Лекция
МДК. 01.01.6 Пропедевтика в хирургии
Тема: Проведение диагностики грыж живота
План:
1. Определение понятия «грыжа», этиология и классификация грыж.
2. Элементы грыжи.
3. Клиническая картина грыжи.
4. Диагностика грыж живота.
Актуальность темы: наружными брюшными грыжами страдает 3-4% населения Земли. Ежегодно по поводу грыжи выполняется более 20 000 000 хирургических вмешательств (10-15% всех операций). Наиболее часто встречаются паховые грыжи, затем послеоперационные, бедренные, пупочные. Грыжи чаще развиваются у мужчин.
Важность проблемы изучения грыж объясняется тенденцией к росту заболеваемости грыжами, отмечаемой в последние десятилетия ХХ века и в начале нынешнего. Это обусловлено увеличением числа людей пожилого и старческого возраста с присущими им хроническими заболеваниями органов дыхания и кровообращения, мочеполовой сферы, изменением характера питания, склонностью к хроническим запорам, приводящими к периодическому повышению внутрибрюшного давления. Кроме того, с каждым десятилетием увеличивается число людей с избыточной массой тела, а, как известно, ожирение – фактор риска появления у пациентов грыж той или иной локализации. Наличие грыж нарушает общее состояние больных, снижает качество их жизни, ухудшает трудоспособность и нередко приводит к тяжелым осложнениям, самым грозным из которых является ущемление.
Грыжа ( hernia ) живота - выхождение покрытых париетальной брюшиной внутренних органов из брюшной полости за ее пределы через естественные или искусственные отверстия передней брюшной стенки.
От грыжи следует отличать эвентрацию и выпадение.
Эвентрация - выхождение органов из брюшной полости через остро развившийся
дефект в брюшной стенке без сохранения целости париетальной брюшины (ранение, разрыв, расхождение швов). Париетальный листок брюшины в этом случае утрачивает целостность и формируется грыжевой мешок.
Выпадение (пролапс) - выхождение внутреннего органа, не покрытого брюшиной, или его части через естественное отверстие (выпадение матки, прямой кишки).
Важнейшим этиологическим моментом образования грыжи является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью брюшной стенки живота ему противодействовать.
Этиология грыжи
Предрасполагающие факторы:
- наличие изначально более слабых участков брюшной стенки;
- особенности конституции (астеническое телосложение);
- врожденная слабость соединительной ткани;
- пол и возраст для отдельных видов грыж;
- послеоперационные рубцы передней брюшной стенки;
- частые роды.
Производящие факторы (способствуют повышению внутрибрюшного давлени):
- тяжелый физический труд;
- хронический кашель;
- затрудненное мочеиспускание;
- запоры;
- осложненная беременность;
- частый плач и крик ребенка.
Классификация:
1.Грыжи живота могут быть:
- внешними (паховые, бедренные, пупочные)
- внутренними, (при которых внутренности попадают в брюшинный мешок, образованный в различных щелях, карманах брюшины, брыжейки, природных и приобретенных отверстиях диафрагмы (диафрагмальные грыжи)
2.Анатомическая классификация:
паховую, бедренную, пупочную, грыжу белой линии живота, поясничную, диафрагмальную и др.
Схема расположения наиболее частых наружных грыж живота:
1. Грыжа белой линии живота
2. Пупочная грыжа
3. Паховая грыжа
4. Бедренная грыжа
5. Пахово-мошоночная грыжа
3.По этиологии различают врожденные и приобретенные грыжи
Приобретенные грыжи бывают:
1. Прогнозируемые - грыжи, которые выпячиваются в типичных и слабых местах брюшной стенки (паховых канал, пупочное кольцо, бедренная кольцо и т.д.) в результате составления взаимодействия анатомо-физиологических предпосылок и общих факторов.
