Общий анализ крови
| Показатель | 11.11.2016 | 12.11.2016 | 13.11.2016 | Норма |
| Гемоглобин [г/л] | 130-170 | |||
| Эритроциты [10*12/л] | 4,2 | 4,23 | 4,12 | 4-5,7 |
| НСТ (гематокрит расчетный) [%] | 41,1 | 41,0 | 43,4 | 42-52 |
| MCV (средний объем эритроцитов) [фл] | 97,1 | 98,2 | 80-100 | |
| МСН (ср.сод.гемогл.в эритроц.) [пг] | 30,5 | 27-31 | ||
| МСНС (ср.концентрация гемогл. в эритр.) [г/л] | ||||
| Тромбоциты [10*9/л] | 180-320 | |||
| Лейкоциты [10*9/л] | 8,6 | 7.5 | 8,4 | 4-9 |
| Палочкоядерные [%] | 1-6 | |||
| Сегментоядерные [%] | 47-72 | |||
| Эозинофилы [%] | 0,5-5 | |||
| Лимфоциты [%] | 19-37 | |||
| Моноциты [%] | 3-11 | |||
| СОЭ [мм/ч] | 2-10 | |||
| Базофилы [%] | 0-1 |
Заключение: показатели в норме.
Общий анализ мочи
| Показатель | 12.11.2016 | 15.11.2016 |
| Количество | 50 мл | 50 мл |
| Цвет | соломенно-жёлтый | соломенно-жёлтый |
| Реакция | кислая | Ph=5,5 |
| Уд. вес | ||
| Прозрачность | полная | полная |
| Белок | следы | нет |
| Глюкоза | нет | нет |
| Ацетон | нет | нет |
| Желчные пигменты | отр. | отр. |
| Уробилин | в норме | в норме |
| Эпител. клетки плоские | ++ | + |
| Лейкоциты | 2-3 в п/з | 1-2 в п/з |
| Слизь | немного | немного |
Заключение: анализ мочи в норме, но 15.11 повышен удельный вес мочи, увеличена концентрация мочи.
Биохимический анализ крови
| Показатель | 11.11.2016 | 12.11.2016 | 13.11.2016 |
| Общий белок [г/л] | 70.00 | ||
| Мочевина [ммоль/л] | 11.20 | 9.10 | 10.00 |
| Креатинин [мкмоль/л] | 137.00 | 119.00 | 120.00 |
| Холестерин общий [ммоль/л] | 2.80 | ||
| Триглицериды [ммоль/л] | 0.95 | ||
| Билирубин общий [мкмоль/л] | 6.60 | 8.80 | |
| Билирубин прямой [мкмоль/л] | 4.70 | ||
| АлАТ [МЕ/л] | 11.00 | 8.00 | 8.00 |
| АсАТ [МЕ/л] | 15.00 | 12.00 | 12.00 |
| Железо [ммоль/л] | 16.40 | ||
| КФК [МЕ/л] | 96.00 | ||
| ЛДГ общая [МЕ/л] | |||
| Глюкоза натощак [мкмоль/л] | 5.5 | 5.7 | 4.7 |
| Калий [мкмоль/л] | 4.4 | 4.4 | 4.5 |
| Натрий [мкмоль/л] |
Заключение: показатели в норме, однако в день госпитализации заметно повышение уровня мочевины и креатинина в крови, что может указывать на почечную недостаточность. Холестерин, триглицериды в норме (т.к. пациент принимает статины).
Коагулограмма крови от 11.11.2016
| АЧТВ | 24,5 сек | N=24-34 |
| Протромбиновый индекс | 86% | N=90-105 |
| Международное нормализованное отношение | 1,18 | N=0,9-1,1 |
Заключение: небольшое снижение свёртывания крови, возможно из-за проводимой терапии.
Тропонин
| Показатель | 11.11.2016 | 12.11.2016 |
| Тропонин (нг/мл) | <0.05 | <0.05 |
Заключение: исключаем диагноз острый инфаркт миокарда.
