Главной задачей лучевой диагностики является обнаружение рака молочной железы. На маммограмме тень ракового узла обычно одиночна и имеет не вполне правильную форму и неровные очертания. Иногда она напоминает звездчатую или амебовидную фигуру. При анализе снимка и особенно на прицельных рентгенограммах можно заметить неровность контуров опухоли, а вокруг нее увидеть тонкую сеть трабекул и многочисленные неравномерные тяжи. Ценным признаком рака являются мелкие отложения известив опухоли (микрокальцинаты). Они напоминают песчинки, рассеянные на ограниченном участке или образующие скопления. Песчинки имеют неправильную форму в противоположность мелким обызвествленным кистам или сосудам.
К более поздним симптомам рака принадлежат втянутость или отек кожи, деформация соска, мелкие очаговые тени отсевов на фоне подкожного жирового слоя. Но, конечно, главная роль маммографии состоит в том, чтобы выявлять маленькие раковые образования, которые еще не прощупываются (доклинические раки). К ним относятся внутрипротоковые и дольковые раки безинвазии или с начинающейся инвазией, не превышающие в диаметре 0,5–0,8 см.
Своевременная диагностика рака молочной железы – это распознавание непальпируемых опухолей. Одиночные нелальпируемые уплотнения, найденные с помощью маммографии или дуктографии, в большом проценте случаев подлежат иссечению с последующим патологоанатомическим исследованием.
Для того чтобы хирург мог найти непальпируемое образование на операционном столе, лучевой диагност подводит к нему иглу.
Через иглу вводят специальную металлическую нить с гарпунообразным приспособлением на конце. Затем иглу удаляют, а нить оставляют для ориентировки хирурга.
На сонограммах опухоль определяется как очаговое образование с неровными очертаниями и неоднородной структурой. Если преобладают железистые элементы, то эхогенность невысокая и, наоборот, при преобладании стромы она повышена. Компьютерная и магнитно-резонансная томография не могут быть использованы для массовых проверочных исследований и поэтому для выявления непальпируемых раковых образований пока не применяются. Но в принципе опухолевые образования дают демонстративное изображение на томограммах.
При термографии основным признаком рака молочной железы считается очаг локальной гипертермии. Над областью опухоли температура выше, чем над симметричной зоной противоположной молочной железы, на 1,5–3 °С. Одновременно могут отмечаться общая гипертермия пораженной железы, повышение температуры ареолы, увеличение диаметра венозных сосудов и их беспорядочное расположение, потеря резкости очертаний молочной железы. При небольших и медленно растущих опухолях все эти симптомы имеют лишь вероятностное значение. Поэтому термография не является специфическим способом диагностики раковых опухолей и представляет ценность только с учетом данных клинического и мамографического исследования.
Маммография показана всем женщинам с мастопатией. Маммограммы позволяют уточнить форму мастопатии, распространенность и выраженность поражения, наличие злокачественного перехода. Повторные снимки отражают динамику болезни, связанную с циклическими изменениями в организме женщины и лечебными мероприятиями. При аденозе на маммограммах определяются множественные округлые и не резко очерченные очаги уплотнения. Фиброзная форма мастопатии выражается в том, что тень железистой части становится интенсивной и почти однородной. На этом фоне могут выделяться отдельные более грубые тяжи, иногда видны отложения извести по ходу молочных протоков. Если при мастопатии поражены преимущественно протоки, то при дуктографии могут определяться деформации и расширения мелких протоков, кистевидные полости по их ходу или кистозные расширения их концевых отделов.
Мелкокистозная перестройка, как правило, поражает обе молочные железы.
Более крупные кисты дают округлые и овальные тени разной величины – от 0,5 до 3–4 см с четкими ровными дугообразными контурами. Многокамерная киста имеет полициклические очертания. Тень кисты всегда однородна, отложений извести в ней нет. Рентгенолог производит пункцию кисты, аспирацию ее содержимого и вводит в нее склерозирующий состав. С наибольшей демонстративностью киста определяется на сонограммах.
Очень важно проследить за полным опорожнением кисты при пункции и за отсутствием в ней внутрикистозных разрастании (папилломы или рака). При давлении датчиком на кисту она меняет свою форму.
Смешанные формы мастопатии обусловливают пеструю рентгенологическую картину: вместо резко обозначенной тени железистого треугольника с трабекулами, радиально расходящимися от основания железы к ареоле, выявляется перестройка структуры железы со множественными участками затемнения и просветления разной формы и величины. Эту картину образно именуют «лунным рельефом».
Самым частым доброкачественным образованием молочной железы является фиброаденома. Она дает на маммограммах округлую, овальную или, реже, дольчатую тень с ровными, иногда слегка фестончатыми контурами.
Тень фиброаденомы интенсивна и однородна, если в ней не имеется отложений извести. Обызвествления могут располагаться как в центре, так и по периферии узла и имеют вид крупных глыбок. На сонограммах выявляется неоднородность структуры фиброаденомы при общей пониженной ее эхогенности. Важно, что сонограммы сразу позволяют отличить фиброаденому от кисты, что не так просто сделать по маммограммам.
Термография дает возможность оценить пролиферативную активность тканей фиброаденомы. Повышение температуры над фиброаденомой по сравнению с симметричной областью другой молочной железы на 0,5–1 °С является симптомом активной пролиферации. В этом случае хирургическое удаление фиброаденомы надо считать обязательным.
Диагностика мастита осуществляется на основании клинических данных.
Но сонография оказывается ценным вспомогательным методом. В начальном периоде мастита определяется затушеванность обычного рисунка железы.
В железистой части появляются эхонегативные включения размером 0,3–0,5 см, часто группами – Если на этом фоне возникает участок разрежения, то это указывает на деструкцию и развитие гнойного мастита. Сформированный абсцесс дает картину эхонегативного образования.
Своевременное распознавание и лечение заболевании грудных желез основывается на продуманной тактике обследования. Ввиду большой частоты этих заболеваний на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова разработаны типовые схемы диагностического подхода.