Основы оказания хирургической помощи раненым и больным.
Эвакуация раненых и пострадавших по назначению.
Медицинская реабилитация.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ:
Современная система лечебно-эвакуационного обеспечения направлена на проведение раненым и пораженным последовательных и преемственных лечебно-профилактических мероприятий на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией по назначению в специализированные лечебные учреждения в соответствии с медицинскими показаниями и конкретными условиями обстановки.
В основе системы лежит военно-медицинская доктрина, в которую включены следующие положения военно-полевой хирургии:
· максимальное сокращение сроков и этапов медицинской эвакуации и создание условий для одномоментного оказания исчерпывающей хирургической помощи раненым;
· допустимость изменений установленного объема хирургической помощи в лечебных учреждениях в зависимости от боевой и медицинской обстановки;
· сохранение единого подхода к лечению огнестрельной раны: ранняя антибиотико-профилактика и ПХО, закрытие ран преимущественно первичным отсроченным швом;
· придание приоритетного значения неотложным медицинским мероприятиям, лечению шока и кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации;
· четкая организация, преемственность и последовательность в оказании хирургической помощи, особенно при сочетанных и множественных ранениях;
· широкая специализация хирургической помощи с приданием первостепенного значения неотложной специализированной помощи;
· приближение неотложной специализированной хирургической помощи к раненым и больным;
· проведение оценки тяжести ранения и состояния раненого с выделением критериев прогноза.
Система этапного лечения представляет собой единый процесс лечения и эвакуации раненых. Раненые последовательно доставляются в медицинские подразделения, части и лечебные учреждения, которые называются этапами медицинской эвакуации. Под этапом медицинской эвакуации понимают силы и средства медицинской службы, развернутые на путях эвакуации с задачей приема, сортировки раненых, оказания им медицинской помощи, проведения лечения и подготовки к дальнейшей эвакуации нуждающихся в ней. Этапами медицинской эвакуации являются: МПП, медицинские роты бригад (полков), ОМедБ, ОМО, МОСН, лечебные учреждения ГБ, тыловые госпитали МЗ РФ.
Организация медицинской помощи раненым в системе этапного лечения с эвакуацией по назначению характеризуется расчленением (эшелонированием) медицинской помощи и лечебных мероприятий. То есть, единый процесс оказания медицинской помощи и лечения, осуществляемый в мирное время в одном лечебном учреждении, в военных условиях разделен на отдельные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в нескольких местах и в разное время и именуемые видами медицинской помощи. Выделяются следующие виды медицинской помощи: первая помощь, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и специализированная медицинская помощь.
Первая помощь - это комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни раненого, и предупреждение развития тяжелых осложнений. Она оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарами или другими медицинскими работниками на поле боя (в очаге поражения) или в ближайшем укрытии с использованием преимущественно индивидуальных средств оснащения. Данный вид помощи включает следующие основные мероприятия:
Ø освобождение из-под завалов, вынос или вывоз из очагов пожара, с местности, зараженной радиоактивными, отравляющими веществами и бактериальными средствами;
Ø тушение горящей (тлеющей) одежды и зажигательной смеси, попавшей на кожу;
Ø временную остановку наружного кровотечения;
Ø устранение асфиксии;
Ø инъекцию раствора анальгетика;
Ø наложение асептической повязки на рану;
Ø иммобилизацию поврежденной области;
Ø введение через рот таблетированного антибиотика;
Ø восстановление проходимости дыхательных путей посредством механической очистки полости рта и носоглотки, введение воздуховода;
Ø наложение теплоизолирующих повязок при холодовых поражениях.
Доврачебная помощь - комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма и предупреждение тяжелых осложнений. Она оказывается фельдшерами и санитарными инструкторами в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот, медицинских пунктах батальонов с использованием преимущественно носимого медицинского оснащения.
Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи и включает проверку и при необходимости исправление наложенных жгутов, повязок, шин или их накладывание, если это не было сделано раньше, ранняя инфузионная терапия раненым, искусственную вентиляцию легких ручным дыхательным аппаратом, асептические повязки.
Первая врачебная помощь - комплекс обще-врачебных мероприятий, направленных на ослабление (при возможности - устранение) последствий ранений, угрожающих жизни раненого, предупреждение развития осложнений или уменьшение их тяжести и подготовку нуждающихся к дальнейшей эвакуации. Оказание первой врачебной помощи обеспечивается силами и средствами медицинских пунктов (рот) частей и соединений.
По срочности оказания мероприятия первой врачебной помощи разделяются на две группы:
1) Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:
· временная остановка наружного кровотечения (в том числе и тампонада раны) и контроль за ранее наложенными жгутами;
· устранение асфиксий всех видов (в том числе с применением трахео- и коникотомии);
· наложение герметических повязок при открытом пневмотораксе;
· пункция плевры или торакоцентез при клапанном пневмотораксе;
· введение обезболивающих средств и выполнение новокаиновых блокад при шоке;
· вливание кровезаменителей, а иногда эритроцитной массы при большой кровопотере и тяжелом шоке;
· катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;
· отсечение конечности, висящей на лоскуте;
· устранение недостатков транспортной иммобилизации при угрозе развития шока или при уже развивающемся шоке;
· введение антибиотиков парентерально или внутрь;
· специальные мероприятия при комбинированных радиационных и химических поражениях.
2) К числу мероприятий первой врачебной помощи, выполнение которых может быть отсрочено, относится:
· устранение недостатков транспортной иммобилизации, не угрожающих развитием шока;
· новокаиновые блокады при повреждениях конечностей без выраженных явлений шока;
· введение антибиотиков в окружность раны.
