АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Следующий класс препаратов первой линии в терапии артериальной гипертензии представлен постсинаптическими альфа-адреноблокаторами:
- доксазозин (кардура; 1 – 16 мг 1 раз в день; препарат пролонгированного действия, поэтому ортостатические реакции и «эффект первой дозы» при его использовании встречаются значительно реже, чем при назначении празозина);
- празозин (адверзутен; минипресс; 1 – 20 мг 2-3 раза в сутки);
- теразозин (хайтрин; 1 – 20 мг 1 раз в день).
Механизм их эффективного влияния на уровень артериального давления связан с сосудорасширяющим действием вследствие селективной блокады альфа-адренорецепторов в сосудах. «Эффект первой дозы» при их назначении – это особенно яркое гипотензивное влияние в ответ на первичное использование препарата; кроме того, существенное снижение артериального давления происходит при переходе с горизонтального в вертикальное положение. Поэтому в дебюте терапии альфа-адреноблокаторами доза должна быть минимальной (0,5 мг празозина, 1мг доксазозина).
К основным состояниям, при которых особенно показаны альфа-адреноблокаторы, относятся: гиперлипидемия, инсулинорезистентность и сахарный диабет П типа, аденома предстательной железы, сердечная недостаточность.
Оптимальный эффект достигается при комбинировании альфа-адреноблокаторов (способны вызывать тахикардию вследствие выраженной вазодилатации) с бета-адреноблокаторами (предупреждают возможное увеличение частоты сердечного ритма).
ДИУРЕТИКИ ВТОРОГО РЯДА
Петлевые диуретики (кратность приема – 1-2 раза в сутки):
- фуросемид (лазикс) (суточная доза – 40-240 мг, кратность приема – 2-4 раза в сутки). В соответствии с последними рекомендациями кратность назначения препарата при артериальной гипертензии не превышает 2 раз в сутки, а предельная доза ограничена 500 мг;
- этакриновая кислота (урегит) (суточная доза 25-100 мг);
- торасемид (суточная доза 20-320 мг);
- буметанид (суточная доза 0,5-5 мг);
Петлевые диуретики наиболее показаны при наличии почечной недостаточности с подъемом плазменного уровня креатинина свыше 220 ммоль/л, а также у лиц, страдающих сердечной недостаточностью в случае неэффективности тиазидных препаратов. Главное негативное явление при использовании данных фармакологитческих средств – гипокалиемия; существенны также нарушения обмена липидов и глюкозы. При лечении артериальной гипертензии возможно назначение высоких доз препаратов.
Калийсберегающие диуретики:
- спиронолактон (альдактон, верошпирон) (суточная доза – 25-100 мг, частота назначения – 2-3 раза в день);
- амилорид (суточная доза 5-20 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки);
- триамтерен (суточная доза 50-150 мг в день, кратность приема – 1-2 раза в сутки).
Данная группа препаратов используется для коррекции гипертензии только в случае плазменного уровня креатинина, не превышающего 220 ммоль/л.
Отдельная группа представлена комбинированными препаратами диуретического ряда, которые позволяют снизить выраженность гипокалиемии: триамтерен + гидрохлортиазид, амилорид + гидрохлортиазид, спиронолактон + фуросемид и пр.
АГОНИСТЫИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
В течение последних лет синтезированы препараты, влияющие преимущественно на имидазолиновые рецепторы в ЦНС – моксонидин и рилменидин. Клинические исследования показали, что по эффективности имидазолины не уступают клофелину (клонидину), но в два раза реже вызывают побочные явления.
Имидазолины (селективные агонисты имидазолиновых рецепторов) относятся к эффективным пролонгированным антигипертензивным средствам, позволяющим контролировать АД в течение 24 ч. Механизм действия моксонидина связывают главным образом с его влиянием на центральные звенья регуляции АД. Моксонидин является агонистом преимущественно I1-имидазолиновых рецепторов (в значительно меньшей степени - альфа2-адренорецепторов). Возбуждая I1-рецепторы нейронов солитарного тракта, моксонидин способствует угнетению активности сосудодвигательного центра и уменьшению нисходящих симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. АД снижается постепенно. Результатом влияния моксонидина на ЦНС является умеренный седативный эффект. Положительные метаболические эффекты моксонидина в отношении гликемии, уровня инсулина и спектра липидов плазмы, кардиопротективное действие с инволюцией гипертрофии миокарда левого желудочка, нефропротективное влияние, а также отсутствие негативного действия на бронхиальную проходимость позволяют использовать моксонидин в терапии больных артериальной гипертензией и сопутствующими заболеваниями – сахарным диабетом, особенно II типа, застойной сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой.
- Моксонидин (0,2 – 0,6 мг 1 раз в сутки)
- Рилменидин (1 – 2 мг 1 раз в сутки)
Побочные действия моксонидина: со стороны ЦНС (в начале лечения) головная боль, сонливость, слабость, головокружение, нарушения сна; со стороны пищеварительной системы (в начале лечения) - сухость во рту.
Побочные действия рилменидина со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение; в единичных случаях - похолодание конечностей, ортостатическая гипотензия, приливы жара; со стороны ЦНС: бессонница, сонливость,; со стороны пищеварительной системы: боли в области эпигастрия, сухость во рту, диарея; дерматологические реакции: кожная сыпь, отеки; в единичных случаях - зуд.
Противопоказаниями для моксонидина являются выраженная брадикардия (менее 50 уд./мин), СССУ, синоатриальная или AV-блокада II и III степени, тяжелые аритмии, ХСН IV функционального класса, нестабильная стенокардия, тяжелые нарушения функций почек и печени, указания в анамнезе на ангионевротический отек, повышенная чувствительность к моксонидину. Рилменидин противопоказан при депрессии, ХПН (КК<15 мл/мин), беременности, лактации, повышенной чувствительности к препарату.