Тема 2.2. Сестринский процесс – научный метод организации труда медсестры.
На протяжении ряда лет цели и задачи сестринского дела, роль и функции сестринского персонала претерпевали изменения. В прошлом осталось представление о медицинской сестре как о работнике, выполняющем лишь назначения врача. Современный уровень развития сестринского дела требует от медицинской сестры умения самостоятельно оценивать состояние больного, его потребности, вести правильное наблюдение за ним, принимать обоснованные решения.
В настоящее время сестринский процесс является основой сестринского дела.
Термин «Сестринский процесс» впервые введен в США Лидией Холл в 1955 году.
Сестринский процесс (СП) – это научный метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентом, нацеленный на удовлетворение универсальных потребностей человека (физических, психологических, социальных), связанных со здоровьем.
В основе СП находится пациент как личность, требующая комплексного (холистического) подхода.
Цель сестринского процесса — поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей человека.
Сестринский процесс — процесс цикличный, и его организационная структура предусматривает пять последовательных этапов, каждый из которых тесно взаимосвязан с остальными четырьмя.
Участие пациента или членов семьи — это обязательное условие сестринского процесса.
Степень участия пациента зависит от нескольких факторов:
■ взаимоотношения сестры и пациента;
■ отношения пациента к своему здоровью;
■ уровня знаний, культуры;
■ осознания потребности в уходе.
Документирование всех этапов сестринского процесса — это обязательное условие.
Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов:
- Сестринское обследование пациента
- Сестринская диагностика – определение потребностей и выявление проблем пациента
- Определение целей и планирование помощи
- Реализация (выполнение) плана ухода
- Оценка и коррекция (в случае необходимости) полученных результатов
Первый этап – обследование пациента или оценка ситуации — процесс сбора информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни подтверждение ее достоверности. Цель обследования - собрать, обосновать и связать полученные данные о пациенте для создания о нем информационной базы.
Источниками информации о пациенте могут быть:
- Сам пациент
- Родственники, знакомые, соседи по палате и т.д., прохожие
- Медицинское окружение: врачи, медсестры, члены бригады скорой помощи, санитарки и т.д.
- Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, выписки об дообследовании, анализы и т.д.
- Специальная медицинская литература: справочники по уходу, перечень сестринских диагнозов, стандарты сестринской деятельности
Субъективные данные, полученные в ходе расспроса (беседы) - основаны на ощущениях пациента и его эмоциях, это реакция пациента на состояние своего здоровья. Это то, что говорит сам пациент и его немедицинское окружение – жалобы, общие сведения. Субъективные данные медсестра выявляет на вербальном и невербальном уровнях. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Полноценность информации будет зависеть от умения сестры расположить пациента к необходимой беседе.
Субъективное обследование медсестра начинает с паспортных данных о пациенте, затем выявляет его:
— жалобы — то, что заставило человека обратиться к медпомощи;
— анамнез жизни, болезни — историю возникновения той или иной проблемы в здоровье; медсестра подробно расспрашивает пациента об удовлетворении основных жизненных потребностей человека;
— социологические данные (взаимоотношения в семье, коллективе, финансовый статус, окружающая среда, в которой пациент живет и работает);
— интеллектуальные данные (речь, память, оценка коммуникативных способностей);
— данные о культуре (этнические, культурные ценности);
— данные о духовном развитии (духовные ценности, отношение к религии, привычки, убеждения и обычаи).
Объективные данные – это данные, которые получает медсестра в результате осмотра, наблюдения, измерения пациента (физикального обследования). К объективным данным относятся данные физикального обследования пациента (антропометрии, пальпации, перкуссии, аускультации), данные измерения АД, пульса, ЧДД.
Для общей оценки состояния пациента необходимы след. Показатели:
1) общее состояние пациента
2) положение в постели
3) состояние сознания
4) состояние кожи и слизистых
5) антропометрические данные
Затем переходят к обследованию различных систем организма (костно-мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной и др.).
Информация о физическом состоянии может отражать как нормальные проявления жизнедеятельности, так и изменения, связанные с определенной стадией развития (например, младенец, взрослый, престарелый человек) и изменения, вызванные заболеванием. Информация о душевном состоянии позволяет дать оценку эмоционального здоровья и изменения поведения в связи с заболеванием. Информация о социальном здоровье позволяет дать оценку возможности пациента осуществлять самоуход в домашних условиях.
Дополнительные данные – результаты лабораторных и инструментальных обследований
(рентген, эндоскопия, УЗИ)
На основе этих данных медсестра выясняет, нарушение удовлетворения каких потребностей в связи с заболеванием или травмой имеет место и служит причиной дискомфорта.
10 фундаментальных потребностей:
1. нормальное дыхание
2. адекватное питание и питье
3. физиологические отправления – выделение из организма продуктов жизнедеятельности
4. движение
5. сон
6. личная гигиена и смена одежды
7.поддержание нормальной температуры тела
8. поддержание безопасности окружающей среды
9. общение
10. труд и отдых
Второй этап – сестринская диагностика – определение проблем пациента.
Проблема пациента - это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья. Сестринская проблема - это продуманный вывод, основанный на анализе информации, полученной при обследовании.
Цель этапа:
- Определение проблем, возникающих у пациента как своего рода реакции организма на его состояние, в том числе на болезнь, которые должна разрешить или устранить медсестра в силу своей компетенции
- Установление причин, способствующих или вызывающих развитие этих проблем
- Выявление сильных сторон пациента, которые могли бы предупредить или разрешить эти проблемы.
На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.
Сестринский диагноз – это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание реакций пациента на фактически существующие и возможные (потенциальные) проблемы, связанные с состоянием его здоровья, с указанием вероятных причин этих реакций и характерных признаков.