ГАНЗИН И.В.
Феноменология. Типология. Диагностика.
Проблема диагностики, превенции и психологической реабилитации лиц с различными проявлениями суицидального поведения является одной из наиболее значимых для современной клинической психологии. Весьма актуальна указанная проблематика в подростковом и юношеском возрастах, что обусловлено совокупностью как биологических, так и социально-психологических характеристик.
Представляем определение основных феноменов клинической суицидологии.
Суицид (самоубийство), в соответствии с определением ВОЗ, - это акт целенаправленного лишения себя жизни с фатальным исходом. Покушение на самоубийство (суицидальная попытка) – аналогичный акт без смертельного исхода. Изящное и емкое определение суицида дал M.L. Farber (1968): «Самоубийство – сознательное намеренное и быстрое лишение себя жизни».
С юридической точки зрения для указания суицида как причины смерти следует подчеркнуть намеренный характер самодеструктивных действий, совершенных лицом, осознающим характер и возможные последствия своего поведения. Исходя из этого, аналогичные действия, совершенные больными с психотическими расстройствами под влиянием психопатологических переживаний (бред, галлюцинации), следует квалифицировать как аутоагрессивное поведение (наличие медицинского и юридического критериев феномена невменяемости).
Согласно определению ВОЗ суицидальная попытка – это «действия с нефатальным исходом, при котором индивид демонстрирует непривычно поведение, которое без вмешательства других лиц может привести к самоповреждению или предполагает прием субстанций без назначения или общепринятых терапевтических доз, что направлено на достижение перемен, ожидаемых субъектом в результате физических последствий». Во избежание терминологической путаницы, ВОЗ в 1982 году рекомендовало использовать термины «суицидальная попытка» и «парасуицид» как равнозначные, что немаловажно ввиду расширенной трактовки и неоднозначной квалификации последнего термина. К парасуицидам в современной суицидолгической литературе относят широкий круг понятий: латентный или скрытый суицид ( увлечение опасными видами спорта, стремление к неоправданному риску и опасностям, агрессивное вождение автомобиля, различные виды химических и нехимических зависимостей, несоблюдение врачебных рекомендаций при заболеваниях); непрямое саморазрушение и хронический суицид (алкоголизм, курение, наркомании, трудоголизм, различные варианты аддиктивного поведения); локальное самоубийство (членовредительство, симуляция, неоправданные хирургические вмешательства, преднамеренные несчастные случаи, импотенция и фригидность функциональной природы); органическое самоубийство (психосоматозы и аддикции с серьезными последствиями для физического здоровья); суицидальные действия без наличия мотивов и четких целей. Суммируя вышеприведенное, парасуицид можно трактовать как осознанное и целенаправленное действие, целями которого являются не смерть субъекта, а изменение его жизненной ситуации, стремление к изменению состояния сознания, носящих нередко навязчивый характер, подчас определяемые предсознательными психологическими факторами. Данные характеристики позволяют расценивать парасуицид как вариант аддиктивного поведения.
Аутоагрессивные действия, не связанные с суицидальным поведением, могут быть обусловлены различными мотивами и намерениями: снятие эмоционального напряжения или его демонстрацией, абстиненция, манипуляция, различного рода эксперименты. Все варианты объединяются отсутствием намерения прекращения собственной жизни.
Следует подчеркнуть, что в ряде случаев необходимо дифференцировать смерть в результате суицида от летальности в результате несчастных случаев. Существует тенденция выдавать самоубийство за результаты несчастных случаев, что обусловлено культуральной, этнической и религиозной нетерпимостью к самоубийству.
Отдельно следует выделить групповой суицид – совершение суицидальных действий группой лиц, объединенных единым мотивом и личностным смыслом (проблема крайне актуальная в подростковой возрастной группе) и расширенный суицид – гомицид (убийство) конкретного лица или группы лиц по болезненным (бред, галлюцинации) или иным мотивом (месть, протест, призыв) перед совершением самоубийства.
Э. Шнейднеман (2001) выделил десять общих черт суицида:
1. Общая цель суицида – нахождение решения.