АТ к Tr.Pallidum (РПГА-тест), АТ к ВИЧ, АГ на гепатит В и АТ на гепатит С (HbsAg, aHCV) не обнаружены.
Группа крови 0(I) резус-положительная.
Рентгенография органов грудной клетки от 11.11.2016
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, в горизонтальном положении, выполненной в условиях кардиореанимации легкие без свежих очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок прослеживается до периферии, в верхних отделах умеренно усилен за счет сосудистого компонента (особенности укладки). Корни не расширены. Справа утолщена междолевая плевра. Синусы свободны. Диафрагма четкая, обычно расположена.
Сердце в поперечнике не увеличено. Аорта уплотнена.
ЭКГ от 11.11.2016
Ритм синусовый, имеются признаки гипертрофии левого желудочка (высокие зубцы RV5, RV6, глубокие зубцы SV1, SV2). Имеется патологический Q в III отведении, а также элевация ST в левых грудных отведениях – это свидетельствует о наличии ишемии. Можно предположить острый инфаркт миокарда, но отсутствие повышения уровня тропонина позволяет сделать вывод об отсутствии свежего инфаркта.
Эхо-КГ с допплерографией от 15.11.2016
АОРТА: уплотнена, размер - 34 (37) мм
ПОЛОСТЬ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ: 38 (36) мм
ПОЛОСТЬ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: по базальной оси КДР-47(55)мм КСР-30(35)мм КДР"- (55)мм КСР"- (35)мм
Зоны гипокинеза: базальный нижний, средний нижний сегмент; ТМЖП-11 (7-9) мм. ТЗСЛЖ-11 (11) мм.
АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки уплотнены; амплитуда раскрытия-18 (19)мм Р мах АоК 7 мм рт ст. V -1.3 м/сек.
МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки уплотнены; противофаза- есть; площадь митрального кольца - 45 (3.8-4.6) см"
ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки уплотнены; противофаза-есть.
ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК-29 (28)мм.
ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: нет. ПП ЗЗХ42 мм.НПВ- 17 мм коллабирование на вдохе > 50%. Р сист. ЛА 25 мм рт ст.
В РЕЖИМЕ ЦДК регургитация на митральном клапане 1 степени, трикуспидальном клапане 1 степени.
КОНЕЧНЫЙ ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ОБЬЕМ (КДО) - 102 (120)мл. КОНЕЧНЫЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ОБЬЕМ (КСО)- 35 (45)мл.
УДАРНЫЙ ОБЬЕМ (УО) - 67 (80-100)мл.
ФРАКЦИЯ ИЗГНАНИЯ (ФИ)- 66 (60-70%).
Заключение: Полости сердца не расширены. Зоны гипокинеза: базальный нижний, средний нижний сегмент; сократительная функция миокарда не снижена. Относительная недостаточность митрального клапана, трикуспидального клапана. Атеросклероз аорты. Диффузный кардиосклероз.
Коронароангиография от 27.02.2016
Тип кровоснабжения: правый
Ствол левой коронарной артерии: короткий, не изменен. Передняя межжелудочковая ветвь: не изменена. Диагональная ветвь: слабо развита, не изменена.
Огибающая ветвь: слабо развита, представлена преимущественно ветвью тупого края, не изменена. Ветвь тупого края: развита, не изменена. Правая коронарная артерия: развита, окклюзирована в месте перехода горизонтального сегмента в вертикальный тотчас дистальнее отхождения синусовой и конусной ветвей, контрастирование дистальнее сегмента отсутствует.
Заключение: показано вмешательство на остро окклюзированной ПКА.
Клинический диагноз:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ИБС. Нестабильная стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III ф. к.
ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, очень высокий риск ССО. Атеросклероз аорты, коронарных артерий.
ОСЛОЖНЕНИЯ: ХСН III ф.к. (NYHA). Постинфарктный кардиосклероз (ИМ 02.2016).
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Церебральный атеросклероз (ОНМК в 2006 г.)
