка после надавливания не остается), волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове и бровях, ногти тонкие, ломкие, тусклые, речь замедленная, с рудом произносят слова (увеличение языка).
Изменение органов и систем:
- сердечно-сосудистая система: кардиалгия, стенокардия, артимия (экстрасистолы), брадикардия, увеличение границ сердца влево (миокардиодистрофия), возможен перикардиальный выпот. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Развитие недостаточности кровообращения;
- пищеварительная система: симптомы хронического гастрита, нарушения всасывательной способности кишечника, тошнота, рвота, запоры;
- нервная система: онемение рук и ног, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, снижение памяти, умственных способностей, сонливость. В тяжелых случаях – нарушение психики (бред, галлюцинации, депрессия);
- дыхательная система: склонность к пневмониям;
- эндокринная система: нарушение половой функции;
- кровь: гипопролиферативная анемия (м.б. и гипохромная, и гиперхромная)
Осложнение:
Гипотиреоидная кома – резкое обострение всех симптомов заболевания с потерей сознания. Причины: переохлаждение, инфекционно-воспалительные процессы, хирургические вмешательства, травмы, злоупотребление алкоголем, кровотечения, гипоксия любого генеза
Клиника: типичный внешний вид, брадикардия, гипотония, сопор, ступор или кома, паралитическая кишечная непроходимость, гипотермия, плевральный и перикардиальный выпот.
Диагностика: при подозрении на первичный гипотиреоз следует оценит сывороточную концентрацию ТТГ. Повышенная концентрация ТТГ подтверждает наличие первичного гипотиреоза и требует определения свободного Т4 (снижен). Повышенная концентрация антитиреоидных антител в сыворотке крови указывает на аутоиммунный тиреодидит.
- ОАМ – анемия, м.б. лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ
- БАК – увеличение уровня холестерина, триглицеридов, снижение содержания общего белка и альбуминов, повышение трансаминаз
- ЭКГ – брадикардия, низкий вольтаж
- УЗИ ЩЖ;
- КТ, МРТ головного мозга (увеличение гипофиза при вторичном гипотиреозе)
Лечение
Немедикаментозное
Показана диета умеренно пониженной (на 10-20%) энергоценности за счет углеводов, жиров при нормальном состоянии белка. Из рациона исключают продукты, богатые холестерином, поваренной солью. При отеках ограничивается свободная жидкость.
Согревание пациента (одеяла, повышение температуры в комнате). Грелки использовать не рекомендуют (периферическая вазодилятация приводит к ухудшению кровоснабжения внутренних органов, риск коллапса).
Лекарственная терапия.
Назначается эндокринологом
1. Заместительная терапия
Тиреоидные препараты:
препаратом выбора считаю левотироксин натрия, средняя заместительная доза обычно 100-125 мкг/сут.
Начальная доза зависит от возраста, длительности заболевания, сопутствующей патологии. У молодых людей начинают с дозы 50 мкг/сут, увеличивая постепенно на 25-50 мкг 1-2 раза в неделю. У лиц старшего возраста, больных с сердечно-сосудистой патологией начальная доза 25 мкг (или даже 12,5 мкг)/сут, увеличение на 12,5 мкг раз в 3-4 недели.
Мониторинг терапии: клинические проявления, уровень ТТГ. Последний оценивают через 6-8 недель после клинического улучшения и любого изменения дозы.
2. Часть больных нуждается в терапии препаратами железа (при анемии).
3. Уровень холестерина обычно снижается на фоне заместительной терапии. Если сохраняется гиперхолестеринемия – статины.
Лечение гипотиреодиной комы:
1. Немедленно назначают большие дозы левотироксина натрия (L-тироксин) или лиотиронина (трийодтиронин) в\в или внутрь через тонкий зонд каждые 6 часов в течение первых 2-3 дней с постепенным снижением дозы до заместительной.
2. Глюкокортикоиды
Гидрокортизон 100 мг в/в, затем по 50 мг каждые 6 часов.
3. Респираторная поддержка и адекватная оксигенация
4. Регидратация
5. Лечение сопутствующей патологии
6. Медленное согревание больного
Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно (эндокринологом). Задача: подбор адекватной дозы тиреоидных препаратов и обеспечение эутиреоидного состояния. Решение вопросов трудоспоосбности.
Хронический аутоиммунный тиреоидит – воспалительное заболевание ЩЖ, характеризуемое инфильтрацией ее лимфоидными и плазматическими клетками и наличием той или иной степени выраженности фиброза.
Чаще у женщин старше 60 лет.
Одно из самых частых заболеваний ЩЖ аутоиммунной природы и основная причина гипотиреоза в регионах с достаточным снабжением йодом. Выделяют 2 формы:
- с зобом (зобогенный, тиреоидит Хасимото);
- без зоба (атрофический тиреоидит).