2. Общая задача – прекращение сознания.
3.Общий стимул к совершению – невыносимая психалгия (душевная боль).
4.Общий стрессор – фрустрированные психологические потребности.
5.Общая эмоция – беспомощность, безнадежность.
6.Общее внутреннее отношение – амбивалентность.
7.Общее психическое состояние – сужение когнитивной сферы.
8.Общее действие – бегство (эксгрессия).
9.Общие коммуникативные действия – сообщение о своем намерении.
10.Общие закономерности – соответствие суицидального поведения общему жизненному стилю личности.
Современная отечественная концепция суицидального поведения рассматривает суицидальное поведение как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта. Концепция опирается на ряд принципиальных положений (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. 1981).
1.Все суициденты распределяются по трём основным категориям:
- больные тяжелыми психическими расстройствами (психозы, тяжелые депрессии, органические поражения головного мозга);
- больные пограничными психическими расстройствами (неврозы, расстройства личности, психосоматика, химические и нехимические зависимости);
- практически психически здоровые лица.
Количество соотношение указанных групп 1.5:5:1. Таким образом, можно утверждать, что суицидальное поведение является одним из видов общеповеденческих реакций человека в экстремальных ситуациях и преобладающей группой является не клиническая.
2.У всех суицидентов выявляются признаки социально-психологической дезадаптации личности, которые могут быть как объективными ( изменение поведения, невозможность справляться с повседневными обязанностями, появление патологических форм поведения), так и субъективными (негативные психологические эмоциальные переживания, вплоть до очерченных психопатологических синдромов).
Социально-психологическая дезадаптация может проявляться на двух уровнях:
на непатологическом, обусловленным дефицитом адаптационных стратегий и копинг-механизмов и патологическом ( тот или иной вариант клинического расстройства).
В зависимости от степени ограничения или патологической трансформации, четырех главных направлений адаптационной деятельности (преобразовательное, познавательное, ценностно-ориентационное, коммуникативное). Социально-психологическая дезадаптация может быть парциальной (частичной) или тотальной.
В динамике социально-психологической дезадаптации выделяются две фазы:
предиспозиционная и суицидальная. В первой, предрасполагающее суициду фазе, происходит накопление дезадаптирующих факторов, поломка механизмов приспособления и психологических защитных механизмов. Во второй фазе – поэтапно разворачивается суицидальное поведение.
3.Переходу к суицидальному поведению способствует нарастание конфликта, который может быть интраперсональным и/или интерперсональным. При анализе конфликта важно учитывать его способности перехода от локального к генерализованному (вовлечение других лиц) от первичного (основного) к множеству производных, с переносом на других лиц каких-либо характеристик конфликта. Важно учитывать напряженность и силу конфликта, соотношение образующих его и противодействующих тенденций.
4.Принятие суицидального решения во всех случаях предполагает необходимость этапа личностной переработки конфликтной ситуации. Таким образом, суицидальное поведение, его генез и динамику следует рассматривать в совокупности компонентов в рамках психобиосоциальной парадигмы.
Собственно суицидальным поведением называют любые внутренние и внешние формы психических актов, направленных представлениями о лишении себя жизни.
Внутренние формы суицидального поведения включают в себя три ступени, которым предшествуют недифференцированная фаза антивитальных переживаний – размышлений об отсутствии ценности жизни, её смысла, удовольствия, то есть отрицание жизни без призыва к смерти.
Первая ступень – пассивные суицидальные мысли – представления и фантазии на тему своей смерти, не предполагающие каких-либо действий субъектом в данном направлении.
Вторая – суицидальные замысли – активное нарастание тенденции к самоубийству, продумывание способов, времени и места суицида.
Третья степень – суицидальные намерения – соединение замысла с волевым компонентом – переход во внешнее поведение. Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называют пресуицидом. Он может длиться от нескольких минут до нескольких месяцев (лет). Выделяют аффективно-напряженный и аффективно-редуцированный вариант при суицидах. Они отличаются интенсивностью эмоциональных состояний, активностью и скоростью перехода во внешние формы суицидального поведения.
Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные попытки и завершенные суициды. Суицидальная попытка – целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившаяся летальным исходом. В современной суицидологии принято выделять следующие способы самоубийства:
1. Самоповешение.
2. Самоудавление.
3. Самоутопление.
4. Самоотравление.
5. Самосожжение.
6. Самоубийство с использование колющих и режущих предметов.
7. Самоубийство с помощью огнестрельного оружия.
8. Самоубийство с помощью электрического тока.
9. Самоубийство с использование движущегося транспорта или движущихся частей механизмов.
10. Самоубийство при падении с высоты.
11. Самоубийство с помощью прекращения приема пищи.
12. Самоубийство переохлаждением.
В практике судебной медицины чаще всего встречаются следующие виды суицида: механическая асфиксия от сдавления (повешение), острые отравления (лекарственные средства), острая кровопотеря (вскрытие крупных сосудов), падение с высоты, огнестрельные повреждения. Суицидальная попытка и суицид в своем развитии проходят две фазы: обратимая или необратимая. Подготовка к суициду может носить открытый характер или тщательно скрываться.
В психологической литературе выделяют следующие личностные стили суицидентов:
1. Импульсивный. Внезапность, применение драматических решений при возникновении проблем и стрессовых ситуаций, трудностей в словесном выражении эмоциональных переживаний.
2. Компульсивный. Установка во всем достигать совершенства и успеха ригидна, что может привести к суициду при несоответствии желаний с реальностью.
3. Рискующий. Балансировка на грани опасности («игра со смертью»).
4. Регрессивный. Снижение адаптационных механизмов, эмоциональная незрелость, инфантильность, примитивность.
5. Зависимый. Беспомощность, безнадежность, пассивность, постоянный поиск посторонней помощи.
6. Амбивалентный. Наличие одновременного влияние двух побуждений – к жизни и к смерти.
7 .Отрицающий. Преобладание магического мышления в силу чего отрицается необратимость суицида; снижение контроля над волевыми побуждениями, что усугубляет риск.
8. Гневный. Затруднение выражения гнева в отношении значимых лиц, что вызывает неудовлетворенность собой.
9. Обвиняющий. Убежденность, что в возникших проблемах непременно есть чья-либо или собственная вина.
10. Убегающий. Бегство от кризисной ситуации путем самоустранения, стремление избежать психотравмирующей ситуации.
11. Бесчувственный. Притупление эмоциональных переживаний.
12. Заброшенный. Переживание пустоты вокруг, грусти или глубокой скорби.
13. Творческий. Восприятие самоубийства как нового и привлекательного способа выхода из неразрешимой ситуации.
Суицидальное поведение подчинено общим закономерностям строения предметной человеческой деятельности. Психологический анализ изучает деятельность в соответствии с побуждающими мотивами, целями, а также специфическими операциями для достижения конкретных задач благодаря отношению между целью и мотивом формируется личностный смысл. Существует две типологии суицидального поведения, базирующиеся на категориях целей и личностного смысла.
По категории цели выделяю:
- истинное самоубийство – действие, целью которого является лишение себя жизни;
- демонстративно-шантажное поведение – цель демонстрация намерений. Следует учитывать необходимость серьезного отношения к данному виду суицидального поведения, поскольку очень часто, вследствие недооценки реальных обстоятельств и степени опасности суицидентом может случиться завершенный суицид;
- самоповреждение (членовредительство) – цель повреждение того или иного органа.
Несчастные случаи – опасные для жизни действия, направленные другими целями, не связанными с суицидальной активностью.
По типологии личностного смысла выделяют следующие типы:
- протест;
- призыв (активация помощи извне);
- избежание (наказания, страдания);
- самонаказание;
- отказ от существования.
Учитывая, что ряд субъектов совершают повторные суицидальные попытки, важное значение представляет анализ постсуицидального периода. Постсуицид характеризуется следующими моментами:
- актуальность суицидогенного конфликта;
- степень фиксированности суицидальных тенденций;
- характер отношения к совершенной попытке.