Обоснование клинического диагноза:
На основании жалоб больного на резкую слабость, предобморочное состояние, головокружение, инспираторную одышку при минимальной физической нагрузке, наличия факторов риска (гипертоническая болезнь 2 ст., пожилой возраст, отягощённый семейный анамнез – отец умер от ИМ), а также наличие ИМ в анамнезе ставим диагноз ИБС. Нестабильная стенокардия – т.к. инфаркт миокарда исключен (отсутствие болей за грудиной, нет повышения уровня тропонина и КФК, хотя есть характерные изменения на ЭКГ – патологический Q в III отведении, а также элевация ST в левых грудных отведениях. Они связаны с наличием ишемии миокарда). Исход нестабильной стенокардии в стенокардию напряжения III ф.к., т.к. минимальная физическая нагрузка вызывает у пациента дискомфорт, в связи с чем он находится в постели в пассивном положении.
Гипертоническая болезнь: более 20 лет пациент страдает гипертонической болезнью (рабочее давление 140/90 мм рт. ст.) с максимальными подъемами АД до 170/100 мм рт. ст. – 2 степень ГБ. Пациент чувствовал улучшение состояние при приёме ингибиторов АПФ (капотен), снижающих давление. Имеются признаки поражения органов-мишеней: наличие ОНМК в анамнезе, ЦВБ – III стадия ГБ. Очень высокий риск ССО – т.к. у пациента имеются ассоциированные состояния (ХСН, нестабильная стенокардия).
Диагноз атеросклероз аорты и коронарных артерий поставлен на основании результатов Эхо-КГ (аорта уплотнена), а также результатов коронароангиографии от 27.02.2016 (острая окклюзия ПКА). Также пациент принимает статины, в связи с чем показатели биохимического анализа крови (ХС, триглицериды) в норме.
Наличие ХСН можем заключить из жалоб больного на одышку и слабость при минимальной физической нагрузке, купирующейся в покое, наличие пастозности голеней и стоп, пассивное положение больного – III ф.к.
Постинфарктный кардиосклероз: наличие пренесённого ИМ в анамнезе, по данным Эхо-КГ (зоны гипокинеза: базальный нижний, средний нижний сегмент).
Дифференциальный диагноз:
Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с инфарктом миокарда.
А) Клиническая картина не характерна для инфаркта, т.к. боли отсутствуют, имеется резкая слабость, головокружение, полуобморочное состояние при минимальной физической нагрузке.
Б) Отсутствует значимое повышение КФК, МВ-КФК, тропонина в крови.
В) На ЭКГ имеется патологический Q в III отведении, а также элевация ST в левых грудных отведениях, однако отсутствие повышения уровня тропонина позволяет сделать вывод о наличии постинфарктного кардиосклероза и отсутствии свежего инфаркта.
Д) На Эхо-КГ не получено данных за наличие инфаркта.
Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с вторичной гипертензией.
Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено – патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к. клиническая картина не соответствует данным данным заболеваниям, по данным обследования в крови не выявлено повышение уровня глюкозы. Кроме того, для вторичной гипертензии часто характерна неэффективность антигипертензивных препаратов, чего не отмечается (пациент принимал капотен для снижения АД, эффект был).
Лечение:
Медикаментозное: перорально:
· Лозартан (антагонист рецепторов ангиотензина) по 12,5 мг (четверть таблетки по 50 мг) утром и вечером – для нормализации и контроля АД;
· Бипрол (бисопролол – селективный бетаадреноблокатор) по 2,5 мг (четверть таблетки по 10 мг) утром и вечером – для профилактики приступов стенокардии;
· Ацекардол (аспирин, антиагрегант) 100 мг (1 таблетка) один раз в сутки утром после еды – для профилактики тромбообразования;
· Зилт (клопидогрел, антиагрегант) 75 мг (1 таблетка), один раз в сутки утром после еды – для профилактики тромбообразования;
· Аторвастатин (статин) 40 мг (1 таблетка), один раз в сутки на ночь – для коррекции дислипидемии, профилактики аткросклероза.
Режим полупостельный общий в пределах отделения. Диета: основной вариант диеты.
Рекомендуется ограничить употребление соли, снизить употребление насыщенных жиров, увеличить употребление растительной пищи, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах.