Таблица 4.
| Инициирующие факторы | Немодифицируемые факторы | Модифицируемые факторы |
| Этиология заболевания почек | Мужской пол, возраст, генетическая предрасположенность | -артериальная гипертония -протеинурия -гиперлипидемия -гипергликемия -курение -ожирение -нефротоксины |
II. ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК.
Профилактика развития ХПН у больных с заболеваниями почек должна быть направлена прежде всего на борьбу с модифицируемыми факторами риска. развития ХПН.
Роль врача общей практики в проведении профилактической работы по предотвращению развития ХПН также велика и включает проведения комплекса ренопротективной терапии. Ренопротективной терапией считают комплекс мероприятий, направленных на предотвращение или замедление прогрессирования ХПН у больных с заболеваниями почек. Борьба с модифицируемыми факторами риска представлена комплексом ренопротективной терапии.
Комплекс немедикаментозной ренопротективной терапии включает:
1) низкобелковая диета с ограничением соли,
избыточного приема сладкой пищи, копчёностей;
2) исключение курения;
3) достаточная физическая активность
4) нормализация веса
5) контроль гидробаланса
6) исключение нефротоксических веществ (суррогаты алкоголя и др.)
Низкобелковая диета (30-60 грамм в сутки преимущественно растительного белка) с ограничением соли до 3 грамм в сутки способствует ликвидации гломерулярной гиперфильтрации – важного фактора прогрессирования болезней почек. Рекомендуется молочно-растительная диета с исключением острых, солёных и копченых блюд, алкоголя. При наступлении почечной недостаточности требуется исключение продуктов, богатых калием.
В последние годы доказано отрицательное влияние курения на функциональное состояние почек. В связи с чем, больным с заболеваниями почек не рекомендуется курить. Кроме того данной категории больных необходимо поддерживать нормальный вес. Достаточная физическая активность (не менее 12 часов в неделю) также способствует поддержанию нормального уровня гломерулярной фильтрации. В связи с этим пациентам рекомендуется быстрая ходьба, бег, езда на велосипеде, лыжные прогулки. Вышеуказанным факторам необходимо уделять внимание в лечении больных ХГН также в связи с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных.
Рекомендуется контролировать суточный гидробаланс. Так суточный прием жидкости должен равняться диурезу за предыдущие сутки плюс 200-400 мл (в связи с экстраренальными потерями). Рекомендуется также добиваться регулярного стула у больных, имеющих склонность к запорам. При нормальном уровне артериального давления полезны дозировано бани сауны.
Необходимость и целесообразность проведения комплекса лекарственной ренопротективной терапии доказана в результате многочисленных многоцентровых международных исследований: МDRD (1994)[4], AIPRI (1996) [5], REIN (1997) [6], REIN follow-up (1998) [7], IDNT (2001)[8], RENAAL (2001) [9], COOPERATE (2003) [10].
Комлекс лекарственной ренопротективной терапии включает:
1) ингибиторы АПФ;
2) антиагреганты;
3) статины;
4) эритропоэтин
Ингибиторы АПФ также являются важным фактором, регулирующим внутрипочечную гемодинамику.
Эналаприл является препаратом, ренопротективная активность которого доказана во многих многоцентровых исследованиях. Среднесуточная ренопротективная доза эналаприла в отсутствии артериальной гипертензии первоначально составляет 2,5 -5,0 мг, в дальнейшем доза может быть увеличена. Однако использование более высоких доз ингибиторов АПФ у пациентов с артериальной гипертонией и явлениями ХПН требует контроля уровня калия и креатинина крови. Могут использоваться также комбинированные препараты, содержащие эналаприл и гидрохлоротиазид, периндоприл и индапамид. Целевой уровень артериального давления у больных с заболеванием почек, включая поражение почек при сахарном диабете, при нормальном уровне креатинина крови и суточной протеинурии менее 1 грамма, составляет 130/85 мм рт. ст. Целевой уровень артериального давления при любой почечной патологи, включая поражение почек при сахарном диабете, при уровне креатинина крови более 0,13 ммоль/литр и/или суточной протеинурии более 1грамма составляет 125/75 мм рт. ст.
Антиагреганты (дипиридомол, пентоксифиллин) оказывают ренопротективное действие за счёт улучшения внутрипочечной гемодинамики. Рекомендуется прием пентоксифиллина 400-600 мг в сутки или дипиридомола 75 мг в сутки. Курсы антиагрегантов рекомендуется проводить в течение 1-3 месяцев 2-3 раза в год.
В последние годы доказано ренопротективное действие симвастатина, особенно у пациентов с заболеваниями почек сопровождающихся гиперлипидемией (диабетическая нефропатия, нефротическая форма гломерулонефрита). Ренопротективной дозой препарата является доза 10 мг в сутки. Прием симвастатина требует контроля уровня липидов плазмы и печёночных трансаминаз через 3 месяца от начала приема данного препарата. При нарастании уровня печёночных трансаминаз крови препарат должен быть отменен. Рекомендуется использование данного препарата у больных с сохранной функцией почек. При снижении функции почек необходима консультация нефролога.
Исследования последних лет доказали ренопротективное влияние коррекции анемии у больных ХБП [11].В настоящее время существуют Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек [3]. Согласно этим рекомендациям пациентам ХБП1-5 стадии и анемией должны назначаться препараты ЭПО. Терапию анемии начинают при уровне гемоглобина ниже 110-120 г/л,
гематокрита - 33-37. Начальная доза ЭПО составляет 20 МЕ/кг 3 раза в неделю подкожно. Начальная терапия проводится около месяца с последующим определением уровня гемоглобина и гематокрита. Средняя доза ЭПО составляете 4000 МЕ –6000 МЕ в неделю.
Как показали результаты вышеуказанных исследований, соответствующих требованиям доказательной медицины, использование комплексной ренопротективной терапии в лечении больных хроническим гломерулонефритом и диабетической нефропатией у 50% пациентов способно предотвратить или замедлить развитие ХПН, требующей заместительной почечной терапии.
Если комплекс немедикаментозной ренопротективной терапии врач общей практики может самостоятельно проводить больным с заболеваниями почек, то медикаментозная ренопротективная терапия должна проводиться после консультации пациента врачом нефрологом.
III. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(РОЛЬ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ).
Существующая в настоящее время организация движения потоков больных с заболеваниями почек в структурных подразделениях медицинской службы Свердловской области позволяет своевременно выявлять, качественно диагностировать заболевания почек и осуществлять преемственность в лечении данной группы пациентов.
На рисунке 4 отражена схема движения потока больных с заболеваниями в Свердловской области.
СХЕМА ДВИЖЕНИЯ ПОТОКА БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Рисунок 4..
Консультативный прием нефролога в настоящее время существует в Западном, Северном и Восточном административных округах Свердловской области и осуществляется в окружных нефрологических кабинетах. В сложных клинических случаях больной должен быть направлен на приём к нефрологу в поликлинику СОКБ №1. В соответствии с рекомендациями нефролога больной может быть направлен в нефрологический стационар, межрайонные отделения гемодиализа или по месту жительства под наблюдение участкового терапевта или врача общей практики.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Важное значение в своевременной диагностике, амбулаторном лечении заболеваний почек и профилактике развития хронической почечной недостаточности имеет квалифицированные действия врача общей практики. Алгоритмы диагностики заболеваний почек и основные принципы профилактики развития хронической почечной недостаточности, представленные в данном методическом руководстве могут быть полезны врачам общей практики в работе с пациентами с заболеваниями почек.