Оценка тяжести стенозов митрального и аортального клапанов.

Начнем с амплитуды раскрытия створок клапанов, которое измеряется в М-режиме, что довольно точно, и имеет очень малую погрешность измерения (до 10%).

Движение створок митрального клапана принято оценивать всегда. В норме передняя створка движется при раскрытии клапана к перегородке, а задняя – в противоположную, т.е. к свободной или задней стенке левого желудочка. Т.е. в норме движение створок митрального клапана всегда разнонаправлено. Если створки срастаются, то передняя створка (как более мощная) тянет за собой заднюю, и такое движение описывают в протоколе эхокардиографии как однонаправленное движение. Это признак сращения створок митрального клапана. Иногда задняя створка вообще прирастает к фиброзному кольцу и становится как бы «блокированной», она вообще не совершает никаких движений, и такое встречается нередко. Измерять расстояние между раскрытыми створками митрального клапана в систолу предсердий обычно не принято, но иногда это расстояние измеряют. Какого – то серьезного норматива на этот показатель нет. Считается, что это расстояние может составлять 20-30 мм, в зависимости от длины створок и папиллярных мышц. Для аортального клапана величина раскрытия створок в систолу левого желудочка является куда более значимой. И этот показатель всегда должен быть в протоколе. Когда не было доплера, тяжесть аортального стеноза оценивали именно по этому показателю. Считается, что нижней границей нормы величины раскрытия створок аортального клапана в систолу левого желудочка является 15 мм. Все, что ниже этого значения у взрослого человека, - это безусловно аортальный стеноз. Величина раскрытия створок аортального клапана от 10 до 15 мм соответствует легкой степени аортального стеноза, величина от 5 до 10 мм – это либо средне – тяжелый, либо еще легкий аортальный стеноз, а величина менее 5 мм чаще соответствует тяжелому аортальному стенозу, хотя может быть и среднетяжелый. Здесь на помощь приходит доплеровское исследование.

В норме скорость потока и на митральном и на аортальном клапанах можно принять за 1 метр в секунду. Поток на аортальном клапане чуть больше, чем на легочном клапане, на митральном чуть меньше, чем на легочном, а на трикуспидальном – чуть меньше, чем на митральном. Обычно за классическую норму принимают следующие значения:

- аортальный поток – 1 м/сек.;

- пульмональный поток – 75-80 см/сек. (0,75-0,8 м/сек.);

- митральный поток – 0,7 м/сек;

- трикуспидальный поток – 0,6 м/сек.

Поток на аортальном клапане до 1,5 м/сек вполне допустим в норме при тахикардии, гиперкинетическом синдроме у взрослых, а у детей эта величина – обычное дело. Поток на аортальном клапане 1,7 м/сек дает по уравнению Бернулли градиент давления в 11,5 мм. рт. ст., что несколько больше норматива (до 8 мм. рт. ст), но еще является пограничным значением. Поток на аортальном клапане 2 и более метра в секунду – это уже стеноз. По уравнению Бернулли для скорости через клапан в 2 метра в секунду градиент давления будет составлять 16 мм. рт. ст. То же, в принципе, можно принять и для митрального клапана. Но здесь есть одна разница. Самым точным методом оценки степени митрального стеноза является измерение планиметрическим методом площади митрального отверстия. В норме эта величина (S) составляет 4-6 см². При митральном стенозе клиническая симптоматики появляется при S = 2,5 см². Это важно знать как отче наше.

Степени тяжести митрального стеноза определяются с учетом площади (S) митрального отверстия.

S > 2 см² — легкий стеноз;

S = 1 - 2 см² — умеренный стеноз (средней степени);

S < 1 см² — значительный стеноз (тяжелой степени).

Тяжесть митрального и аортального стеноза может быть оценена с учетом градиента давления (GradP) на пораженном клапане.

Т.к. градиент давления рассчитывается по уравнению Бернулли, то исходной величиной является скорость потока через клапан. При этом различают пиковую (максимальную) скорость потока и среднюю скорость потока. Соответственно различают максимальный градиент давления (обычно обозначается просто словом градиент) и средний градиент. Для оценки степени тяжести аортального стеноза по указанию США последние 15 лет используется величина среднего градиента (что измеряют и рассчитывают наши специалисты – неведомо, но должны рассчитывать именно средний градиент давления – GradP media или GradPm).