В Европейские рекомендации по диагностике и лечению АГ (2007 г.) включены последние показатели эффективности гипотензивной терапии:
- лодыжечно-плечевой индекс
- каротидно-феморальная скорость пульсовой волны
- индекс аугментации.
Эти параметры отражают эластичность крупных артерий (аорты, плечевой артерии) и состояние резистивного артериального русла в периферических тканях. При превышении значения 12 м/с вторым показателем можно говорить о повышении жесткости сосудов, а это - фактор сердечно-сосудистого риска. У пожилых пациентов, чаще всего попадающих в данную категорию риска, именно показатель пульсового давления является наиболее ценным в прогностическом плане.
Соответственно, к антигипертензивным препаратам предъявляются новые требования: снижать скорость пульсовой волны и индекс аугментации. Это дополнительное свойство, впервые доказанное у лосартана, распространяется на весь класс блокаторов рецепторов ангиотензина II. Это же свойство лежит в основе общей для всех блокаторов ангиотензиновых рецепторов способности замедлять гипертрофию миокарда левого желудочка сердца. По выраженности данного эффекта блокаторы рецепторов ангиотензина II превосходит ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Именно три перечисленных класса антигипертензивных средств сегодня рекомендованы европейскими экспертами для назначения пациентам с гипертрофией левого желудочка.
Европейские рекомендации ЕОАГ/ЕОК 2007 г. для лечения, направленного на регресс субклинических поражений органов-мишеней при АГ, предлагают:
1.Препараты, уменьшающие гипертрофию левого желудочка (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина II);
2.Препараты, положительно влияющие на состояние сосудистой стенки при бессимптомном атеросклерозе (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция);
3.Препараты, действие которых направлено на уменьшение микроальбуминурии и дисфункции почек (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II).
Больным с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском необходимо назначать статины даже при нормальных показателях холестерина.
Наличие клинически значимых поражений органов-мишеней также диктует особые требования к терапевтической стратегии при АГ:
- при наличии инсульта в анамнезе может использоваться любой антигипертензивный препарат;
- при стенокардии - предпочтение бета-блокаторам, антагонистам кальция;
- при инфаркте миокарда в анамнезе – бета-блокаторам, ингибиторам АПФ, блокаторам рецепторов ангиотензина II;
- при пароксизмальной фибрилляции предсердий – ингибиторам АПФ, блокаторам рецепторов ангиотензина II;
- при постоянной фибрилляции предсердий – бета-блокаторам, недигидропиридиновым антагонистам кальциевых каналов;
- при сахарном диабете – ингибиторам АПФ, блокаторам рецепторов ангиотензина II.
К сожалению, результативность лечения АГ во всем мире остается недостаточной. Даже в развитых странах доля эффективно леченных больных слегка превышает 30%. Для сравнения: в Украине этот показатель в настоящее время (2008 г.) составляет 18,7%, причем рассчитывался он на основе данных центральных медицинских учреждений, а в целом по стране он наверняка еще ниже. В связи с этим, в рекомендациях EОАГ/EОК (2007) обращается внимание на важность достижения целевых цифр АД.
Как с учетом этих рекомендаций повысить эффективность лечения?
Чтобы достичь успеха, важно начинать лечение еще до появления поражения органов-мишеней; при лечении необходимо учитывать общий сердечно-сосудистый риск; не создавать новые факторы риска; шире использовать комбинированную терапию. Эти элементарные принципы должны служить увеличению результативности лечения артериальной гипертензии. У больных с высоким риском осложнений антигипертензивную терапию необходимо проводить даже при нормальном АД (130-139/80-89 мм рт. ст.), поскольку при высоком и очень высоком риске целевыми цифрами АД следует считать <130/80 мм рт. ст.
Требование «не создавать новые факторы риска» касается, прежде всего, возможности развития сахарного диабета. Так, риск сахарного диабета по сравнению с общей популяцией существенно возрастает на фоне приема диуретика, еще больше – в случае приема бета-блокатора, в максимальной степени – при использовании комбинации этих препаратов.
Поскольку у многих больных необходимо назначение более чем одного препарата, слишком большое внимание к выбору первого препарата зачастую не оправдано. Тем не менее, при многих состояниях доказаны приоритеты одних препаратов по сравнению с другими, либо как стартовой терапии, либо в составе комбинации.
Более половины больных с артериальной гипертензией нуждаются в комбинированном лечении. При неэффективности монотерапии не следует увеличивать дозу до максимальной, поскольку это повышает вероятность побочных эффектов.
