п/а крови: Er-3,8*1012/л; Lei - 12.1*109/л; Hb - 124 г/л; Hct - 0.344; Plt - 290*109/л; св. крови - 5.10; вр. кровт. 2.05.
б/х крови: ПТИ 102%; фибриноген - 3,7 г/л; Общ. белок - 70,9 г/л; билирубин - 13 мкмоль/л; АЛТ - 21 ЕД; АСТ - 20 ЕД; сахар - 4,99 ммоль/л.
п/а мочи: цвет св.-жел., рН - 5,5, уд. вес - 1025.
Мазок на БСК, посев из цервикального канала - гонококк не обн., трихомонады не обн., Lei 2-3 в п/зр, эпителий - ед. в п/зр., слизь умеренно.
КТГ - шевеление плода - 42 в минуту, частота базального ритма - 124 удара в минуту, акцелерации (+), деклерации(-).
ЭКГ - ритм синусовый, правильный, ЧСС- 82 в минуту, ЭОС - правограмма.
5.
Сводка патологических данных
3 самопроизвольных аборта на поздних сроках(16-25 недель)
истмико-цервикальная недостаточность
преждевременные роды (36 недель) в анамнезе
угроза прерывания беременности с ранних сроков (на стационарном лечении с 5 недель)
швы на шейке матки, наложены в 13 недель
бактериальный вагиноз в течении настоящей беременности
хронический пиелонефрит, ХПН, стадия стойкой ремиссии
индекс Соловьева 1.7
Диагноз и его обоснование при поступлении
Беременность 33 недели (дата последней менструации - 27.12.2009; первого обращения в женскую консультацию - 10.02.2010 по УЗИ плода - беременность 5 недель, дату первого шевеления не помнит, по формуле Скульского), продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Угроза преждевременных родов (ОАА).
Заболевания, связанные с беременностью - рубец на шейке матки (операция по наложению швов на шейку матки на сроке 13 недель, для коррекции истмико-цервикальной недостаточности), отягощенный акушерский анамнез (3 самопроизвольных аборта на поздних сроках).
Заболевания, не связанные с беременностью - хронический пиелонефрит, ХПН, стадия стойкой ремиссии (консультация терапевта)
Прогноз течения беременности
преждевременные роды
внутриутробная гипоксия плода
фетоплацентарная недостаточность
обострение хронического пиелонефрита.
План ведения беременности
профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода
профилактика и лечение хронической инфекции
динамика АД, п/а крови для выявления гестоза
профилактика преждевременных родов
родоразрешение при нарастании признаков внутриутробного страдания плода
План лечения:
1. Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима.
. Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов.
настойка валерианы: Tincturae Valerianae 30 ml.S.: по 10 капель 2 раза в день
витамин Е (антигипоксическое средство, нормализующее тканевый обмен):
Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 5% - 1 ml.t.d. №10 in ampull.
S: по 1 мл внутримышечно 1 раз в день
профилактика внутриутробной гипоксии плода:
рибоксин, актовегин в/в кап.
Rp: Sol. Riboxini 0.5% - 2 ml.t.d. N10 in amp.
S: по 2 мл в\в капельно на физ. р-ре
Rp: Sol. Actovegini 40 mg - 5 ml.t.d. N10 in amp.
S: по 1 ампуле в\в капельно на 5% р-ре декстрозы.
для снижения сократительной активности матки назначается комбинация токолитиков и сосудорасширяющих веществ:
- магния сульфат: Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml.S.: 5 мл внутримышечно 2 раза в день
гинепрал: “Ginepral”.t.d. N10 in amp.: в\в капельно по 1 ампуле на 250 мл физ. р-ра, со скоростью 15-20 кап. в минуту до появления расслабляющего влияния на миометрий.
для ускорения созревания легочной ткани недоношенного плода можно применять дексаметазон - средство, ускоряющее синтез сурфактанта в легких:
Rp.: Sol. Dexametasoni 4 mg- 1 ml.t.d. №10 in ampull.: в\м по 1 мл 2 раза в сутки.: по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки
. Физиотерапия.
Для усиления токолитического эффекта к медикаментозной терапии желательно подключить иглорефлексотерапию корпоральными иглами. Курс лечения составляет 10-20 сеансов, продолжительность одного сеанса 20-30 минут. ИРТ улучшает общее состояние беременных, способствует релаксации матки, нормализации сердечной и дыхательной функции плода. Заменить иглорефлексотерапию может электрофорез магния синусоидальным модулированным током на нижние отделы живота. Для профилактики преждевременного начала родовой деятельности возможно проведение электрорелаксации матки.
