Паспортные данные
1. Ф.И.О.
. Дата рождения: 01.01.1972 г.
. Место жительства: г. Новогрудок
. Место работы, должность: индивидуальный предприниматель
. Дата поступления: 04.04.2013 г.
. Дата выписки: 17.04.2013 г.
Жалобы больного
Больной предъявляет жалобы на чувство онемения по внутренней поверхности правой голени, слабость в мышцах правого бедра и на тупые боли в области поясницы.
История развития настоящего заболевания
Считает себя больным с 2007 года, когда впервые появилась резко возникшая боль в спине при тяжелой физической нагрузке. К врачу не обращался и самолечением не занимался. После этого периодически стали беспокоить боли в области поясницы после выполнения физической нагрузки. В начале марта 2013 года боли в области поясницы усилились и стали иррадиировать в правую ногу. По этому поводу 23 марта 2013 года был направлен на стационарное лечение в г. п. Кореличи. Острые боли прошли, однако в дальнейшем стал замечать чувство неловкости при ходьбе в правой ноге, онемение по внутренней стороне правой голени. После чего был направлен на стационарное лечение в неврологическое отделение ГОКБ.
История жизни
Родился 1 января 1972 года, вторым ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Работает индивидуальным предпринимателем. Проживает в двухкомнатной квартире с женой и двумя детьми, жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание частое и регулярное. В детстве болел ОРВИ. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголь употребляет очень редко. Аллергий на лекарственные вещества и пищевые продукты нет. Гемотрансфузии не производились. Наследственность не отягощена.
Данные объективного осмотра
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое. Рост 182см, вес 84кг. Температура тела 36,7С°. Кожные покровы чистые, окраска их бледная, умеренной влажности. Кожа эластичная. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногти гладкие, нормальной формы. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота 3 см. Лимфатические узлы не пальпируются. Форма и размеры черепа нормальные и соответствуют возрасту. Отмечается сколиоз в поясничном отделе позвоночника, уплощен поясничный лордоз. Резко ограничено сгибание вперед, мышцы спины справа напряжены.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Над - и подключичные ямки выражены умеренно. ЧД 18 в минуту, средней глубины, ритм дыхания правильный. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичная. Перкуторно ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы и шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в V межреберье 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 2см, умеренной силы и резистентности. Сердечный толчок не определяется. Пульсация в эпигастральной области и яремной вырезке отсутствуют Перкуторно границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Аускультативно тоны сердца приглушенные, ритмичные, сердечные шумы не выслушиваются. Изменений в области сердца и сосудов не выявлено. Пульс равен 84 удара в минуту, одинаковый на обеих руках, ритм правильный, умеренного напряжения и наполнения. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.
Пищеварительная система
Губы нормального цвета, без трещин. Слизистая полости рта бледная, без изменений. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы санированы. Язык нормальной величины и формы, влажный, красный, без налета. Глотание свободное, безболезненное. Миндалины не увеличены, без покраснения. Живот нормальной формы, мягкий безболезненный. Мышцы брюшной стенки в акте дыхания участвуют, пупок втянут, кожные покровы чистые и гладкие. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина кожной складки на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота 3 см. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной, восходящей и нисходящей кишок патологий не выявлено. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Размеры печени по Курлову поперечник по правой срединно-ключичной линии 10 см, поперечник по средней линии 8 см, косой размер 7 см. При пальпации печени по Образцову - Стражеско нижний край печени пальпируется на 1 см ниже рёберной дуги по среднеключичной линии. Край мягкий, острый, ровный, безболезненный. Поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки равны длинник 6 см, поперечник 5 см. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез регулярный. Стул в норме.
Эндокринная система
Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Данных за патологию других эндокринных желез не выявлено.