Лекция 7
Лечение ревматизма
Ревматизм – токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в оболочках сердца (ревмокардит), развивающееся после перенесенной острой стрептококковой инфекции у предрасположенных к нему лиц, главным образом в 7-15 лет.
Заболевание распространено во всех климатогеографических зонах мира. Наблюдается связь между заболеваемостью ревматизмом и социально-экономическим развитием стран. Среди социальных условий заболевания, следует отметить скученность в квартирах и школах, плохое питание, недостаточный уровень медицинской помощи.
Факторы, способствующие развитию ревматизма:
- переохлаждение;
- молодой возраст;
- социальное неблагополучие.
Для диагностики используют обобщенные диагностические критерии (критерии Киселя – Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г)
Большие диагностические критерии ревматизма Джонса:
- кардит;
- хорея;
- ревматические узелки;
- кольцевидная эритема;
- мигрирующий полиартрит.
Малые диагностические критерии Джонса:
- артралгии;
- лихорадка;
- повышение СОЭ;
- появление СРБ;
- увеличение интервала РQ.
Диагноз ревматизма вероятен, если больной перенес стрептококковую инфекцию и имеет 2 больших или 1 большой и 2 малых критерия.
Примерные диагнозы:
1. Острая ревматическая лихорадка, активность 1 степени, первичный ревмокардит, полиартрит, Но.
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца: активность 2 ст., комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности, Н2А
Выделяют степени активности ОРЛ: минимальная, средняя, выраженная.
Индекс активности ревматизма
| Признак | Индекс | |||
| Боль в суставах | Нет | Артралгии без ограничения движений | Сильные в покое, ограничение движений | Постоянная, выраженная обездвиженность |
| Поражение сердца | Нет | Субклинический кардит без признаков нарушения кровообращения | Кардит с нарушением кровообращения 1 ст. и/или умеренно выраженной клапанной дисфункцией | Панкардит с нарушением кровообращения 2-3 ст. и/или выраженной клапанной дисфункцией |
| Поражение ЦНС | Нет | Сосудистая дистония | Мышечная гипотония, психопатологические явления | Хореические гиперкинезы, статокоординацион-ные нарушения |
| СОЭ, мм/ч | Менее 20 | 20-30 | 30-40 | Более 40 |
| Баллов | 1-3 | 4-6 | 7 и более | |
| Степень активности | Нет | Минимальная | Средняя | Выраженная |
Максимальная частота формирования порока сердца - в первые 3 года от начала болезни (70%). Повторные атаки усугубляют клапанные поражения. Повторные атаки провоцируются инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком.
Дифференциальный диагноз.
Наличие только одного из основных критериев ОРЛ диктует необходимость исключить другие заболевания.
Ревматический артрит необходимо дифференцировать от реактивных артритов, ювенильного ревматоидного артрита, геморрагического васкулита и др.
ОРЛ необходимо дифференцировать от инфекционного эндокардита, неревматического миокардита, пролапса митрального клапана.
Всем больным с острым ревматизмом показана госпитализация для подтверждения диагноза, начального лечения и ознакомления больного с сущностью болезни. Начальное обследование включает култивирование материала из зева, определение титров антител к стрептококкам, рентгенографию ОГК, ЭКГ, определение белков острой фазы (СРБ), СОЭ. Для исключения инфекционного эндокардита необходимо произвести бак. исследование крови.
Принципы лечения: оно должно быть ранним, комплексным, адекватным и строго индивидуальным.
Задачи лечения:
- эрадикация БГСА;
- подавление активности ревматического процесса;
- предупреждение формирования порока сердца;
- компенсация застойной сердечной недостаточности у больных с ревматическим пороком сердца.
Лечение включает 3 фазы:
1. Длительное (4-6 недель) стац. лечение в активную фазу.
2. Последующее санаторно-курортное лечение
3. Диспансерное наблюдение, активное противорецидивное лечение.
Режим
Режим больного зависит от наличия ревмокардита и степени его активности. Рекомендован психический и физический покой, температурный режим в палате 18-20оС, постельный режим 1-1,5 месяца, при непрерывно рецидивирующем ревмокардите – от 2 до 4-6 месяцев. При отсутствии кардита и стихании артрита ограничения режим могут быть уменьшены. Постельный и сидячий режим можно отменить лишь тогда, когда реактанты острой фазы остаются в норме или близко к ней (если уровень СРБ сохраняется в норме в течение 2 недель, больному можно разрешить двигаться при условии, что СОЭ стабилизировалось на уровне ниже 25 мм/ч).