В рекомендациях ЕОАГ/ЕОК 2007 г. сохраняется приверженность комбинированной терапии. Начало лечения с комбинации препаратов наиболее предпочтительно у больных с более низкими целевыми значениями АД, при АГ высокого и очень высокого риска, а также при выраженном повышении АД (160/100 мм рт.ст. и выше). У больных с повышением АД до 160/100 мм рт.ст. и выше, а также у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой или почечной патологией, сахарным диабетом, субклиническим поражением органов-мишеней необходимое снижение АД до целевого уровня в условиях монотерапии достичь очень трудно. В этих случаях комбинированнаятерапия становится закономерным решением. Кроме того, при использовании комбинации гипотензивных препаратов разных классов достигается улучшение переносимости лечения за счет минимизации побочных эффектов.
Комбинации гипотензивных препаратов, которые в рекомендациях ЕОАГ/ЕОК 2007 г. признаны в качестве предпочтительных, позволяют снизить риск побочных явлений, неизбежных при увеличении дозы до эффективной, а также уменьшить кратность приема медикаментов:
– тиазидный диуретик и ингибитор АПФ (например, индапамид и эналаприл),
– тиазидный диуретик и блокатор рецепторов ангиотензина II (например, лозартан и гипотиазид),
– блокатор кальциевых каналов и ингибитор АПФ (например, амлодипин и периндоприл),
– блокатор кальциевых каналов и блокатор рецепторов ангиотензина II (например, фелодипин и кандесартан),
– блокатор кальциевых каналов и тиазидный диуретик,
– бета-адреноблокатор и блокатор кальциевых каналов дигидропиридинового ряда.
К «новым» комбинациям относят сочетание блокатора рецепторов ангиотензина II и ингибитора АПФ. В настоящее время в клинической практике для лечения АГ эта комбинация используется крайне редко, так как считается, что оба препарата воздействуют на разные уровни РААС, и потенцирования антигипертензивного действия при их совместном применении не происходит. Но речь - не столько о дублировании, сколько о комплиментарном действии препаратов. Эта комбинация может оказаться полезной при лечении высокорениновых форм АГ, а также в тех случаях, когда подавление активности РААС особенно важно для защиты органов–мишеней (больные с сахарным диабетом, нефропатией, гипертрофией левого желудочка).
В случае недостаточного эффекта двух препаратов используется тройная комбинация.
Второстепенное значение в коррекции уровня артериального давления сегодня принадлежит агонистам альфа-адренорецепторов центрального действия (клофелин, клонидин, гуанабенз, метилдопа, гуанфацин), алкалоидам раувольфии, антиадренергическим препаратам периферического действия (гуанетидин, гуанадрел) и прямым вазодилататорам (гидралазин, миноксидил).
Обилие побочных эффектов, ухудшающих качество жизни больных, – вот главная причина отказа от данных препаратов, несмотря на их достаточную антигипертензивную эффективность, в пользу более специфичных средств первой линии.
Так, центральные альфа-агонисты обладают седативным действием, вызывают развитие сухости во рту; алкалоиды раувольфии провоцируют скрытую депрессию, «заложенность» носа, раздражение слизистой желудка. Прямые вазодилататоры способны генерировать рефлекторную тахикардию и отеки. В результате седативного эффекта снижается трудоспособность, происходит угнетение эмоционального состояния, снижение способности к концентрации внимания, замедляется реакция больных. В то же время, большинство из перечисленных побочных реакций дозозависимо, и их выраженность незначительна в случае выбора небольших доз медикаментов. Кроме того, комбинации препаратов центрального действия с вазодилататорами и диуретиками (например, резерпин с клонидином и дигидроэргокристином или с гидрохлортиазидом и гидралазином) позволяет существенно снизить уровень АД при минимуме негативных эффектов.
Тем не менее, обращение к средствам второго ряда рекомендовано лишь в случае невозможности использовать цивилизованный подход к контролю АД.
Нужно подчеркнуть, что единственным преимуществом когда-то популярных комбинированных препаратов («Адельфан», «Кристепин», «Алсидрекс» и пр.) является их дешевизна. Использование клофелина (клонидина) для эффективного контроля АД требует 4-6-кратного (а не 1-2-кратного) приема в сутки, причем добиться антигипертензивного действия с помощью других средств после систематического приема к клофелину оказывается весьма сложной задачей.