2. Послеоперационные - возникают в различных участках брюшной стенки после операций, приводящих к ее ослаблению
3. Травматические - возникают в различных участках брюшной стенки после травм без нарушения целостности кожи, но с повреждением подчиненных анатомических слоев
Грыжи состоят из следующих частей:
1. Грыжевые ворота, которыми могут быть врожденные или приобретенные отверстия в мышечно - апоневротическом слое брюшной стенки.
Через естественные отверстия, как правило, проходят сосуды, нервы (через паховый канал проходят у мужчин семенной канатик, у женщин - круглая связка матки). Грыжевые ворота могут образовываться и в результате травмы (разрыв диафрагмы), ранения или хирургических операций.
Размер грыжевых ворот очень вариабельный.
2. Грыжевой мешок, представляет собой карман из париетальной брюшины, которая вышла через грыжевые ворота. Состоит из шейки, тела и дна. Размер мешка зависит от размеров ворот, локализации и продолжительности существования грыжи.
3. Грыжевое содержимое. Любой орган брюшной полости может попасть в грыжевой мешок, однако преимущественно содержанием его является сальник и петли тонкой и толстой кишок.
Если содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость, то грыжа называется вправимой. При образовании спаек между стенками грыжевого мешка и органами живота, которые являются его содержимым, вследствие постоянной травматизации, ношения бандажа, специальных фиксаторов, склонность к ущемлению возникает невправимая грыжа.
Клиническая картина
Грыжа развивается постепенно. При тяжелом физической нагрузке, беге, прыжках больного может беспокоить боль в месте формирования грыжи.
Больной предъявляет жалобы на выпячивание. возникающее при натуживании, кашле, в вертикальном положении тела и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или при ручном вправлении, на тянущие боли в области выпячивания при ходьбе, кашле, физической нагрузке.
Диагностика наружной грыжи живота обычно проста, для нее достаточно осмотра и пальпации. Больного осматривают в двух положениях–в горизонтальном и вертикальном, при осмотре в вертикальном положении врач обычно сидит лицом к больному на стуле. При этом необходимо полностью обнажить живот и верхнюю треть бедер. Осмотр в вертикальном положении дает возможность определить иногда незаметную асимметрию в паховых областях и под паховыми связками.
Следует попросить больного потужиться и покашлять, при этом возможно определить незначительные выпячивания, которые были ранее не заметны, при больших грыжах с помощью этого приема устанавливают наибольший размер грыжи.
При пальпации грыжевого выпячивания определяют консистенцию грыжи (кишечная петля дает ощущение упруго-эластической консистенции, большой сальник имеет мягкую, дольчатую консистенцию).
В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления грыжи часто можно слышать характерное урчание петли кишки. После вправления содержимого грыжи пальцем, введенным в грыжевые ворота, определяют размер и форму наружного отверстия грыжевых ворот, что важно для планирования оперативного вмешательства.
Методика исследования пахового канала
При покашливании больного палец врача ощущает толчки органов, находящихся в грыжевом мешке (так называемый «симптом кашлевого толчка»). Симптом «кашлевого толчка» - характерный симптом наружной грыжи живота, с другой стороны, положительный симптом «кашлевого толчка» говорит об отсутствии у больного ущемления грыжи в момент исследования.
При объективном исследовании - наличие выпячивания округлой или овальной формы в характерных местах (в зоне «слабых» мест брюшной стенки). Форма и размер выпячивание разные и зависят от локализации и стадии формирования грыжи. Грыжевое выпячивание появляется в вертикальном положении, в положении лежа или с помощью ручного вправления оно исчезает. Выпячивание постепенно увеличивается и появляется при малейшем физической нагрузке.
Паховая грыжа Пахово-мошоночная грыжа
Пупочная грыжа
Характерным признаком внешней неосложненной грыжи является также определение дефекта брюшной стенки на месте вправленного в брюшную полость выпячивания.
При перкуссии над грыжей может возникать тимпанический (петли кишечника) или тупой (сальник) звук.
Больного могут беспокоить рвота, вздутие живота, запоры.
Вправимая грыжа изменяет свои размеры при перемене положения тела или физической нагрузке, невправимая грыжа – нет.