Больному с реактивным полиартритом и хореей при отсутствии кардита строгий постельный режим не назначают, больные соблюдают обычный постельный или палатный режим. Ко времени выписки больного переводят на свободный режим, близкий к санаторному.
Пациент помещается в маломестную палату с регулярным проветриванием и систематическим ультрафиолетовым облучением
Диета
Назначается диета с достаточным количеством белка (1г/кг) и ограничением поваренной соли. Следует включать в рацион фрукты, овощи, обеспечить достаточное количество витамина С и калия, особенно при недостаточности кровообращения. Калорийность 1700-1800 ккал за счет снижения количества углеводов (до 200 г). Исключают облигатные аллергены и продукты, оказывающие возбуждающее действие на нервную систему (крепкий чай, кофе).
Потребление жидкости снижают до 1 л/сут. Прием пищи 5-6 раз в сутки
Этиотропное лечение
Этиотропная терапия осуществляется пенициллином, так как он оказывает бактерицидное действие на бета-гемолитический стрептококк группы А. Показан 10 дневный курс лечения ангины (бензилпенициллин по 2-4 млн ЕД/сут в/м в 4 приема или амоксициллин/клавуланат 1,875/сут в 3 приема). Имеются данные об эффективности и других а/б, например, эритромицина, но пенициллин остается препаратом выбора, поскольку эффективен, нетоксичен, недорог. Эритромицин – альтернативный препарат при аллергии на пенициллин (250 мг 4 р/сут.) В целях обеспечения достаточной продолжительности бактерицидной терапии в дальнейшем вводится бициллин-5 по 1,5 млн. ЕД 1 раз в 3 недели, как при бициллинопрофилактике. При этом поддерживается необходимая концентрация пенициллина в крови без необходимости часто делать инъекции.
Противовоспалительная терапия.
В качестве противовоспалительных препаратов используют НПВС и глюкокортикоиды.
Применение НПВС
НПВС назначают при ревматическом полиартрите, хорее, ревмокардите. Предпочтение отдается индометацину и вольтарену (ортофену). Применяют при остром и подостром течении с высокой или умеренной активностью. Применяют в дозе 150 мг/сут в течение 1 месяца, а затем по 75-50 мг до конца пребывания в стационаре. Можно применять ибупрофен (0,4х4 р/сут), диклофенак 25-50 3р/сут.
При лечении НПВС возможно развитие побочных явлений, прежде всего гастропатии (тошнота, изжога, боли в эпигастрии, появление эрозий, язв ЖКТ). При наличии факторов риска со стороны ЖКТ назначают ингибиторы ЦОГ – 2 (мелоксикам по 15 мг в сутки, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, целикоксиб 100-200 мг/сут)
Применение глюкокортикоидов.
Считают, что глюкокортикоиды предупреждают развитие порока. Установлено, что частота развития пороков сердца после первой атаки ревматизма находится в прямой зависимости от степени тяжести кардита. Серди больных с лкгим кардитом частота пороков 30%, при тяжелом – 60%. Глюкокотрикоиды применяют при лечении тяжелого и угрожающего жизни кардита. Наиболее часто применяют преднизолон, который назначается в суточной дозе 20мг в течение 2 недель (до достижения эффекта), а затем дозу снижают на 0,5 таб. каждые 5-7 дней. Всю дозу принимают утром после еды. Курс 1,5-2 месяца. При отмене преднизолона назначают НПВС. Побочные эффекты глюкокортикоидов: задержка натрия, воды, гипергликемия, глюкозурия, эрозии, язвы гастродуоденальной зоны, АГ, кушингоидный синдром и др.
Применение аминохинолиновых соединений
Они обладают слабым иммуносупрессивным действием, стабилизируют лизосомные мембраны. Основное показание к их применению – ревмокардит с затяжным течением или непрерывнорецидивирующим течением. Наиболее часто применяют делагил по 0,25 г 1-2 р/сут в течение 6-12 месяцев. Побочное действие
Метаболическая терапия
В комплексной терапии ревматизма целесообразно применять лекарственные средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде: рибоксин 2% по 5-10 мл в/в или в таблетках по 1т 3 раза в день, кокарбоксилаза по 100 мг в/м, панангин по 1 др. 3 раза в день