Основное клиническое проявление зобогенного варианта – увеличенная, плотная, безболезненная ЩЖ. У 20-50% - гипотиреоз, у 5-10% - тироеотоксический синдром. Может сочетаться с другими заболеваниями аутоиммунной природы (СД 1 типа, болезнь Аддисона, пернициозная анемия и др.).
Диагностика: выявление спонтанного гипотиреоза в регионах с достаточным снабжением йодом – признак хронического аутоиммунного тиреоидита. Диагноз подтверждают определением аутоантител к ЩЖ.
УЗИ – увеличение ЩЖ, гипоэхогенная, неоднородная структура.
Дифференциальная диагностика:
Узловую форму аутоиммунного тиреоидита нужно дифференцировать от рака ЩЖ, диффузного токсического зоба.
Показание к лечению – нарушение функции ЩЖ. Показание к хирургическому лечению – большой зоб с синдромом сдавления органов средостения.
Диспансеризая: ДУ эндокринолога позижненно
Эндемический зоб – увеличение ЩЖ, развивающееся вследствие йодной недостаточности у лиц, проживающих в определенных географических районах с недостатком йода в окружающей среде (в эндемичной по зобу местности).
Суточная потребность в йоде 200 мкг. Он поступает в организм с пищей, водой, воздухом. 90% суточной потребности в йоде обеспечивают продукты питания, 5% - вода, 5% - из воздуха. Йод содержится в рыбе, мясе, морской капусте, морепродуктах (креветки, краб и др.), в молочных продуктах, гречневой, овсяной крупах, салате, свекле, яйцах. При недостаточном поступлении йода ЩЖ увеличивается (компенсаторно) и развивается зоб.
При относительной недостаточности йода он не всасывается вследствие заболеваний ЖКТ.
Зоб, диагностируемый у лиц неэдемичных районов, называют спорадическим.
Выделяют 3 морфологические формы зоба: диффузная, узловая, диффузно-узловая. Эндемический зоб чаще бывает узловой.
По функциональному состоянию различают эутиреоидный и гипотиреоидный зоб. Эутиреоидное состояние имеется у большинства пациентов.
Клиническая картина:
Жалобы на слабость, головную боль, непрятные ощущения в области сердца. По мере увеличения зоба – чувство давления в области шеи (больше лежа), затрудненное дыхание, иногда – глотание. Может быть сухой кашель.
Диагностика:
ОАК – без существенных изменений. Поглощение йода ЩЖ увеличено. Экскреция йода с мочой снижена.
Исследование тиреоглобулина в крови: чем меньше поступает в организм йода, тем выше содержание тиреоглобулина.
Необходимо проведение УЗИ, радиоизотопного сканирования ЩЖ
Дифференциальная диагностика: эндемический зоб нужно дифференцировать от аутоиммунного тиреоидита и рака ЩЖ
Лечение эндемического зоба. Основной метод лечения – применение тиреоидных препаратов. Они тормозят выброс ТТГ по принципу обратной связи, уменьшая размеры ЩЖ. Назначают L-тироксин, трийодтиронин. Хирургическое лечение проводят при узловой форме зоба, больших размерах зоба, подозрении на малигнизацию.
Профилактика – главное в борьбе с эндемическим зобом. Мероприятия:
1) Массовая йодная профилактика (продажа йодированной соли, богатых йодом продуктов питания);
2) Групповая и индивидуальная профилактика препаратами йода. Групповая профилактика проводится в организованных коллективах эндемичных районов (школы, детсады), беременным, кормящим матерям. Индивидуальна профилактика проводится лицам, перенесшим операцию по поводу эндемичского зоба, но находящимся в состоянии эутиреоза, лицам, временно проживающим в районах зобной эндемии.
Домашнее задание:
Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие / Т.В. Отввагина – Изд. 4-е - Ростов н/Д: Феникс, 2012. – с.497-512
При изучении материала темы вы можете воспользоваться учебными видео
Гипертиреоз https://www.youtube.com/watch?v=cadDVJaBPmE
https://www.youtube.com/watch?v=0cNjjPuN6W0
Гипотиреоз https://www.youtube.com/watch?v=cadDVJaBPmE&t=296s
Вопросы для самоконтроля:
1. Дайте определение понятиям «гипотиреоз», «гипертиреоз»
2. Клинические признаки гипертиреоза
3. Этиология диффузного токсического зоба
4. Перечислите лекарственные средства для лечения диффузного токсического зоба.
5. Укажите признаки тиреотоксического криза.
6. Причины развития тиреотоксического криза.
7. Принципы лечения тиреотоксического криза.
8. Диета пациента с тиреотоксикозом
9. Принципы лечения пациента с гипотиреозом.
10. Диета пациента с гипотиреозом.
11. Лечение гипотиреоидной комы.
12. Принципы лечения аутоиммунного тиреоидита.