Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Кафедра госпитальной терапии №2
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила: студентка лечебного факультета
5 курса 38 группы
Голубкова Мария Сергеевна
Преподаватель:
доцент Карпова Ольга Юрьевна
Москва
Год
Паспортная часть:
ФИО: Арабаджинский Евгений Васильевич
Возраст: 73 года
Семейное положение: женат
Место работы: студия звукозаписи (в настоящее время - пенсионер)
Адрес: г. Москва
Дата поступления: 11.11.2016, 16 ч 10 мин
Номер карты: 11625-С
Жалобы больного:
При поступлении:
При физической нагрузке (подъём по лестнице на один пролёт):
· резкая слабость
· предобморочное состояние
· головокружение
· инспираторная одышка
На момент курации:
· общая слабость при ходьбе
· головокружение
· чувство онемения конечностей
История настоящего заболевания:
Более 20 лет пациент страдает гипертонической болезнью (рабочее давление 140/90 мм рт. ст.) с максимальными подъемами АД до 170/100 мм рт. ст., однако к врачу не обращался и контроль давления не осуществлял. В 2006 году был госпитализирован в связи с ОНМК (выписку не предоставил). После того, как был выписан, к врачу не обращался и систематическую терапию не принимал. Периодически принимал капотен при повышении давления, после чего отмечал улучшение состояния. 27.02.2016 г. почувствовал резкую боль за грудиной во время физической нагрузки, был госпитализирован с диагнозом острый нижний инфаркт миокарда ЛЖ.
В ГКБ им. Ерамишанцева выполнена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и стентирование ПКА голометаллическим стентом. Во время операции отмечались пароксизмы фибрилляции желудочков, в послеоперационном периоде зафиксирован пароксизм трепетания предсердий.
В июле 2016 г снова отметил появление ноющей боли за грудиной при физической нагрузке, проходящей в покое. В 71 ГКБ проведена коронарография, выявлен рестеноз ранее установленного стента. Проведено рестентирование ПКА, однако пациент выписку не предоставил и подробности не помнит. В последнее время принимает плавикс, тромбо асс, статины, лористу. Рабочее давление пациента снизилось до 120/70 мм рт. ст.
На фоне терапии в течение последней недели произошло ухудшение состояния в виде появления резкой слабости, головокружения и полуобморочного состояния при минимальной физической нагрузке, как таковых болей в грудной клетке или одышки не описывает. 11 ноября обратился в 218 поликлинику, где вновь в 13:30 возникло ощущение выраженной слабости, чувства нехватки воздуха. По рекомендации врача поликлиники принял сублингвально изокет-спрей. Через пять минут встал и пошел по лестнице в кабинет ЭКГ. В результате почувствовал резкую слабость и предобморочное состояние, упал, но сознание не терял. Врачом поликлиники вызвана СМП, снята ЭКГ. После проведения симптоматической терапии пациент госпитализирован в ПРИТ.
Анамнез жизни:
Родился в срок, имеет 2 сестёр. Вскармливался молоком матери, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал, развивался нормально, рахитом не болел.
Начал учиться в школе с 7 лет, трудностей с обучением не возникало. После школы обучался в институте. Служил в армии. Начал трудовую деятельность с 20 лет. Работал на студии звукозаписи. Условия труда удовлетворительные.
Социально-бытовые условия удовлетворительные. Имеет 2 детей. В последние годы – на пенсии, женат, проживает с супругой в отдельной двухкомнатной квартире с отоплением.
Соблюдает диету: ограничивает употребление соли. Соблюдает личную гигиену.
Инвалид 2 группы с 2006 года после ОНМК.
Наследственность отягощена по линии отца: в 40 лет перенёс ОНМК, умер в пожилом возрасте (точный возраст пациент не помнит) от ИМ.
Перенесённые заболевания: гонорея в возрасте 18 лет. ЦВБ. ОНМК в 2006 г. Бронхиальную астму, сахарный диабет, туберкулез, гепатит, сифилис отрицает. Перенесенные операции: аппендэктомия.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на левомицетин, проявляется крапивницей.
Объективное исследование
Настоящее состояние больного:
· общее состояние: средней тяжести;
· сознание: ясное;
· положение больного: пассивное;
· выражение лица: утомлённое;
· телосложение: нормостеническое. Надключичные ямки выражены значительно, угол между телом грудины и рукояткой выражен хорошо, эпигастральный угол больше 90 градусов, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
· рост: 167 см, масса тела: 75 кг.
· ИМТ - 26,9.
Кожные покровы:
Кожные покровы чистые, сухие. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные.
Влажность покровов нормальная, потливость умеренная. Эластичность кожи понижена.
