Критерии для прекращения НИВЛ и начала ИВЛ с интубацией (достаточно 1 большого или сохраняющихся в течение 1 часа 2 малых критериев)

Стандартная операционная процедура (СОП)

Проведение НИВЛ

Введена в действие: 12.07.2021 г.
Срок действия: до 12.07.2022 г.

Цель внедрения

Стандартизация процедуры респираторной поддержки пациента. Обеспечение безопасности пациента и медицинского персонала.

Под неинвазивной вентиляцией легких понимают проведение респираторной поддержки, не требующей интубации, катетеризации трахеи или наложения трахеостомы, где взаимосвязь пациент – респиратор осуществляется при помощи плотно подогнанных носовых и лицевых масок.

Противопоказания к использованию НИВЛ:

• остановка дыхания;
• нестабильная гемодинамика (гипотония, трансмуральная ишемия миокарда, инфаркт или аритмия);
• невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;
• избыточная бронхиальная секреция;
• признаки нарушения сознания (возбуждение или сопор, кома);
• неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;
• лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски;
• выраженное ожирение;
• неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты;
• активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
• обструкция верхних дыхательных путей;
• массивное желудочно-кишечное кровотечение;
• дискомфорт от маски;
• операции на ЖКТ или верхних дыхательных путях.

Оснащение

1. Столик манипуляционный.
2. Аппарат НИВЛ.
3. Маска.
4. Источник кислорода с регулятором расхода.
5. Дистиллированная вода или 2%-й раствор натрия гидрокарбоната, или спирт 96°.
6. Лоток стерильный.
7. Антисептик для обработки рук.
8. Салфетка.
9. Перчатки нестерильные.
10. Перчатки стерильные.
11. Маска.
12. Салфетки марлевые стерильные.
13. Емкость с дезинфицирующим раствором.
14. Емкости для сбора медицинских отходов.

Нормативная документация

1. Федеральные и региональные нормативные документы:
• Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
• СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг»;
• СанПиН 2.1.3684-21 "Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно- противоэпидемических (профилактических) мероприятий"
• Методические рекомендации «Применение неинвазивной вентиляции легких»;
• Приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»;
• Приказ Минздрава России от 15.12.2014 №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»;
• Приказ Минздрава России от 07.09.2020 №947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов»;
• Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации».
2. Локальные организационно-распорядительные документы.

Алгоритм действий

1. Представиться пациенту.
2. Изучить медицинскую документацию пациента. Убедиться, что нет противопоказаний для НИВЛ.
3. Объяснить ход и цель процедуры.
4. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия (в экстренных ситуациях согласия не требуется).
5. Подготовить рабочее место и аппаратуру (маска, источник кислорода с регулятором расхода).
6. Проверить готовность пациента к проведению процедуры.
7. Подготовить аппарат НИВЛ.
8. Выполнить гигиеническую обработку рук.
9. Надеть перчатки.
10. Выбрать режим НИВЛ:
• S/T (BiPAP).
• CPAP: пациент дышит самостоятельно. В его дыхательных путях на протяжении всего дыхательного цикла поддерживается определенное положительное, по отношению к атмосферному, давление. Применяют в качестве основного режима для лечения пациентов с кардиогенным отеком легких, сонным апноэ, обструктивной ОДН любогогенеза.
• PAV/T: По сравнению с режимом PSV, PAV одинаково эффективен в плане уменьшения разгрузки дыхательных мышц, но более комфортен.
11. Выбрать стартовую величину положительного давления конца выдоха (РЕЕР 5 см Н₂О).
12. Путем ступенчатого титрования подобрать уровень поддерживающего давления (PS) с 5-8 см Н₂О до достижения дыхательного объема, равного 5-8 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ) (мужчины = 50 + 0,91 × (рост, см – 152,4), женщины = 45,5 + 0,91 × (рост, см –152,4)). Как правило, это достигается при величине PS = 10-16 см Н₂О и триггере 1,5-2 см Н₂О.
13. При необходимости, РЕЕР может быть увеличено до 8 см Н₂О.
14. Установить концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO₂). Как при СРАР, так и при СРАР + PSV устанавливается на минимальном уровне, который обеспечивает SaO₂ 88-95%.
15. Настроить чувствительность экспираторного триггера для улучшения синхронизации с респиратором (стандартная настройка – 25% обычно не подходит для пациентов с активными попытками вдоха и при ХОБЛ, таким пациентам следует установить чувствительность на 40-50%).
16. Наложить маску на лицо пациента, не закрепляя ее. Позволить пациенту привыкнуть к маске.
17. Закрепить маску. Для достижения герметичного прилегания к лицу пациента маски обычно крепятся при помощи эластичных ремешков-стяжек под контролем показателей утечки потока в контуре или возможности достижения заданных параметров..
18. Открыть вентиль и начать подачу кислорода.
19. Ступенчато увеличивать уровни ПДКВ и PSV, основываясь на клинических критериях (комфорт пациента, ЧД, ДО, участие вспомогательных дыхательных мышц, сатурация).
20. Вести мониторирование пациента:
• Кривая потока, объема, давления в реальном времени.
• Контроль концентрации кислорода.
• Выдыхаемый ДО.
• Выдыхаемый МО.
• Соотношение вдох/выдох.
• Утечка на маске.
• % самостоятельных вдохов.
• Измеренное PIP.
• Измеренное IPAP.
• Измеренное EPAP.
21. Обращать особое внимание на проявление тревожных симптомов:
• Высокое / низкое давление.
• Задержка низкого давления.
• Апноэ.
• Низкая минутная вентиляция.
• Высокая / низкая частота дыхания.
22. При появлении тревожных симптомов прекратить НИВЛ, приступить к купированию симптомов.
23. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.

