- субъективные – базируютсяна ощущениях пациента, определяются самим пациентом и часто носят психологический характер (например, страх предстоящей операции, неверие в выздоровление и др.)
- объективные – могут неосознаваться или игнорироваться пациентом, диагносцируются чаще медработником (часто потенциальные – высокий риск развития пролежней, удушье)
Как правило, у пациента может быть несколько проблем, связанных со здоровьем, поэтому медсестра должна рассматривать их с учетом значимости.
4.Приоритетность проблем:
-первичные — требуют срочных мероприятий, опасны для жизни (одышка, удушье, расстройство сознания), те проблемы, которые в основном разрешает врач или медицинская бригада;
-промежуточные — не требуют экстренных мер, не опасны для жизни — это, в основном, те проблемы, которыми будет заниматься медсестра (потеря аппетита вследствие болезни, дефицит знаний о своем состоянии здоровья, недержание мочи у пожилого человека);
-вторичные — не имеют прямого отношения к заболеванию и прогнозу (например, дисфункция кишечника у пациента с бронхитом или дефицит знаний о здоровом питании пациента с переломом ноги).
Перечислим основные отличия врачебного диагноза от сестринского.
1. Врачебный диагноз определяет болезнь, сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью.
2. Врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни; сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере изменений реакций организма на болезнь.
3. Врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, сестринский диагноз – вмешательство сестринского персонала в пределах его компетенции.
4. Врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме; сестринский – с представлениями пациента о состоянии
собственного здоровья.
Третий этап – определение целей и планирование ухода.
Во время планирования:
1) Устанавливают приоритеты, определяют цели, ожидаемые результаты;
2) выбирают меры по уходу за больными;
3) составляют план ухода.
Помимо общения с пациентом и его семьей сестра консультируется с коллегами, изучает соответствующую литературу. После установления специфических медицинских диагнозов сестра определяет приоритеты в соответствии с серьезностью диагноза. На данном этапесестринского процесса для каждой приоритетной проблемы необходимо сформулировать цели и план сестринского ухода и согласовать их с пациентом.
При этом надо помнить следующее:
1. Цели должны быть реальными, т.е. достижимыми. Нельзя ставить, например, такую цель: пациент худеет за 3 дня на 10 кг; это невозможно.
2. Сроки достижения каждой цели должны быть конкретными ( краткосрочными, долгосрочными).
3. При формулировании цели надо учитывать пределы компетенции сестринского персонала. Недопустима, например, такая формулировка: «У пациента не будет загрудинных болей к моменту выписки», так как достижение такой цели – в компетенции врача. Медицинская сестра может записать: «Пациент продемонстрирует знания о профилактике болей и борьбе с ними к моменту выписки».
4. Если пациент дееспособный, находится в ясном сознании, то цель должна быть сфокусирована на пациенте, а не на сестринском персонале. Неправильной будет такая формулировка: «Медицинская сестра обучит пациента правилам пользования ингалятором (тонометром, введения инсулина). Нужно сделать такую запись: «Пациент продемонстрирует умение пользоваться ингалятором к 17 мая».
5) должны быть поставлены так, чтобы их можно было оценить.
При написании целей должны быть указаны следующие обязательные моменты (компоненты цели):
1) Мероприятия - само действие
2) критерий - дата, время, расстояние;
3) условия - с помощью кого/чего-либо - помощник, ассистент.
Например, медсестра должна обучить пациента в течение 2 дней ставить себе согревающий компресс: действия — ставить компресс; временной критерий — в течение
2 дней; условие — самостоятельно.
Цель — это ожидаемый результат, то, чего хотят достичь медсестра и пациент по определенной проблеме. Формирование целей предполагает активное участие пациента. Цель и ожидаемый результат не должны создавать препятствий лечению, проводимому другими специалистами.
После формулирования целей составляют план их реализации – перечень специальных
действий медицинской сестры по уходу за пациентом. План сестринского ухода должен быть конкретным, без общих фраз и рассуждений. Например: артритическая боль в правом колене.
Цель: к концу дня пациент отметит снижение боли до минимального уровня.
План.
1. Медицинская сестра поможет пациенту найти и занять вынужденное положение.
2. Медицинская сестра обеспечит прием пациентом лекарственных препаратов в соответствии с назначением врача.
3. Медицинская сестра обучит пациента технике релаксации.
4. Медицинская сестра обеспечит выполнение физиопроцедур пациенту по назначению
врача.
Планирование нужно осуществлять на основе стандартов сестринского вмешательства.
Стандарт включает:
■ оснащение, которым должен и может пользоваться медперсонал;
■ алгоритм (последовательность действий) выполнения манипуляции;
■ осложнения, которые могут возникнуть при выполнении данной процедуры;
■ особенности выполнения данной манипуляции различным категориям пациентов.