Волосяной покров нормально развит в подмышечной области, на голове имеется лысина. Тип оволосения – мужской.
Ногти нормальной формы, мягкие, не ломкие.
Подкожная клетчатка:
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределение её неравномерное: отмечается слабое развитие ПЖК на верхних и нижних конечностях. Толщина жировой складки на животе – 4,5 см.
Голени, стопы пастозны.
Лимфатическая система:
При осмотре лимфатические узлы не видны. Околоушные, подчелюстные, шейные, ярёмные, надключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не прощупываются.
Мышечная система:
Самостоятельных болей и при движении не испытывает. Общее развитие мышечной системы слабое, одноимённые группы мышц развиты симметрично с обеих сторон. Болезненность при пальпации отсутствует. Тонус сгибателей и разгибателей нормальный. Уплотнений нет. Наблюдается умеренная местная атрофия мышц верхних и нижних конечностей. Парезов и параличей нет.
Костная система:
Болей в костях нет. При исследовании позвоночника отмечается небольшое искривление поясничного отдела в левую сторону. Деформации костей черепа, грудной клетки (кроме позвоночника), таза, конечностей нет. Болезненность при ощупывании и поколачивании трубчатых костей отсутствует.
Суставы:
Болей в суставах не возникает. Припухлости или утолщения области суставов отсутствуют. Объём активных и пассивных движений в суставах полностью сохранён. Болезненность при движениях отсутствует. Состояние кожных покровов над суставами удовлетворительное.
Органы дыхания:
Форма грудной клетки: нормостеническая. Тип дыхания: смешанный. При перкуссии легких звук ясный лёгочный. При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧД – 14 дыхательных движений в минуту.
Топографическая перкуссия лёгких:
| Справа | Слева | |||||||
| Верхняя граница | ||||||||
| Спереди (выстояние над ключицей) | 2 см | 2 см | ||||||
| Сзади (по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка) | Уровень остистого отростка VII шейного позвонка | Уровень остистого отростка VII шейного позвонка | ||||||
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см | ||||||
| Нижняя граница | ||||||||
| Окологрудинная линия | V межреберье | ------------ | ||||||
| Среднеключичная линия | VI ребро | ------------ | ||||||
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро | ||||||
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро | ||||||
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро | ||||||
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро | ||||||
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка | ||||||
| Подвижность нижнего края | ||||||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарная | На вдохе | На выдохе | Суммарная | |||
| Среднеключичная линия | 3 см | 3 см | 6 см | ------ | ------ | ----- | ||
| Средняя подмышечная линия | 3,5 см | 3,5 см | 7 см | 3,5 см | 3,5 см | 7 см | ||
| Лопаточная линия | 3 см | 3 см | 6 см | 3 см | 3 см | 6 см | ||
Органы кровообращения:
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Границы относительной тупости сердца:
· правая – по правому краю грудины;
· левая - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
· верхняя – по III межреберью.
Поперечный размер относительной тупости сердца:
· вправо от срединной линии - 4 см,
· влево - 8 см,
· суммарно - 12 см.
Конфигурация относительной тупости сердца нормальная.
Поперечник сосудистого пучка во II межреберье с обеих сторон грудины: 5,5 см.
Границы абсолютной тупости:
· правая – по левому краю грудины в IV межреберье;
· левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;
· верхняя – на уровне IV ребра по левой окологрудинной линии.
Систолическое дрожание не определяется.
Тоны сердца: приглушенные. Шумы сердца: отсутствуют. Ритм сердца: правильный. Пульс 65 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление: 120/75 мм. рт. ст.
Сосудистая система: пульсация на магистральных артериях н/к сохранена с обеих сторон.
Органы пищеварения:
Полость рта: запах обычный.
Язык: розовый, влажный, слегка обложен массами белого цвета ближе к корню языка. Воспаление, трещины, язвочки, афты, отпечатки зубов отсутствуют.
Слизистая внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба розовая, влажная. Пигментации, кровоизлияния, налёты, трещины, язвочки не наблюдаются.
Зубы нормальные, на момент осмотра санированы.
Дёсны: бледно-розовые. Кровоточивости, гнойных выделений, афт, пигментаций не наблюдается.
Зев розовой окраски, не отёчен. Миндалины нормальной величины. Слизистая влажная, гладкая.
Исследование живота:
Осмотр живота:
Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены.
Имеется бледный рубец длиной 6 см в правой подвздошной области живота (послеоперационный рубец, появившийся в результате аппендэктомии). Грыж нет.
Окружность живота на уровне пупка 82 см.