Представляем четыре типа постсуицида:
Первый тип – критический:
- конфликт утратил актуальность;
- суицидальных тенденций нет;
- отношение негативное - стыд перед окружающими, страх возможности необратимости, понимание бессмысленности суицида в решении проблем.
Вероятность повторного суицида минимальная.
Второй тип – манипулятивный:
- актуальность конфликта уменьшилась вследствие влияния суицидальной попытки на конфликтную ситуацию;
- суицидальных тенденций нет;
- отношение рентное – на фоне легкого чувства стыда и страха отчетливое понимание возможности использования суицидальных действий для решения своих целей и изменения обстановки;
Вероятность повторного суицида возрастает, степень опасности уменьшается. Тенденция к формированию демонстративно-шантажного суицидального поведения.
Третий тип – аналитический:
- конфликт сохраняет актуальность;
- суицидальных тенденций нет;
- отношение к попытке негативное. Понимание, что суицид не является решением проблемы, активный поиск путей разрешения. При сохранении конфликта и отсутствия путей к его разрешению повторный суицид возможен и для его реализации будут предприниматься решительные шаги, и использоваться брутальные методы.
Четвертый тип – суицидально фиксированный:
- конфликт актуален;
- суицидальные тенденции сохраняются (могут диссимулироваться);
- отношение к суициду положительное, как к единственному решению.
Представляем основные причины суицидального поведения (Шнейднеман Э., 2001):
1.Неурядицы в личной жизни.
2.Несчастная любовь.
3.Тотальные неудачи в общении с противоположным полом.
4.Непонимание окружающих, одиночество.
5.Проблемы на работе.
6.Несправедливость по отношению к себе.
7.Целенаправленная травля (доведение до самоубийства).
8.Физические издевательства (изнасилования, побои).
9.Финансовые проблемы.
10.Потеря смысла жизни.
11. Потеря интереса к жизни, усталость от жизни.
12.Проблемы со здоровьем (эвтаназия).
13.Самоубийство для сохранения чести.
14. Желание начать жизнь заново (реинкарнация).
15. Нереализованность в жизни.
16. Ощущение счастья, которое самоубийца считает недостижимым в будущем.
17.Психические расстройства.
18.Прием психоактивных веществ.
19.Религиозный фанатизм, ритуальный суицид.
20. Идеологический конфликт с социумом.
21. Военные (суицид во избежание плена или с целью нанесения урона противнику).
22. Вынужденные самоубийства.
23. Смерть родных или друзей.
24.Подражательный суицид.
Многие специалисты в качестве ключевых выделяют 4 основных причины:
1. Изоляция.
2. Беспомощность.
3. Безнадежность.
4. Чувство собственной незначимости.
Известный специалист по суицидальному поведению Дюркгейм (1878) выделил в зависимости от особенностей контактов индивидов с социумом следующие типы самоубийства:
1. «Анемическое»– кризис и трагедия: смерть близкого человека, утрата имущества, потеря работоспособности, несчастная любовь.
2. «Альтруистическое» - суицид ради блага других, самопожертвование, «военный суицид».
3. «Эгоистическое» - неприемлемость социальных требований, уход от неблагоприятной ситуации.
4. «Фаталическое» - определенные личностные особенности, неспособность на сложном этапе жизни видеть пути к дальнейшему развитию.
5. «Аффективное» - дезорганизация и сужение сознание у импульсивных людей, оставшихся в одиночестве в кризисной ситуации.
6. «Иммунологические» - детский вид альтруистического суицида.
7. «Аномическое» - различные системы ценностей, вследствие кризиса общества, противоречия между лозунгами и реалиями, отчужденность человека от общества, апатия и тотальная разочарованность в жизни.
Факторы суицидального риска.