Критерии для прекращения НИВЛ и начала ИВЛ с интубацией (достаточно 1 большого или сохраняющихся в течение 1 часа 2 малых критериев)

• Большие критерии:
• Апноэ
• Потеря сознания
• Нестабильность гемодинамики
• Психомоторное возбуждение, делающее невозможным проведение НИВЛ.
• Малые критерии (сохраняющиеся после 60 минут НИВЛ):
• Выраженная одышка в покое, ЧД > 35, SpO₂ < 90%
• Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
• PaO₂ < 45 мм рт. ст., PaO₂ / FiO₂ < 200, гиперкапния > 60 мм рт. ст. или прогрессирующее нарастание PaCO₂
• Критический респираторный ацидоз (PH < 7,2)
• Прогрессирование признаков энцефалопатии
• Тяжесть состояния по шкале APACHE II > 24, SAPS > 15

• Для ненвазивной респираторной поддержки могут использоваться назальные маски, оральные (загубники) или ороназальные маски.
• По сравнению с носовой маской, лицевая маска легче подбирается по размеру и ее использование связано с меньшими утечками воздуха через рот. Однако клаустрофобия, кашель или рвота могут усложнять использование лицевой маски. Носовая маска, в отличие от лицевой, не нарушает речь и глотание, лучше переносится, имеет меньшее «мертвое пространство» (100 мл) по сравнению с лицевой маской (около 200 мл). Кроме того, при ее использовании снижается риск раздувания желудка, так как при назальной вентиляции рот исполняет роль предохранительного клапана во время повышения давления в дыхательном контуре. Но так как пациенты с тяжелым диспноэ, как правило, дышат ртом, на начальном этапе рекомендуется использовать лицевую маску. Назальная же вентиляция может быть резервом для тех пациентов, у которых дыхательная функция скомпрометирована в меньшей степени.
• Возможно использование комбинации лицевой и носовой масок в таком сочетании: носовая – в дневное время суток, лицевая – на ночь.

Правила обращения с газовыми баллонами:

• расстояние до приборов отопления должно быть не менее метра, а если используется огонь, то более пяти, баллон защищается от солнечных лучей;
• нельзя пользоваться кремами для рук перед началом оксигенотерапии;
• выпускать кислород можно только при наличии манометра, показывающего давление;
• если обнаружены повреждения корпуса или регулирующего устройства, то использовать баллон запрещено.