Производят осмотр наружной проекции околоносовых пазух носа на лице.
Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих рук кладут вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа.
Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают, затем перемещают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к внутреннему ее углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна.
Пальпируют передние стенки верхнечелюстных пазух: большие пальцы обеих рук располагают в клыковой ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, пальпируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва.
Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной, а затем с другой стороны. Голова больного должна быть несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуемого, а левой рукой он проводит массирующие движения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы.
При пальпации лимфатических узлов слева левую руку кладут на темя, а правой проводят пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют теми же приемами. При несколько наклоненной вперед голове обследуемого легкими массирующими движениями кончиками фаланг пальцев пальпируют подчелюстную область в направлении от середины к краю нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не прошу пы ваются.
Определение дыхательной функции носа проводят поочередно: сначала одной половины носа, потом другой. Для этого правое (или левое) крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой (правой) руки, а правой (левой) рукой подносят небольшой кусочек ваты к левому (правому) преддверию и просят больного сделать короткие вдох и выдох обычной силы. По отклонению ваты определяют степень затруднения прохождения воздуха.
Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать. Оценка дыхательной функции носа основана на характере жалоб больного, данных, полученных при проведении пробы с ватой, и риноскопической картине. Более точно функцию носового дыхания исследуют с помощью ринопневмометра.
Определение обонятельной функции носа проводят поочередно для каждой половины носа пахучими веществами из ольфактометриче- ского набора или с помощью ольфактометра.
Обоняние может быть нормальным (нормосмия), пониженным (гипосмия), извращенным (какосмия) или отсутствовать (аносмия).
Передняя риноскопия. Для осмотра преддверия носа I пальцем правой руки приподнимают кончик носа. В норме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Переднюю риноскопию проводят поочередно — одной и другой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носорасширитель клювом вниз: I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы — снаружи на браншу; IV и V пальцы должны находиться между бран- шами носорасширителя. Такое расположение пальцев дает возможность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на темя обследуемого, чтобы придать голове нужное положение во время риноскопии.
Клюв носового зеркала в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половины полости носа больного (рис. 5.2). Правая половина клюва носорасширителя должна находиться в нижневнутреннем углу преддверия носа, левая — в верхненаружном углу преддверия (у крыла носа); II и III пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое преддверие носа так, чтобы кончик клюва носорасширителя не касался слизистой оболочки носа.
Осматривают и характеризуют правую половину носа при прямом положении головы, например: цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии; носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свободный.
Осмотр левой половины носа проводят аналогично: левая рука держит носорасширитель, а правая лежит на темени. При этом правая бранша рабочей части носорасширителя находится в верхневнутреннем углу левой ноздри, а левая — в нижненаружном.
Передние отделы нижнего носового хода и дно полости носа лучше видны при слегка наклоненной вперед голове обследуемого, для осмотра среднего носового хода голову отклоняют назад и несколько в сторону осматриваемой половины носа. Наклоны головы обследуемого врач осуществляет правой рукой, находящейся на его темени. В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные; при воспалительном процессе, например, в околоносо- вых пазухах носа можно наблюдать гнойное отделяемое в носовых ходах.
Удаление носорасширителя проводят в следующем порядке: IV и V пальцами отодвигают правую ручку носорасширителя так, чтобы бранши его рабочей части сомкнулись не полностью, и носорасширитель выводят из носа (полное смыкание браншей рабочей части может привести к ущемлению волос преддверия).
Возможности диагностики заболеваний полости носа и околоно- совых пазух значительно расширились с внедрением в практику эндо- скопических методов. Эндоскопия позволяет нетравматично изучать характер изменений в различных отделах полости носа и проводить хирургические вмешательства с минимальным нарушением естественных анатомических структур. Для осмотра обычно применяют наборы жестких эндоскопов диаметром 4,0; 2,7 мм, у детей — 1,9 мм. Чтобы осмотреть различные отделы полости носа и все стенки околоносовых пазух, наряду с торцевой оптикой используют эндоскопы с углами зрения 30°, 70°, 90°, 120°и др. Возможно, особенно в детской клинической практике, применение фиброскопа.
Исследование обычно выполняют под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина в положении пациента сидя или лежа.
В настоящее время широко используют эндоскопическое исследование околоносовых пазух — верхнечелюстной, лобной, клиновидной. Эндоскопия околоносовых пазух значительно обогащает врача информацией, позволяющей вносить коррективы в лечебную тактику и нередко решать вопрос о целесообразности операции. Через эндоскоп возможно также выполнение различных хирургических вмешательств в полости носа и в пазухах. Эти вмешательства протекают обычно значительно менее травматично.
Еще один метод, позволяющий получать ценную информацию о состоянии внутриносовых структур и прицельно выполнять хирургические вмешательства в полости носа и околоносовых структур, — микрориноскопия. С использованием операционного микроскопа удается более тщательно, с увеличением в 6—10 раз осмотреть все отделы полости носа — такой детальный осмотр невозможно выполнить при передней риноскопии.
Микрориноскопия позволяет обнаружить минимальные признаки воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, на ранней стадии выявить опухолевый процесс, произвести микроэндофотографирование.