Наружный осмотр и пальпация. Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют двумя руками при несколько на
клоненной вперед голове обследуемого легкими движениями кончиков пальцев, которые мягко проникают в ткань. В подчелюстной области движения должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти. Лимфатические узлы в ретромандибулярных ямках пальпируют легкими движениями концов пальцев в направлении, перпендикулярном восходящей дуге нижней челюсти.
Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. Голова обследуемого несколько наклонена вперед. При пальпации справа правую руку кладут на темя обследуемого, а левой проводят ощупывание впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой проводят ощупывание.
Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон: сзади по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в вертикальном и горизонтальном направлениях.
Лимфатические узлы в над- и подключичных ямках пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой; при этом одну руку кладут на темя обследуемого, а другой легкими массирующими движениями в над- и подключичных ямках прощупывают узлы. При исследовании слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой пальпируют.
Эндоскопия глотки (фарингоскопия). Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя обследуемого. Просят больного раскрыть рот, шпателем плашмя оттягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Осматривают полость рта: зубы, десны, твердое нёбо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподняв его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез; иногда они сливаются.
Мезофарингоскопия. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние две трети языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 5.3). Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мягкого нёба, попросив больного произнести
вук «а». В норме мягкое нёбо хорошо подвижно.
Осматривают слизистую оболочку мягкого нёба, язычка, передних и задних нёбных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки конту- рируются.
Определяют размер нёбных миндалин, для этого мысленно делят на три части расстояние между серединой нёбной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого нёба. Увеличение миндалины, выступающей до '/3 этого расстояния, относят к I степени, выступающей до 2/3 — к II степени, выступающей до средней линии глотки — к III степени. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют содержимое в лакунах миндалин. Для этого берут два шпателя в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. При осмотре правой миндалины ее отжимают шпателем в правой руке, а при осмотре левой миндалины — шпателем в левой. В норме в лакунах содержимое скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсутствует.
Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная; редко рассеяны гранулы — скопления лимфоидной ткани размером примерно 1x2 мм.
Эпифарингоскопия (задняя риноскопия) (рис. 5.4). Для осмотра задних отделов носа укрепляют носоглоточное зеркало в ручке. Подогрев его в горячей воде в течение 2-3 с, берут ручку в правую руку и протирают зеркало салфеткой; проверяют нагрев зеркала прикладыванием его к тыльной поверхности левой кисти у I пальца. Берут в левую руку шпатель и его концом оттесняют книзу передние две трети языка таким образом, чтобы I палец находился на его нижней 70
поверхности, а II, III и IV — на верхней. Шпатель вводят со стороны правого угла рта, язык отдавливают не плашмя, а концом.
Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, и вводят в рот зеркальной поверхностью кверху, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Заводят зеркало за нёбную занавеску. Свет от рефлектора должен быть направлен точно на зеркало. При легких поворотах зеркала последовательно осматривают задние отделы полости носа. Больной должен дышать носом. При этом в зеркале видны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы носовой перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин в норме не выходят из хоан, сошник находится по средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки — свод носоглотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяют отверстия слуховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободны, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III глоточная (носоглоточная) миндалина; в норме она располагается на задневерхней стенке носоглотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.
Пальцевое исследование носоглотки (рис. 5.5). Обследуемый сидит, а врач стоит сзади и справа от него; II пальцем левой руки вдавливает
щеку больного между зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходит за мягкое нёбо в носоглотку и ощупывает хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.