Невправимую грыжу следует отличать от ущемленной. Под ущемленной грыжей следует понимать внезапное сдавление ее содержимого в грыжевых воротах. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ущемленые грыжи встречаются у 10% больных.
Ущемление грыжевого содержимого является самым тяжелым осложнением грыжи. Чаще всего ущелмяются паховые и бедренные грыжи. Реже пупочные и грыжи белой линии живота.
Ущемление может произойти в грыжевых воротах и грыжевом мешке.
Основными причинами ущемления грыж являются:
1. Узкие грыжевые ворота;
2. Плотность и неподатливость краев грыжевых ворот;
3. Повышение внутрибрюшного давления;
4. Изменения органов, является содержимым мешка грыжи.
Клиническая картина ущемленной грыжи:
- внезапное начало при впервые появившейся или уже имевшейся грыже во время повышения внутрибрюшного давления;
- невправимость ранее вправимой грыжи;
- внезапная резкая, постепенно усиливающаяся, иногда приступообразная боль в животе;
- тошнота, икота, мучительная многократная рвота;
- задержка стула и газов;
- общее тяжелое, часто коллаптоидное состояние больного;
- напряжение, резкая болезненность грыжевого выпячивания;
- отрицательный симптом кашлевого толчка;
- дальнейшее развитие симптомов заболевания связано с нарастанием симптоматики, обусловленной ущемлением и прогрессированием явлений
- кишечной непроходимости и перитонита.
По механизмам возникновения ущемлений различают:
- эластическое,
- каловое,
- смешанное.
Эластическое ущемление бывает в основном у лиц с хорошо развитыми мышцами передней брюшной стенки. Вследствие повышения внутрибрюшного давления происходит временное расширение грыжевых ворот, что может привести к увеличению грыжевого содержимого. Затем, когда грыжевые ворота сокращаются до обычного размера, а внутренности не успевают вернуться в брюшную полость, происходит их сжатие в самом узком месте - в шейке грыжевого мешка.
Для эластического ущемления характерны следующие признаки:
1. Внезапно возникшая боль в области выпячивания
2. Увеличение объема и напряжения грыжи
3. Невозможность вправления грыжевого содержимого в брюшную полость.
При ущемлении петель кишечника у больных, как правило, развивается клиническая картина острой кишечной непроходимости.
Каловое ущемление случается преимущественно у пожилых людей. Участок кишки, которая содержится в грыжевом мешке, переполняется кишечным содержимым, в результате чего сдавливается отводящая петля кишечника.
Каловое ущемления, в отличие от эластичного развивается постепенно, выпячивание не так болезненно, определяют кашлевой толчок при исследовании грыжевого мешка, диспепсические расстройства развиваются постепенно, общее состояние ухудшается со временем.
При сочетании калового и эластичного возникает смешанное ущемление.
Диагностика грыжи:
1. Жалобы
2. Грыжевое выпячивание:
- изменение размеров;
- вправление.
3. Физикальное исследование:
- пальпация (определение формы и размеров ворот, симптома кашлевого толчка);
- перкуссия;
- аускультация.
Общие симптомы неосложненных наружных грыж живота:
- наличие грыжевого выпячивания, грыжевых ворот;
- боль в области грыжи;
- нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое.
Домашнее задание:
Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии: учебное пособие. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2012. - с. 338-342
При изучении материала темы вы можете воспользоваться учебным видео
https://www.youtube.com/watch?v=V6S7aDpQip4
https://www.youtube.com/watch?v=0Q9HvZdIvpE
Вопросы для самоконтроля:
1. Дайте определение понятию «грыжа»
2. Причины развития грыж.
3. Назовите «слабые места» живота
4. Чем грыжа живота отличается от эвентрации?
5. Признаки невправимой грыжи.
6. Классификация грыж
7. Клинические признаки неущемленной грыжи живота.
8. Виды ущемления грыж.
9. Клинические признаки ущемленной грыжи.
10. Принципы диагностики грыж живота.