Лист наблюдения за пациентом
Наименование лечебного учреждения ………………………………………….
Дата и время поступления ……………………………………………………….
Отделение……………………………………….Палата…………………………..
Вид транспортировки, на каталке, на кресле каталке, пешком с сопровождением (подчеркнуть)
Паспортные данные
Имя, отчество _________________________________Пол пациента (М\Ж)…
Дата рождения ……………………………
Место работы, профессия ………………………………………………………...
для обучающихся - место учебы ………………………………………………
для инвалида группа инвалидности …………………………………………..
Поступил по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть); госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
Врачебный диагноз:……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
Жалобы при поступлении (указывающие на данное заболевание)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Жалобы на момент курации (по системам)
Общие жалобы (подчеркнуть): озноб, чувств жара, потливость, сухость во рту, слабость, недомогание, пониженная работоспособность
Сердечнососудистая …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
Дыхательная……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
Пищеварительная………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
Мочеполовая………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Опорно-двигательный аппарат…………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Нервная система………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Возможность пациента общаться (подчеркнуть):
Речь: сохранена, нарушена, отсутствует
Слух: сохранен, снижен, отсутствует
Зрение: сохранено, нарушено (пользуется очками, линзами), отсутствует
Факторы риска
Курение…………………………………………………..……………………….
Алкоголь…………………………………………………………………………..
Гиподинамия………………………………………………………………………
Наследственность………………………………………………………………….
Аллергическая настроенность…………………………………………………….
Нарушенные потребности пациента (подчеркнуть): дышать, есть, пить, выделять, быть здоровым, быть чистым, поддерживать температуру тела, двигаться, спать и отдыхать, одеваться, избегать опасности, общаться, иметь семью, иметь жизненные ценности, учиться, работать.
Проблемы пациента:
Настоящие…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Потенциальные …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Заключение (подчеркнуть): за время курации состояние пациента улучшилось (указать в чём)
__________________________________________________________________
осталось без перемен
ухудшилось (указать в чем)____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________ _______________________________________
наименование учреждения здравоохранения наименование отделения
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Карта N _________
ИО пациента ______________________________________________ Палата N _____
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| PS | АД | Т | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | В |
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Рост | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточное количество мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Водный балланс | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |
Лист динамического наблюдения
| Дата | ||||||
| Режим двигательной активности | ||||||
| Диета | ||||||
| Сознание | ||||||
| Положение относительно постели | ||||||
| Степень тяжести состояния | ||||||
| Рост | ||||||
| Вес При наличии отёков ежедневно | ||||||
| ИМТ | ||||||
| АД (мм рт. ст.) | ||||||
| Частота пульса (в мин.) | ||||||
| ЧДД(в мин.) | ||||||
| Т тела (в град.С) | ||||||
| Аппетит | ||||||
| Стул | ||||||
| Мочеиспускание | ||||||
| Отеки |
Дата_____________________
Ф.И.О. студента_________________________________ __________
подпись
ОЦЕНКА ____________ Ф.И.О. преподавателя____________________________ _________
подпись
Рекомендации по проведению курации и оформлению Листа наблюдения за пациентом
Курацию начать с третьего дня производственной практики и проводить в течение 6 рабочих дней.
Выбор пациента согласуется с наставником (старшей медицинской сестрой) и с самим пациентом – с его согласия. Беседуя с пациентом соблюдайте этические нормы.
Личная, конфиденциальная информация о пациенте (фамилия, домашний адрес, номер телефона и др.) не выясняются и не фиксируется в «паспортной части» (стр. 1). Врачебный диагноз выписывается из Карты стационарного больного (согласовать с наставником). Фотографирование данных из документов запрещено!
При описании жалоб пациента (стр. 1) воспользуйтесь примерами, приведенными ниже.
Примеры жалоб по системам:
Сердечнососудистая - гипертензия, боль области сердца (давящая, сжимающая, приступообразная), перебои в сердце и др.
дыхательная – отделяемое из носа (скудное, обильное, серозное, гнойное и др.), заложенность носа, кашель (вид), характер мокроты (серозная, гнойная, кровянистая), одышка (вид) и др.
пищеварительная – нарушенный аппетит, изжога, отрыжка, тошнота, боль в животе (характер, локализация), запор (характер, частота дефекации) и др.
мочеполовая – учащенное или болезненное мочеиспускание, недержание мочи и др.
опорно-двигательный аппарат - боль в мышцах, суставах, нарушение походки и др.
нервная система – нарушенный сон, головная боль (характер, интенсивность, локализация), головокружение, нарушения внимания и памяти.
Для описания имеющихся факторов риска (стр. 2), необходимо выяснить:
· курение – с какого возраста, количество сигарет в день;
· отношение к алкоголю – с какого возраста, регулярность, вид напитков, примерный объем на один прием;
· гиподинамия – двигательная активность в течение дня или ее отсутствие;
· наследственность – имеющиеся заболевания у близких родственников
· аллергическая настроенность – данные о непереносимости лекарств, пищи, бытовой химии и реакция на них
Данные курации заносятся в Температурный лист и Лист динамического наблюдения.
В Листе динамического наблюдения (стр. 4) режим двигательной активности и диета выписываются из Листа назначений пациента (согласовать с наставником).
Рекомендации по оформлению:
сознание – ясное или нарушенное с указанием формы нарушения.
стул (если был) – оформлен или нет, цвет, наличие примесей.
мочеиспускание – свободное или нет, примерное количество, цвет мочи.
отеки – локализация.
рост и индекс массы тела (ИМТ) определяется и фиксируется однократно.
По окончанию курации сделайте заключение (стр. 1). Подчеркните вариант (улучшилось, ухудшилось, осталось без перемен). При улучшении или ухудшении состояния укажите в чем, отразив изменения (кашель, одышка, боль уменьшились или усилились, АД и температура тела нормализовались и т.д.).
Лист наблюдения за пациентомоформляется на листах формата А4 (1-4 стр.), скрепленных между собой.