Выписной эпикриз №397
Кульчикова Жанаткуль Базикеевна 29.05.1955 гр. Находилось на дневном стационаре с 11.04.2017г по 17.04.2017г в ЦРБ района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4
СОП: ЦВЗ,ДЭП 2 степени
Сахарный диабет 2 тип, тяжелое течение,инсулин потребная форма декомпенсация.Нефропатия смешенного генеза
Ожирение 2 степени
Жалобы на сильные головные боли, головокружение, шум в ушах, периодические повышение АГ, быстрая утомляемость, сухость во рту, полиурия, общую слабость.
An.morbi: Болеет с АГ в течение многих лет. Состоит на «Д» учете у терапевта и у эндокринолога. Дома принимает из лекарств: Нипертен, Кардиомагнил, Инсулин. Ухудшение состояния в течение недели, после с психо-эмоциальным стрессам. Стали беспокоит выше указанные жалобы. С ухудшением состоянием госпитализирова на в плановом порядке в дневной стационар.
An.vitae: Социально – бытовые условия удовлетворительные.
Вредные привычки –нет.
Перенесенные болезни: Артериальная гипертензия –многих лет. Мах 240/100 мм.рт.ст. рабочи 140\90 мм.рт.ст. Хронический пиелонефрит,Калькулезный холецистит-многих лет.
Операция-2016-2017 –по поводу экзатикуляция пальцев левой стопы и ампутации выше коленного сустава.
Сахарный диабет 2 тип- 2009 года. С 2013 года переведен на инсулина терапию.ЦВЗ,ДЭП – многих лет.
Инфекционные болезни (Туберкулез, вен. Заболевания) отриц.
Фактор риска: сахарный диабет, АГ,возраст, пол, ампутация левого коленного сустава
Аллергоанамнез: Со слов пациента аллергия на лекарства нет.
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. за счет гипертензивного и гипергликемического синдрома. Сознание ясное. Телосложение: Астеник. Рост: 170см, вес 94 кг. Кожные покровы слегка сухие, гиперемия лица. Температура тела 36,6. Мышцы развиты нормально. Лимфатические узлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Глазные симптомы: зрение сохранено, слух не сохранен, обоняние в норме. Отек правого коленного стопного сустава.
Система дыхания: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрическая. Аускультация: везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
Сердечно – сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 56 в мин. Дефицит пульса нет. АД 180\90 мм. рт. ст. Шум в около пупочной области нет.
Система пищеварения: Язык: обложен белым налетом, влажный. Зев спокоен. Миндали не увеличены. Живот мягкий, не вздут, без болезненно. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул со слов регулярно.
Мочеполовая система: Мочеиспускание частые, без болезненно. Симптом поколачивания положительно с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации без болезненно.
Эндокринная система: Щитовидная железа слегка увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно- психическая система: Сознание ясно. Память снижена. Интеллект сохранен. Речь внятная.
ST.localis: При осмотре ампутация н/3 бедра слева
Данных лабораторных –инструментальных исследование:
Обследование:
Микро реакция от 04.04.2018 отриц
ОАК от 04.04.2018 гемоглобин -150, эритроцит-4,88. Цв. показатель -1,00,тромбоцит-260, лейкоцит_8,9, палоч. ядерные -2,СОЭ – 13 мм/час,лимфациты-24, с\я -66,
ОАМ от 04.04.2018: количества-160,0, плотность 1020,белок-0,099. лейкоцит-21-28,пл. Эпителий-4-6
БАК от 04.04.2018 – мочевина -7,7, глюкоза -8,3, креатинин 94,5, о.белок -72,4, алаТ -0,48, АсаТ -0,27, холестерин -4,5
Коанулограмма от ПТИ -65%, акт – 15, Фиброноген-2,88,,МНО -1,53
Исследование
ФЛГ от 11.11.2017-:: Признаки хронического бронхита
ЭКГ от 05.04.2018 –Ритм правильный.Синусовая брадикардия с ЧСС 56 ударов в минуту. Горизонтальное положение Эос сердца. Диффузные изменение миокарда.
УЗИ б/п + почек от 25.08.2016 (больной инвалид 1 группы, ампутация левый ноги выше коленного сустава)из выписки: Жировой гепатоз,Калькулезный холецистит,Панкреатит.Уплотнение ЧЛС обейх сторон.
Состояние при выписке:После проведенного стационарного лечение на дому, состояние больного относительно удовлетворительно. Головные боли нет.Шум в ушах нет. АД в приделах 140\90 мм. рт. ст. ЧСС 65 ударов в минуту. Сухость во рту сохранилось.
Лечение: Мg SO4 2,4% 10,0 + NaCL 0.9% 200.0 в\в кап, Пентоксифиллин 5,0 + NaCL 0.9% 200.0 в\в кап, Кокарнит 2,0 в/м 1 раз в день, Кавинтон 4,0 + NaCL 0.9% 200.0 в\в кап, Пирацетам 5,0 струн в/в
Рекомендации:
Наблюдение у уч.терапевта по м/ж
Консультация эндокринолога
Консультация нефролога
Консультация невропатолога после выписки
Диета богата калием, с ограничением легкоусвояемых углеводов, тугоплавких жиров животного происхождения.(сухофрукты)
Избегать стрессовых, психоэмоциальных, значительных физических нагрузок(подъем тяжести не более 2-3 кг)
Диета
Кардиомагнил 75 мг. По 1 табл. На ночь регулярно
Короним 5 мг утром регулярно под контр АД и ЧСС
Рибоксин 200 мг 1 таб 2 раза в день в течение месяца
Индап 2,5 мг 1 таб утром регулярно под контр.электролитов в крови
Контроль, Биохимия (сахар, холестерин в крови),ОАМ ПО Нечипоренка и Зимницский
МРТ головного мозга
Зав отделении: Джакияев Н.К.