Существуют два широко используемых вида доплеровского метода в измерении скоростей кровотока через клапаны сердца:
- импульсно – волновой Доплер (позволяет измерять скорости кровотока до 3 метров в секунду, если скорость более 3 метров в секунду, то этом метод дает грубую ошибку, точнее он просто не сможет измерить более высокую скорость потока).
- непрерывно – волновой метод (позволяет измерить скорость потока до 8 метров в секунду и является единственным методом, который используется при измерении скоростей более 3 метров в секунду, т.е. высокоскоростные потоки).
Легкие клапанные стенозы всегда низкоскоростные (до 3 метров в секунду), чаще всего скорость потока крови через клапан находится в зоне 2,2 – 2,7 м/сек. Поэтому для оценки этих стенозов может быть использован как импульсно – волновой, так и непрерывно – волновой доплеры. Более выгоден здесь даже импульсно – волновой метод, как более точный. Тяжелые клапанные стенозы имеют скорости более 4 метров в секунду, т.е. здесь применим только непрерывно – волновой доплер.
Основным уравнением непрерывно – волнового доплера является уравнение Бернулли. Упрощенное уравнение Бернулли выглядит следующим образом:
РG = 4 · V2,
где РG – разница давления, или градиент давления на клапане (в мм. рт. ст.);
V– скорость кровотока через клапан (в м/с).
С помощью этого уравнения можно определить разницу давления между камерами в норме и при наличии патологического высокоскоростного кровотока. В норме разница давления между камерами в ту или иную фазу сердечного цикла составляет от 2 до 10 мм рт. ст. Так, если скорость потока через митральный клапан составляет 1 м/с в диастолу, то: РG = 4 · 12 = 4 мм рт. ст. Данная разница давлений является нормальной.
Чем тяжелее стеноз отверстия, тем уже само отверстие, тем выше скорость потока крови через это отверстие, тем выше градиент давления перед пораженным клапаном и после него.
Все стенозы сопровождаются нагрузкой той камеры сердца, что расположена перед стенозированным клапаном. Как правило, - это изометрическая перегрузка камеры, или перегрузка сопротивлением. Чем тяжелее стеноз, тем выраженнее перегрузка камеры. Перегрузка сопротивлением ведет к гипертрофии миокарда перегружаемой камеры и к ее последующей дилятации. Применительно к митральному стенозу перегружаемой камерой будет левое предсердие, применительно к аортальному стенозу – левый желудочек. Левое предсердие при митральном стенозе сначала гипертрофируется, но очень быстро дилятирует, т.к. стенка предсердия тонкая и возможности компенсаторной гипертрофии ограничены. Дилатация предсердия идет, прежде всего, через увеличение поперечного размера предсердия, который в норме не превышает 40 мм. При этом, чем выраженнее степень митрального стеноза, тем больше дилатация левого предсердия. Обычно при легких митральных стенозах поперечный размер левого предсердия устанавливается на уровне 50-55 мм, при средне – тяжелых – на уровне 60-65 мм, при тяжелых – более 7 см.
При аортальном стенозе в изометрической перегрузке находится левый желудочек. У него самые толстые стенки (в норме до 11 мм.). Возможности компенсаторной гипертрофии левого желудочка при аортальном стенозе огромны. До дилатации левого желудочка дело доходит крайне редко, даже при тяжелых стенозах аортального клапана. Чем тяжелее аортальный стеноз, тем выраженнее гипертрофия левого желудочка. При легких аортальных стенозах степень гипертрофии стенок левого желудочка тоже легкая – до 15 мм. При среднетяжелых аортальных стенозах – гипертрофия левого средней степени выраженности 15-20 мм, при тяжелых аортальных стенозах – гипертрофия левого желудочка всегда выраженная, т.е. толщина стенок левого желудочка более 20 мм. Такую стенку растянуть внутрижелудочковым давлением трудно, а порой и невозможно, поэтому дилатация левого желудочка даже при тяжелом аортальном стенозе это большая редкость. И об этом следует знать. Более того, чем больше толщина стенок левого желудочка, тем будет меньше его конечно – диастолический размер.
Сейчас гипертрофию левого желудочка принято оценивать по массе миокарда левого желудочка (и по индексу массы миокарда, что точнее), но массу миокарда левого желудочка рассчитывают через объем полости левого желудочка со стенками в придачу, что довольно часто дает ошибку и завышение вычисляемых параметров.
Поэтому разумнее в практике при оценке степени гипертрофии все же ориентироваться на толщину стенок, а не на массовый показатель, так как ошибок в этом случае в разы меньше, чем при использовании индекса массы миокарда. Кроме того при оценке степени гипертрофии по индексу массы миокарда следует знать, что нормативы индекса массы миокарда при использовании М-метода и В – метода эхокардиографии различные, причем как у мужчин, так и у женщин. В зависимости от примененной формулы результаты расчета массы миокарда могут различаться иногда на 100%. Особенно грешит этим расчетная формула Devereux, при использовании которой погрешность расчета массы миокарда в сравнении с МРТ составляет 98%.
С практической точки зрения следует больше доверять линейным методам измерения толщины стенок (описано выше).