Квалифицированная хирургическая помощь - комплекс хирургических и реанимационных мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни раненого последствий ранений, поражений и заболеваний, предупреждение развития осложнений, подготовку к эвакуации по назначению. Она оказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами в полевых лечебных учреждениях передового района. Задачи:
1) устранение жизнеугрожающих последствий боевых травм;
2) предупреждение развития тяжелых осложнений;
3) подготовка раненых к дальнейшей эвакуации.
Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по срочности их выполнения делятся на три группы: неотложные, срочные и отсроченные.
Неотложные хирургические вмешательства (первая очередь) выполняются при следующих нарушениях:
1. Асфиксия, механическая закупорка дыхательных путей, челюстно-лицевые повреждения с угрозой развития асфиксии. Объем вмешательства: трахеостомия и обеспечение адекватной вентиляции легких.
2. Острые расстройства дыхания при проникающих ранениях груди с клапанным или открытым пневмотораксом, гемотораксом, ранением сердца. Объем: торакоцентез, дренирование плевральной полости либо торакотомия, хирургическая обработка и ушивание раны грудной стенки.
3. Травматический шок, вызванный массивным наружным или внутренним кровотечением, повреждением внутренних органов Объем вмешательства: окончательная остановка кровотечения (торакотомия, лапаротомия, удаление поврежденного органа или его частичная резекция).
4. Травматический шок при обширных повреждениях мышц, тяжелых переломах, глубоких ожогах более 20% поверхности тела. Объем вмешательства: хирургическая обработка ран, некротомия, иммобилизация переломов кости (гипсовая лонгета, в ряде случаев - стержневым аппаратом), при отрывах конечности - ампутация.
Ко второй группе относятся срочные мероприятия (вторая очередь), которые выполняются для предупреждения развития тяжелых осложнении ранения. При этом проводится и полный комплекс интенсивной терапии. Эти мероприятия осуществляются при следующих боевых травмах:
1. Проникающие ранения и закрытые повреждения живота, внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря и прямой кишки - лапаротомия,
2. Проникающие ранения грудной клетки, не сопровождающиеся асфиксией - торакоцентез, дренирование плевральной полости.
3. Ранение магистральных сосудов - временное шунтирование или шов сосуда, лигатура.
4. Ранения таза с внебрюшинным ранением прямой кишки - наложение колостомы в левой подвздошной области и дренирование параректального пространства.
5. Повреждение внебрюшинного отдела мочевого пузыря, уретры - наложение цистостомы, дренирование паравезикального пространства.
6. Раны со значительным разрушением мягких тканей, длинных трубчатых костей, крупных суставов, зараженные ОВ или РВ - ПХО.
7. Раны с признаками анаэробной инфекции – вторичная хирургическая обработка или ампутация сегментов конечностей.
8. Ишемический некроз конечности - ампутация.
9. Тяжелая сочетанная травма с повреждением длинных трубчатых костей и костей таза - остеосинтез аппаратами внешней фиксации.
10. Ожоги менее 20% поверхности тела - первичная хирургическая обработка, некротомия.
К третьей группе относятся отсроченные мероприятия (третья очередь). Они включают хирургические мероприятия, которые могут быть вынуждено отсрочены, что угрожает развитием ряда осложнений. Опасность их проявления может быть уменьшена применением антибиотиков. Данные мероприятия проводятся при следующих боевых травмах:
1. Ранения мягких тканей при умеренных раз-рушениях - первичная хирургическая обработка ран.
2. Менее тяжелые переломы и вывихи – иммобилизация транспортной шиной.
3. Травмы глаз - введение в толщу нижнего века антибиотиков и дексозона, удаление инородных тел, лечебная повязка.
4. Челюстно-лицевая травма, не сопровождающаяся асфиксией, - обработка ран, наложение пластиночных швов, лигатурное связывание зубов при переломе нижней челюсти.
5. Ожоги с поражением менее 20% поверхности тела - первичная обработка (туалет).
Для определения лечебной тактики необходимо четко формулировать диагноз. В военно-полевой хирургии диагноз боевой хирургической травмы состоит из трех частей.
Первая - морфологическая характеристика ранения, описывающая его тяжесть, характер и локализацию.
Вторая - характеристика жизнеугрожающих последствий ранения (асфиксия, наружное или внутреннее кровотечение, сдавление головного мозга, пневмоторакс, ишемия конечности и т.д.).
Третья – клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома.
Специализированная хирургическая помощь - комплекс диагностических, хирургических и реаниматологических мероприятий, проводимых в отношении раненых и пораженных с применением сложных методик, использованием специального оборудования и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью ранения.
Эвакуация
Подготовка раненых к эвакуации включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, создание поврежденным органам и тканям условий, исключающих возможность развития осложнений в процессе эвакуации. Они сводятся к интенсивной терапии раненых и лечению поврежденных органов и тканей до уровня, безопасного для эвакуации. В значительной мере эти мероприятия определяются характером, тяжестью и локализацией ранения.
При оценке показаний к эвакуации следует ориентироваться на общее состояние раненых и на состояние поврежденных органов и тканей.
Медицинская реабилитация:
Это комплекс организационных, лечебных, медико-психологических мероприятий, проводимых в отношении раненых с целью поддержания и восстановления их бое- и трудоспособности.
Медицинская реабилитация может быть этапной и заключительной.
Задачами медицинской реабилитации является восстановление анатомических структур поврежденных тканей, нарушенных органов и систем, что осуществляется путем применения консервативных (физиотерапия, лекарства, лечебная физкультура) и хирургических методов. Они проводятся по реабилитационным программам в соответствии с периодами раневого процесса, имеющими особенности при ранении каждой области тела и органа, и основываются на принципах максимально раннего начала лечебно-восстановительных мероприятий, комплексности, динамическом врачебном контроле за ответными реакциями организма.