. Для лечения бактериального вагиноза у беременных применяют тержинан, обладающий противогрибковой и антибактериальной активностью..: Supp. “Tergynan” №20.S.: по 1 свече во влагалище на ночь
После применению свечи тержинана во влагалище инсуфлируют 3 дозы лактобактерина:
Rp.: Lactobacterini sicci.t.d. 10 in ampull.
S.: содержимое 1 ампулы инсуфлировать во влагалище
. Лечение хронической внутриутробной гипоксии плода.
использование средств улучшающих реологические свойства крови и стабилизирующих плацентарное кровообращение
Rp: Sol. “Trental”.t.d N10 in amp.
S: растворить ампулу в 250 мл физ. раствора, вводить в\в капельно.
проведение сеансов оксигенотерапии.
Беременная должна получать увлажненный кислород через герметичную маску с клапаном выдоха. Скорость подачи кислорода - 6-7 л/мин, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси - 50-60%.
Этиология и патогенез
беременность преждевременный роды матка
Преждевременные роды - это роды, наступившие в сроке беременности от 28-й до 36-й недель беременности. Масса плода - 1000-2000 г. Учет перинатальной смертности осуществляется с 22 недели беременности с массой плода 500 г и более.
На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности, мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных.
Факторами риска преждевременных родов являются как социально-демографические: неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст; так и медицинские. Каждая третья женщина с преждевременными родами - первобеременная. К факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, угроза прерывания беременности. Особое место принадлежит инфекции, перенесенной во время беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции).
Преждевременные роды в сроке 22-27 (масса плода от 500 до 1000 г) недель обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. В этой группе женщин, как правило, мало первобеременных женщин. Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности у большинства беременных. Легкие плода незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. В связи с этим исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный. Чрезвычайно высока перинтальная смертность и заболеваемость.
Преждевременные роды при сроке гестации 28-33 недели (масса плода 1000-1800 г) обусловлены более разнообразными причинами, чем более ранние преждевременные роды. Первобеременных женщин в этой категории родов более 30%. Возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы, все же удается назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания за 2-3 суток. Поэтому исход родов для плода этого срока гестации более благоприятен чем в предыдущей группе.
Преждевременные роды при сроке гестации 34-37 недель (масса плода 1900-2500 г и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, происходят у первобеременных более чем в 50% случаев. У большинства женщин возможна выжидательная тактика ведения родов. Однако в связи с тем, что легкие плода практически зрелы, не требуется введения средств для стимуляции созревания сурфактанта и пролонгирование беременности не столь существенно изменяет показатели перинатальной смертности.
Профилактика. При угрожающих преждевременных родах беременную срочно направляют в стационар, где применяют средства, направленные на торможение преждевременно возникшей родовой деятельности.
Дневник
11.00
Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный, температура 36,5 С. Матка в нормотонусе, положение плода продольное, предлежание головное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 120 в минуту. Мочеиспускание и стул в норме, выделения незначительные, слизистые.
10.30
Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70, пульс 76 уд/мин, ритмичный, температура 36,5 С. Матка возбуждена, положение плода продольное, предлежание головное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 132 в минуту. Мочеиспускание и стул в норме, выделения незначительные, слизистые.
10.30
Общее состояние удовлетворительное. АД 115/80, пульс 72 уд/мин, ритмичный, температура 36,8 С. Матка в нормотонусе, положение плода продольное, предлежание головное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 128 в минуту. Мочеиспускание и стул в норме, выделения незначительные, слизистые.
Эпикриз
Поступила 16.08.2010 в дородовое отделение 5 роддома с диагнозом: беременность 33 недели, угроза преждевременных родов, швы на шейке матки, ОАА. Проведены исследования: п/а крови, п/а мочи, ЭКГ, КТГ, посев мазка из цервикального канала, внутреннее влагалищное исследование. Проведено комплексное лечение, направленное на снятие угрозы преждевременных родов, сохранение беременности, профилактику внутриутробного страдания плода, проведено комплексное физиолечение, начата психофизиологическая подготовка женщины к родам. В данный момент угроза преждевременных родов сохраняется, лечение продолжается, женщина находится в дородовом отделении.
Список литературы
1. Материалы лекций.
. Физиология и патология родовой деятельности / Сапсай М.И. - Ижевск, 2008.
. Айламазян Э.К. «Акушерство: учебник для мед. вузов» - СПб.: Спецлит, 2000 г.
. Савельева Г.М. «Акушерство» - М.: Медицина, 2000 г.