Видимой пульсации и перистальтики не наблюдается. Живот свободно участвует в акте дыхания.
Перкуссия живота:
При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки - тупой звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет, симптом флюктуации отрицательный. Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательный, симптом Менделя отрицательный.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота:
Живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы нормальной влажности. Резистентность и мышечная защита отсутствуют. При исследовании слабых мест брюшной стенки: пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца – грыжевых выпячиваний не отмечается.
Симптом раздражения брюшины (Щёткина–Блюмберга) отрицательный.
Глубокая методическая пальпация живота по В.П.Образцову – Н.Д.Стражеско –В.Х.Василенко:
· сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; не урчит.
· слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; не урчит.
· терминальный отдел подвздошной кишки – не пальпируется.
· восходящая и нисходящая часть ободочной кишки – пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; урчат.
· поперечная ободочная кишка – не пальпируется.
· большая кривизна желудка – не пальпируется.
Определение нижней границы желудка (четырьмя методами):
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (суккуссия - определение шума плеска), методом стеакустической пальпации: нижняя граница желудка определяется на 2,5 см выше пупка.
Исследование печени и желчного пузыря:
Пальпация печени:
Нижний край закруглён, поверхность гладкая, консистенция эластичная, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в точке желчного пузыря не отмечается.
Симптомы Ортнера, Мерфи, Василенко, Захарьина, Георгиевского-Мюсси отрицательны.
Определение границ и размеров печени:
| Линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Высота печеночной тупости | ||
| Передне-подмышечная правая Средне-ключичная правая Окологрудинная правая Передняя срединная | VII межреберье VI межреберье V межреберье --------------- | X ребро По краю реб. дуги 2 см. ниже р. дуги 6 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка | 11 см. 10 см. 9 см. ---------------- | ||
| Граница левой доли | Не выступает за левую окологрудинную линию | ||||
| ПО КУРЛОВУ | |||||
| I размер (прямой) | II размер (прямой) | III размер (косой) | |||
| Размеры | 9 см. | 8 см. | 7 см. | ||
Исследование поджелудочной железы:
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в точках Дежардена (на 5-7 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины), Мейо-Робсона (на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и середину левой рёберной дуги) и зоне Шоффара (треугольник, образованный срединной линией, биссектрисой прямого угла между этой линией и горизонтальной линией, проведённой через пупок и перпендикуляром, опущенным на срединную линию из точки Джедардена) отсутствует.
Исследование селезёнки:
Селезёнка не пальпируется, безболезненна.
Аускультация живота:
Шума трения брюшины не определяется. Выслушиваются перистальтические нормальные шумы кишечника.
Система мочеотделения:
Мочеотделение самостоятельное, безболезненное. Ложных позывов нет.
Гиперемии, припухлости и других патологических изменений кожи над областью почек нет.
Болезненность при поколачивании в области почек отсутствует. Почки не пальпируются.
При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 38 см.
Симптомы Еллинека, Грефе, Кохера, Мёбиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
Нервно-психическая сфера:
Сознание ясное. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Поведение адекватное, в контакт вступает. Общителен, с людьми сходится легко, взаимоотношения в семье и вне неё хорошие. Интеллект сохранен. Память снижена. Речь не изменена. Менингеальные симптомы отсутствуют. Черепные нервы без особенностей. Двигательно-рефлекторная сфера без патологических изменений. Чувствительная сфера без патологических изменений. Координаторная сфера без патологических изменений.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: ИБС. ОКС. Нестабильная стенокардия.
Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени.
Осложнения: ХСН III ф.к. по NYHA.
План обследования:
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ, МСНС (ср. концентрация гемоглобина в эритроците), MCV (средний объем эритроцитов), НСТ (гематокрит расчетный), МСН (ср. содержание гемоглобина в эритроците)) + группа крови.
Общий анализ мочи (цвет, прозрачность, относительная плотность, реакция, белок, глюкоза, кетоновые тела, эпителий, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, слизь).
Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, холестерин общий, триглицериды, билирубин общий, билирубин прямой, железо, АЛТ, АСТ, креатинфосфокиназа (КФК), MB - фракция КФК, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общая, глюкоза натощак, калий, натрий).
Коагулограмма крови (АЧТВ, протромбиновый индекс).
Тропонин.
Лабораторная диагностика сифилиса: экспресс-диагностика сифилиса (РМП), определение АТ к Tr.Pallidum (РПГА-тест).
Антитела к ВИЧ.
АГ на гепатит В и АТ на гепатит С (HbsAg, aHCV).
Инструментальные исследования:
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки
Эхо-КГ с допплерографией
Коронароангиография