Уровень суицидов расценивается в расчете на 100 000 населения. В РФ в 2012 году данный показатель составил 19.5 (6.2 – женщины; 35.1 – мужчины). Следует отметить, что за последние 10-15 лет этот показатель существенно уменьшился. Как видно из приведенных данных, уровень завершенных суицидов у мужчин в 5-6 раз выше. На каждый суицид приходится 10-20 суицидальных попыток. Если раньше (30-40 лет назад) по количеству суицидальных попыток женщины преобладали в три раза, то в последние десятилетия эти показатели выравниваются.
Существует возрастные кризисные периоды:
- мужчины: 20-35 лет, 45-50 лет и старше 70;
- женщины: 15-30 лет, 50-54 и старше 70.
Уровень суицидов примерно одинаков в городской и сельской местности. В разных регионах страны отмечается возрастание риска суицида при движении с Юга на Север и с Юго-Запада на Северо-Восток. Уровень суицида у одиноких людей выше, чем у семейных. Уровень образованности, профессиональная стабильность являются факторами, снижающими риск суицидальности. Для суицидов характерна сезонность: максимум отмечается в период с марта по май и с декабря по февраль.
Наличие острого соматического заболевания, а также тяжелого малокурабельного с выраженным ограничением жизнедеятельности и болевым синдромом являются факторами повышенного суицидального риска.
Среди всех лиц, совершающих суицидальные попытки, четверть лиц состоит на диспансерном психиатрическом учете и десять процентов нуждаются в постановке на такой учет. Таким образом, наличие хронического психического расстройства является суицидогенным фактором. Особо следует отметить такие нозологические категории, как эндогенные депрессии, реактивные психозы, алкоголизм и другие химические зависимости, расстройства личности.
Индивидуальные суицидогенные факторы:
- низкая толерантность к эмоциональным нагрузкам;
- своеобразие интеллекта (категоричность, максимализм, незрелость суждений);
- неполноценность коммуникативных систем;
- неадекватная личностным возможностям самооценка;
- слабость личностных психологических защит;
- снижение и утрата ценности жизни.
Вышеперечисленные параметры являются составляющими предиспозиционного суицидогенного комплекса.
Позиционные суицидогенные факторы – дезадаптирующие, «проигрышные», суицидоопасные тенденции личности в ситуации конфликта. Они представлены пятью смысловыми типами суицидального поведения: протест, призыв, избежание, самонаказание, отказ.
Статусные суицидогенные факторы – представлены психическими состояниями и реакциями. Особо следует отметить группу условно психически здоровых лиц, у которых развиваются суицидоопасные акцентированные реакции:
1) Реакция эгоцентрического переключения – острая кратковременная быстротечная реакция, генерализация аффективных переживаний, фиксация на суицидальной тенденции.
2) Реакция психалгии – высокая степень интенсивности отрицательных эмоций, «душевная боль», «сужение мотивационной сферы», «стеничность», высокий риск повторных суицидов.
3) Переживания негативных интерперсональных отношений - мучительная сосредоточенность на представлениях и суждениях всвязи с изменившимся отрицательным отношением к субъекту значимого для него лица. Происходит фиксация на значимом другом, негативное к нему отношение, что может служить источником криминогенных ситуаций и расширенного суицида.
4) Реакция отрицательного баланса – негативное и искаженное подведение жизненных итогов на фоне внутренних конфликтов, серьезных проблем со здоровьем, одиночества, депрессивного аффекта, что приводит к выводам об усилении проблем и страданий в будущем и является основанием для суицида. Подготовка к суициду тщательно скрывается, выбираются наиболее летальные способы суицида. При его незавершенном характере – высокий риск повторных суицидальных попыток
5) Смешанные и переходные реакции – демонстрируют принципиальную общность вышеуказанных типов, неопределенность границ между ними.
Интенционные суицидогенные факторы.
Предполагают оценку истинной суицидальной попытки, вероятности завершенности суицида. Она осуществляется в постсуициде, позволяет оценить риск повторного суицида, предполагает исследование следующих трёх факторов:
а) обстоятельства попытки:
- изоляция (отсутствие поблизости людей, малая вероятность прихода кого-либо);
- время попытки (от 6 до 12 часов дня);
- отсутствие алкогольного опьянения;
- наличие суицидальных записок;
- отсутствие суицидальных высказываний;
- принятие мер, препятствующих обнаружению или вмешательству;
- приготовление к смерти (например, смена белья);
- насильственные, брутальные способы суицидальной попытки.
б) субъективные сведения:
- представления о высокой летальности выбранного способа;
- желание умереть;
- длительность пресуицида более суток;
- сожаления, что остался жив.
в) медицинские критерии:
- высокая вероятность летального исхода в отсутствие необходимой медицинской помощи;
Весьма важным для оценки суицидального риска является выявление и анализ антисуицидальных факторов личности – установок, переживаний, ценностей, препятствующих реализации суицидальных намерений:
1) интенсивная эмоциональная привязанность к значимым близким;
2) родительские обязанности;
3) выраженное чувство долга и обязательств;
4) концентрация внимания на состоянии собственного здоровья, боязнь причинения себе физического страдания и ущерба;
5) зависимость от общественного мнения, избежание осуждения со стороны окружающих, представления о позорности, греховности суицида;
6) представления о неиспользованных жизненных возможностях;
7) наличие творческих планов и замыслов;
8) наличие эстетических критериев в мышлении («смерть - отвратительна и безобразна»);
9) наличие гедонистических установок (умение радоваться жизни, интересные хобби, любовь к путешествиям, всему новому).
Следует особо подчеркнуть, что наличие в анамнезе суицидальной попытки является одним из наиболее значимых факторов повторного покушения и завершенного суицида. Риск повторной попытки наиболее высок в течение первого года после покушения, особенно, в первые 6 месяцев, что обусловлено неразрешенностью суицидогенного конфликта. Процент повторных суицидальных попыток в течение первого года составляет до 25%, а их летальность – на порядок выше.
Диагностика суицидального поведения должна осуществляться в рамках биопсихосоциального подхода и анализировать совокупность медицинских, личностных и социально-психологических факторов.
1. Анамнестические данные пациента предполагают акцент на выявлении и анализе информации следующего характера:
- наличие отягощенной наследственности по психическим расстройствам, суицидальные попытки и завершенные суициды у родственников, наличие «семейных сценариев»;
- особенности развития, выявление периодов депривации, семейной дисгармонии, конфликтов, коммуникативных проблем, реакций на них, стратегий совладания;
- особенности социализации благополучия в социальной сфере, коммуникативные особенности;
- перенесенные и существующие соматические заболевания, отношения к ним;
- перенесенные и существующие психические расстройства (если пациент дает такую информацию);
- отношения к ним;
- наличие в прошлом различных форм суицидального поведения и конкретно суицидальных попыток, отношения к ним;
2. Индивидуальные психологические особенности личности и оценка текущего психологического статуса:
- наличие и тип акцентуации характера;
- особенности эмоционально-волевой и мотивационной сферы;
- аксиологические (ценностные) характеристики;
- арсенал коммуникативных стратегий;
- спектр и гибкость адаптационных стратегий, способность справляться со стрессовыми ситуациями различного характера;
- применяемые механизмы психологической защиты, их арсенал и гибкость;
- характер взаимоотношений в микросоциальной среде, их гармоничность;
- наличие опыта успешного преодоления кризисных ситуаций;
- наличие лиц, на чью доверительную поддержку можно опереться;
- антисуицидальные факторы.
3.Характеристика актуальной конфликтной (кризисной) ситуации, выявлении и оценка суицидогенных факторов.
Вышепредставленные суицидальные факторы, которые анализируются в конкретной ситуации данного пациента. Если позволяет время, можно воспользоваться различными суицидологическими шкалами, например: шкала суицидального риска Лос-Анджелесского суицидологического центра; суицидальная карта (Тихоненко В.А., Дурнов А.Н.), карта риска суицидальности (Конончук Н.В., 1983). На основании всех приведенных данных вычисляется величина суицидального риска и составляется программа кризисной терапии и психологической реабилитации.
Диагностика в клинической практике базируется на тщательном изучении в процессе коммуникации поведения пациента и презентации его когнитивной активности в вербальной или письменной речи. Представляем результаты наших исследований (Ганзин И.В., 2011) об особенностях речевого поведения больных с повышенным суицидальным риском.
Речевое поведение представлено интеграцией разномодальных семантик: вербальной ( собственно текст речи с различными вариантами лингвистического анализа), просодической ( паралингвистической) – невербальные компоненты речи (темп, громкость, интонация, тембр, паузы и их значения) и кинесической – невербальное поведение (мимика, жест, поза, сопровождающее вербальные высказывания).
При всей очевидности семантики вербального компонента речевого поведения следует помнить о возможностях диссимуляции (сокрытия) суицидального поведения или наоборот об их нарочитом демонстрировании. Кинесика и просодика отражают биологические процессы мозговой деятельности, аффекты, выраженные инстинктивные тенденции, поэтому сознательно контролировать их в совокупности практически невозможно и именно поэтому установка их значения является своеобразным детектором лжи и лакмусовой бумажкой правды.
Вербальная семантика особенно ярко доступна в варианте электронных коммуникаций, когда она дополняется авторским синтаксисом в виде ряда символов и значков с сознательным искажением норм грамматики и демонстрации индивидуального стиля мышления и коммуникации в целом.
Психосемантический аспект вербальной речи маркируется психосемантическими пространствами, отражающими крайне негативные аспекты эмоциональных переживаний и отсутствие представлений о решении проблемы и выходе из ситуации. Маркеры: душевная боль, безысходность, безнадежность, бессилие, бессмысленность, отчаяние, ощущение тупика, отсутствие выхода, вариантов решения проблем, усталость, самообвинение, злость, ощущение, что все пропало. Фиксация на данных переживаниях, их постоянный и длительный характер является предиспозиционными факторами суицида.
Психолингвистический аспект. В контексте обсуждения основного конфликта и суицидальных переживаний у пациентов увеличивается количество речевых ошибок (оговорки), отмечается рост коэффициентов Эртеля и Трейгера, причем первый отражает аффективность, а второй – изменение волевой и эмоциональный сферы. Индекс прегнантности Эртеля вычисляет количество доминантных слов (А – экспрессия) в единице текста (всегда, везде, при любых обстоятельствах, непременно, категорически, без вариантов, строго, конкретно, обязательно, должен, обязан). Коэффицент Трейгера – отношение глаголов к прилагательном в единице текста. Соответственно, увеличение глаголов характеризует переход от внутренних к внешним формам суицидального поведения.
Прагматический аспект. У всех пациентов, в той или иной степени, прослеживаются скрываемые или демонстрируемые и подчеркнутые переживания и страдания, имеется завуалированное или явное апелляция к помощи, фантазии или реальные мысли о возможности воздействия извне на других участников конфликтного процесса для его успешного разрешения. Сам факт контакта со специалистом – положительный фактор. Суицидогенными являются формальный контакт, отказ от помощи при стремлении минимизировать и скрыть интенсивность переживаний, прослеживание тенденций перехода к внешним формам суицидального поведения, которые скрываются.
Синтаксический аспект. В контексте суицидальных переживаний отмечается тенденция к уменьшению количества сложных предложений в тексте, синтаксическая инверсия (непрямой порядок членов в предложении), элементы семантической неполноты, что отражает аффективную насыщенность переживаний.
Паралингвистический (просодический) компонент речевого поведения отражает эмоциональную насыщенность переживаний, их модальность, степень контроля своих переживаний. Важным как для просодики, так и для кинесики является изменение рисунка речи в контексте суицидальных переживаний. Для этих фрагментов характерны резкие колебания темпа и громкости речи, появление высоких обертонов, нарушение дикции, глубокие вдохи с глоточным сжатием, нерегулярность дыхательных пауз, акцентирование ключевых слов, интенсификация интонационной наполненности семантикой тревоги, беспокойства, неуверенности, страха, растерянности.
