На кинетику эритрона оказывает влияние целый ряд химических сигналов местного, паракринного и системного гормонального характера.
1. Эритроидный фактор роста – это гормон эритропоэтин (ЕРО) – основной физиологический стимулятор эритропоэза. Это гликопротеин из 165 аминокислот. У плода главным местом его образования является печень. После рождения ребенка эритропоэтин синтезируется в почках. Есть данные о возможности выработки эритропоэтина в кишечнике.
Имеется предшественник ЕРО и ферменты – эритрогенины. Основными стимуляторами образования эритропоэтина являются:
- гипоксия;
- андрогены;
- монооксид углерода;
- продукты гемолиза.
Механизмы действия эритропоэтина комплексны. Этот гормон ингибирует апоптоз, стимулирует пролиферацию и способствует дифференцировке эритроидных клеток. В основе этих эффектов лежат феномены усиления синтеза ДНК и РНК всех классов и усиление транспорта РНК из ядра в цитоплазму с последующим возрастанием синтеза гемоглобина.
2. Эритроцитарный кейлон – физиологический ингибитор эритропоэза. Ингибирует митозы и контролирует пролиферацию в клеточной популяции.
Эритропоэз зависит от целой группы незаменимых эритропоэтических факторов.
3. Витамин В12 и фолиевая кислота обеспечивают нормальное течение метаболизма нуклеиновых кислот.
4. Внутренний антианемический фактор Кастла, обеспечивающий защиту и всасывание витамина В12.
5. Витамин В2 участвует в функционировании эритроцитарной глютатионредуктазы.
6. Витамин В6 является кофактором ферментов, участвующих в порфириновом обмене.
7. Витамин Н и витамин С влияют на резистентность клеток к аутоокислению.
8. Витамин Е сдерживает процессы эритродиэреза, вызываемого активными метаболитами кислорода.
9. Железо – составная часть активного центра гемоглобина.
10. Медь необходима для стимуляции эритропоэза и стимуляции созревания ретикулоцитов путем активации цитохромоксидазы и модуляции захвата железа трансферрином, что необходимо для включения железа в гем.
11. Никель.
12. Кобальт.
13. Молибден входит в состав ферментов пуринового обмена.
14. Марганец входит в состав амино-ацил-т-РНК-синтетазы.
15. Селен – важнейший участник антиоксидантной защиты клеток.
16. Незаменимые аминокислоты (гистидин, изолейцин, триптофан, лизин).
Основные показатели, характеризующие состояние красной крови и критерии их оценки.
1. Количество эритроцитов в единице объема. В норме у мужчин – 4,5 – 5,5*1012/л, женщин 3,7 – 4,5*1012/л.
2. Содержание гемоглобина в единице объема крови:
- у мужчин – 130 – 160 г/л;
- у женщин – 120 – 150 г/л;
- у детей от 6 месяцев до 6 лет нижняя граница гемоглобина – 110 г/л, у детей от 6 лет до 14 лет – 120 г/л.
По своей структуре гемоглобин относится к хромопротеинам. Простетическая группа гемоглобина представлена гемом. Гем состоит из 4 пиррольных колец, соединенных посредством метиновых мостиков в кольцо порфирина и содержит атом двухвалентного железа. Одна молекула гемоглобина содержит 4 гема и может связать 4 молекулы кислорода. Гем идентичен для всех видов гемоглобина человека. Глобин может иметь различный состав.
Различают следующие виды физиологических гемоглобинов:
- Hb А (a2b2) – 96% - 99%
- Hb А2 (a2d2) – 1% - 4%
- Hb F (a2g2) – до 2%
3. Цветовой показатель. Он характеризует содержание гемоглобина в эритроцитах. Зависит от размеров эритроцитов и степени насыщения их гемоглобином. Нормальные значения – 0,85 – 1,05.
|
|
Hb – содержание гемоглобина в г/л,
Er – две первые цифры количества эритроцитов.
4. Диаметр эритроцитов. Большинство эритроцитов имеют диаметр от 7 до 8 мкм. Такой эритроцит называется нормоцитом. Изменение размеров эритроцитов называется «анизоцитоз».
5. Форма эритроцитов. В свежем нефиксированном состоянии эритроциты имеют форму – двояковогнутых дисков. Такая форма является оптимальной для их функции. Плоский диск лучше адаптирован к транспорту веществ, имеет большую поверхность и обеспечивает эритроцитам хорошую деформируемость. Такая форма обеспечивается особым поверхностным цитоскелетом эритроцитов. Изменение формы эритроцитов называется «пойкилоцитоз».
6. Ретикулоцитарный индекс. Выражается в промиллях или процентах ретикулоцитов от числа эритроцитов. В норме равен 5-10%о (0,5-1%). По ретикулоцитарному индексу судят о регенераторной способности красного костного мозга. Ретикулоциты в мазках крови определяются при суправитальной (прижизненной) окраске бриллиантовым кризиловым синим или акридиновым оранжевым. Название обусловлено присутствием в цитоплазме ретикулоцита сетчатого вещества – «substantia reticulofilamentosa», представляющего из себя комплекс из рибосом и долгоживущих матричных РНК.