Стандарты необходимы для:
пациента — уверенность в получении качественной помощи; сестры — улучшение качества помощи пациентам;
-обоснованность профессиональных действий;
-уверенность в защищенности своих прав;
-ответственность за свои действия;
-повышение профессионального уровня;
-адаптация новых сотрудников на рабочем месте;
Виды стандартов:
а) стандарты профессиональной деятельности. Они описывают обязанности практикующих медицинских сестер, определяют собой базу оценки практической деятельности, описывают ответственность медицинской сестры перед обществом и пациентом;
б) стандартом поведения медицинских сестер является «Этический кодекс медицинской сестры», отражающий основные принципы сестринской деонтологии и философии сестринского дела.
1. Выбор стандарта должен соответствовать клинической ситуации.
2.Уровень оказания помощи должен соответствовать квалификации персонала и возможностям ЛПУ.
3.Медицинская сестра обязана знать и понимать стандарт в целом (уметь обосновать каждое действие стандарта).
4.На основе стандартов должны составляться индивидуальные планы ухода за пациентами.
5.Уход согласно стандарту, оказывается в максимально ранние сроки в минимально достаточном объеме.
В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согласовывает свои действия с пациеном и его семьей.
Четвертый этап – реализация плана сестринского ухода.
На данном этапе сестринского процесса осуществляют запланированные действия.
Цель этапа - обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим, обучение и консультирование.
Потребность пациента в помощи может быть:
Временной — рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода.
Постоянной — требует помощи на протяжении всей жизни (ампутация конечности, травма позвоночника).
Реабилитирующей — процесс длительный, иногда всю жизнь (ЛФК, массаж, гимнастика).
Образовательной — процесс обучения родственников и самого пациента.
Сестринские действия, или вмешательства, бывают трех типов: зависимые, независимые,
взаимозависимые.
При зависимом вмешательстве сестринский персонал действует по требованию или под наблюдением врача (выполнение инъекции, раздача лекарств соответственно листу назначения). Однако и в этом случае не следует автоматически выполнять указания врача. Уточнение назначений входит в компетенцию сестринского персонала.
Медицинская сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентна, и в той же степени, что и врач, ответственная за последствия ошибки.
При независимом вмешательстве сестринский персонал действует по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, на основе своих знаний и умений, в рамках своей компетенции. Примером независимого вмешательства может служить оказание помощи пациенту в самообслуживании, обучение его различным приемам лечения и ухода за собой, организация досуга, советы относительно здоровья, наблюдение за реакциями пациента на болезнь, лечение.
При взаимозависимом вмешательстве предусматривает совместную деятельность сестры с другими специалистами, сестринский персонал сотрудничает с другими специалистами на равных (например, при осуществлении реанимационных мероприятий, работа сестры в операционном блоке, с инструктором ЛФК, диетсестрой).
Пятый этап – оценка эффективности сестринского ухода.
На пятом этапе сестринского процесса оценивают достижение поставленной цели, результат предварительной деятельности (определение критериев и кратности оценки
результата), а также деятельности сестринского ухода.
Оценка эффективности сестринского ухода складывается:
• из определения состояния пациента на текущий момент;
• оценки достижения целей;
• определения аспектов, влияющих на достижение целей;
• изменения в случае необходимости сестринского диагноза, цели и/или плана сестринского ухода.
Оценивать сестринскую помощь на этом уровне должны обе стороны: и медицинская
сестра, и пациент.
Оценку результатов Вы должны производить в соответствии с поставленными целями.
Краткосрочные цели — ежедневно или ежечасно (в экстренных ситуациях), долгосрочные— в сроки, указанные в соответствующей графе.
Включает:
1) оценку реакции пациента на уход:
■ улучшение (желание общаться, улучшение настроения, аппетита, облегчение дыхания);
■ ухудшение (бессонница, депрессия, диарея);
■ прежнее состояние (слабость, трудности при ходьбе, агрессия);
2) оценку действий самой сестрой (результат достигнут, частично достигнут, не достигнут);
3) мнение пациента или его семьи (улучшение состояния, ухудшение, без изменений);
4) оценку действий сестрой-руководителем (достижение цели, коррекция плана ухода).
При недостижении цели или ее частичном достижении сестра формулирует заключение, например: «план помощи необходимо пересмотреть», «необходимо провести обследование). При неправильном определении приоритетности действительных и потенциальных проблем сестре также необходимо пересмотреть цели и приоритеты. Только после внесения необходимых изменений сестра приступает к выполнению пересмотренного плана ухода, и сестринский процесс возобновляется.
При ведении документации сестринского процесса необходимо:
• документировать все сестринские вмешательства в самые короткие сроки после их выполнения;
• записывать жизненно важные вмешательства незамедлительно;
• соблюдать правила ведения документации, принятые данным лечебнопрофилактическим учреждением;
• всегда записывать любые отклонения от нормы состояния пациента;
• расписываться чётко в каждой указанной для подписи графе;
• документировать факты, а не собственное мнение;
• не использовать «туманные» термины;
• быть точным, описывать кратко;
• ежедневно сосредоточиваться на 1—2 проблемах или важных событиях дня, чтобы описать, чем отличается ситуация на данный день;
• записывать фактически неточное соблюдение пациента предписаний врача или отказ от них;
• при заполнении документации записать оценку, проблему, цель, вмешательства, оценку результатов ухода;
• не оставлять свободные графы в документации;
• записывать только выполненные сестрой вмешательства.