Кинесический (этологический) компонент речевого поведения отражает базисное биологического состояние субъекта, уровень его энергетики, интенсивность аффектов, ведущие поведенческие тенденции. В контексте описания суицидогенного конфликта и своих переживаний можно выделить два этологических комплекса:
1. Сдержанно-диссимулятивно депрессивный;
2. Демонстративно-манипулятивный экспрессивный.
Для первого варианта характерно застывание в одной позе субмиссивно-депривационного характера, гипомимичность, мимика печали, отстраненности, нарочитого спокойствия с отсутствием глазного контакта (взгляд в окно, в пол), вымученные улыбки нижней половиной лица, жесткий контроль над жестами, которые практически отсутствуют, руки фиксированы в закрытой позе на теле.
При втором варианте характерно выраженная жестовая и мимическая экспрессия, отражающая широкий спектр переживаний. Важной для оценки является поза, которая семантически диссоциирует со значениями мимики и жестов и отражает глубину депрессии, энергетическую редукцию и закрытость. Чем стабильней и устойчивей последние показатели, тем выше суицидальный риск. Первый вариант характерен для планомерного разворачивания истинного суицида; второй – для различных вариантов парасуицидов. Приведенные признаки клинико-лингвистической диагностики суицидального поведения имеют дополнительное диагностическое значение и должны интерпретироваться в совокупностью с данными клинического и психологического анализа.
В заключение раздела представляем наиболее важные и значимые положения общей клинической суицидологии.
1. Суицидология – клиническая медицинская дисциплина особой социальной значимости, интегрирующая разноплановые данные о пациенте, особое значение имеет прогнозирование, превенция (предотвращение) и профилактика (первичная и вторичная – для совершивших суицидальные попытки). Комплексная реабилитация данного контингента предполагает координированные усилия клиницистов (психиатров и суицидологов) с психотерапевтами и психологами.
2. Суицид – это акт целенаправленного лишения себя жизни с фатальным исходом. Суицидальная попытка – аналогичная активность субъекта, не приводящая к смерти. Парасуицид – широкий спектр поведенческой активности, которая носит осознанный характер и направлено не на лишение себя жизни, а на изменение жизненной ситуации и состояния сознания. Парасуицид – вариант аддиктивного поведения. Аутоагрессивные действия – нанесения субъектом самоповреждений, действий с вредными последствиями, не имеющими целью смерти. Иногда смерть является результатом несчастного случая, что следует дифференцировать с суицидом. Групповой суицид – самоубийство ряда лиц, объединенное единым мотивом и личностным смыслом. Нередко встречается в подростковом и юношеском возрасте.
3. Современная суицидология рассматривает суицид как следствие социально-психологической дезадаптации в условиях микросоциального конфликта.
4. Все суицидента представлены тремя категориями: больные тяжелыми психическими расстройствами, пациенты с пограничной патологией и условно здоровые лица. Причем больные, представляющие большую психиатрию, составляют не более 12-15 %.
5. В динамике нарастающей социально-психологической дезадаптации выделяют две фазы: предиспозиционную и суицидальную. Вторая включает в себя собственно суицидальное поведение. Внутренние и внешние формы психических актов направленных на лишение себя жизни. Им предшествуют антивитальные переживания. Внутренние формы включают в себя: пассивные суицидальные мысли, суицидальные замыслы и суицидальные намерения. Указанные этапы называют пресуицидом. Внешние формы суицидального поведения включают в себя завершенные суициды и суицидальные попытки.
6. Суицидальное поведение классифицируют по категории цели: истинный суицид, демонстративно-шантажный и самоповреждение; а также по типологии личностного смысла: протест, призыв, избежание, самонаказание, отказ.
7. Период после суицидальной попытки называют постсуицидом. Его изучение важно для прогнозирования риска повторных суицидов. Выделяют четыре типа постсуицида: критический, манипулятивный, аналитический и суицидально-фиксированный.
8. Важным является изучение основных причин суицида, факторов суицидального риска, особенностей разворачивани<