Ретикулоциты прибывают в костном мозге 30-40 часов. Они образуют небольшой резерв красной крови. В норме время созревания ретикулоцита в периферической крови составляет 35-45 часов.
Анемии. Определение понятия.
Принципы классификации.
Анемия (малокровие) – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества гемоглобина, чаще всего проявляющегося уменьшением его концентрации в единице объема крови.
В большинстве случаев анемии сопровождаются и снижением содержания эритроцитов в единице объема крови.
С точки зрения патогенетических последствий, анемии – это форма гемической гипоксии. Выделяют несколько принципов классификации анемий:
А. По цветовому показателю:
1. Нормохромные (0,85-1,05);
2. Гипохромные (менее 0,85);
3. Гиперхромные (более 1,05).
Б. По среднему диаметру эритроцитов:
1. Нормоцитарные (7-8 мкм);
2. Микроцитарные (меньше 7 мкм);
3. Макроцитарные (8-12 мкм);
4. Мегалоцитарные (12-14 мкм).
В. По способности костного мозга к регенерации (по ретикулоцитарному индексу):
1. Норморегенераторные –10-50 %о (1-5%);
2. Гипорегенераторные – 5-10 %о (0,5-1%);
3. Гиперрегенераторные – более 50 %о (5%);
4. Арегенераторные – менее 5 %о (0,5%).
Г. По типу кроветворения:
1. Нормобластические;
2. Мегалобластические;
Д. По этиологии:
1. Наследственные;
2. Приобретенные.
Е. По патогенезу:
1. Постгеморрагические;
2. Гемолитические;
3. Дисэритропоэтические:
а) дефицитные;
б) рефрактерные;
в) дизрегуляторные;
г) гипо- и – апластичесие.
Ж. По течению:
1. Острые;
2. Хронические.
Острая постгеморрагическая анемия.
Под острой постгеморрагической анемией понимают анемию, развившуюся в результате быстрой потери значительного количества крови. Минимальная кровопотеря, представляющая опасность для здоровья взрослого человека – 500 мл.
Причинами острой кровопотери могут быть различные внешние травмы (ранения), обширные хирургические вмешательства, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, разрыв фаллопиевой трубы при внематочной беременности, почечные, легочные и маточные кровотечения, кровотечения при геморрагических диатезах.
В патогенезе основных клинических проявлений острой кровопотери ведущую роль играет снижение объема циркулирующей крови. Поэтому все компенсаторные механизмы организма направлены в первую очередь на восполнение объема циркулирующей крови. Адаптация к острой кровопотере протекает в несколько фаз:
1. Гемодинамическая фаза. Развивается в первые минуты кровопотери и сопровождается тахикардией, сужением сосудов, выходом депонированной крови. Депонированная кровь обеспечивает компенсацию кровопотери до 10 % ОЦК. Если потеря ОЦК больше 10 %, то симпато-адреналовые механизмы запускают следующую фазу компенсации.
2. Сосудисто-рефлекторная фаза. Характеризуется системной вазоконстрикцией и централизацией кровообращения. В эту стадию основные показатели эритрограммы не изменяются, так как кровь потеряна в нормальном гематокритном соотношении.
3. Гидремическая фаза компенсации. Она подразделяется на раннюю (собственно гидремическую) и позднюю (белковую). В раннюю стадию превалирует ток тканевой жидкости в кровь (1-2 сутки), в позднюю – усиление продукции плазменных белков. Дефицит белков восполняется макрофагами и гепатоцитами за 3-4 дня. В эту стадию наблюдается снижение количества гемоглобина в единице объема крови. Анемия носит характер нормохромной, нормоцитарной, нормобластической, гипорегенераторной.
4. Костномозговая фаза компенсации. Развивается на 4-5 сутки после кровопотери. В основе её лежит повышение активности костного мозга под воздействием эритропоэтина. Стимулятором выработки эритропоэтина является гипоксия почек. Анемия в эту фазу носит характер гипохромной, нормо-или гиперрегенераторной, нормобластической, нормо- или микроцитарной.
Одновременно с регенераторными формами эритроцитов появляются и молодые формы лейкоцитов при общем лейкоцитозе. Иногда наблюдается кратковременный тромбоцитоз. Сроки восстановления нормальной картины крови зависят от величины и скорости кровопотери, от регенераторной способности костного мозга и содержания железа в организме.
Хроническая постгеморрагическая анемия.
Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в результате незначительных, но часто повторяющихся кровопотерь. Чаще всего она наблюдается при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, рак, геморрой, расширение вен пищевода), почечных, маточных. Зачастую источник кровотечения настолько незначительный, что он остается нераспознанным.
Основное звено патогенеза – железодефицит. Картина крови характеризуется железодефицитной анемией с резко выраженной гипохромией, пойкилоцитозом, микроцитозом. Дегенеративные признаки эритроцитов превалируют над регенеративными. Отмечается также лейкопения, иногда незначительная тромбопения.
При длительном течении болезни отмечается упадок кроветворной деятельности костного мозга. Анемия приобретает гипорегенераторный характер, наблюдается повышение цветового показателя, в крови наблюдаются макроциты. Резко снижается уровень сывороточного железа.