Россия, 191119, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 108 лит. А
Телефон/факс: (812) 611-02-97
ПРОГРАММЫ
“Амбулаторно-поликлиническое обслуживание,
Экстренная (скорая) медицинская помощь,
экстренная и плановая госпитализация, стоматологическое лечение”
(далее соответственно АП, СМП, ЭГ, ПГ, СТ)
Категория «ЛЮКС»
Настоящая Программа добровольного медицинского страхования (далее Программа) определяет виды и объемы медицинских и иных услуг, которые организуются и оплачиваются Страховщиком в рамках договора добровольного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях, указанных в настоящей Программе.
Страховым случаем является обращение Застрахованного лица за медицинскими услугами в связи с возникновением у Застрахованного острого заболевания, обострении хронического заболевания, отравлении и травме.
Обращение за медицинскими услугами осуществляется через диспетчерскую службу страховой компании по телефонам 611-00-17, 611-00-18 круглосуточно.
Врач-диспетчер оказывает Застрахованным организационно-консультативную помощь.
Обращение за медицинскими услугами может осуществляться через врача, прикрепленного страховой компанией.
Программа включает:
Амбулаторно-поликлиническое обслуживание (АП)
Амбулаторно-поликлиническое обслуживание включает в себя:
1. Консультации специалистов:
| Терапевт | Гинеколог | Аллерголог | Гепатолог |
| Кардиолог | Гастроэнтеролог | Проктолог | и другие |
| Невропатолог | Иммунолог | Травматолог | До постановки диагноза: |
| Окулист | Дерматолог | Пульмонолог | Ревматолог |
| Хирург | Уролог | Ортопед | Онколог |
| Отоларинголог | Гематолог | Гинеколог-эндокринолог | Маммолог |
| Нефролог | Инфекционист | Флеболог | Эндокринолог |
Дополнительно в рамках договора:
2. Вызов врача терапевта по медицинским показаниям на дом по адресу фактического пребывания (в территориальных пределах Кольцевой автодороги (КАД) + 50 км от КАД). Посещение врача в тот же день при вызове до 16.00 часов, при вызове после 16 часов - посещение врача на следующий день. Забор анализов на дому по медицинским показаниям при постельном режиме.
3. Диагностическое обследование (по медицинским показаниям):
· Инструментальные исследования:
ультразвуковая диагностика, в том числе: УЗИ брюшной полости, малого таза и др.;
эндоскопическая диагностика, в том числе: фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, кольпоскопия;
функциональная диагностика, в том числе: ЭКГ, холтеровское мониторирование, эхоэнцефалография, спирография, эхокардиография, допплерография, исследования функции внешнего дыхания и др.;
ядерно-магнитный резонанс или компьютерная томография;
рентгенологическое исследование;
флюорографическое исследование (в том числе плановое)
· Лабораторные исследования:
клинико-биохимические, гормональные, гистологические, серологические, иммуноглобулины; бактериологические;
обследование на флору, биоценоз, цитологию;
исследования на онкомаркеры;
обследование на скрытые инфекции только методом ПЦР;
аллергологические тесты на лекарственную, бытовую и пищевую аллергию.
4. Амбулаторное лечение (по медицинским показаниям):
· Физиотерапия с использованием перформированных лечебных факторов (электросветолечение, теплолечение, ультразвук, лазеротерапия, магнитотерапия, ингаляции);
· Лечебный массаж (классический ручной), лечебная физкультура в группе;
· Внутривенные и внутримышечные инъекции, инфузии;
· Промывание миндалин;
· Дневной стационар;
· Внутрисуставные инъекции и блокады;
· Мануальная терапия;
· Иглорефлексотерапия;
· Амбулаторная хирургия;
· Лечение ЗППП однократно в течение срока страхования;
· Проведение диагностического минимума при организации стационарного лечения в плановом порядке;
· Оформление медицинской документации, включая выдачу больничного листа.
· Вакцинация от гриппа.
Скорая медицинская помощь (СМП)
Скорая медицинская помощь осуществляется круглосуточно квалифицированной бригадой врачей платной скорой помощи медицинских учреждений, указанных в Приложении №3 к Договору страхования.
Выезд бригады врачей скорой помощи осуществляется на специализированном автомобиле, оснащенном современной медицинской техникой для интенсивной терапии в территориальных пределах КАД + 50 км от КАД.
Порядок вызова скорой помощи
· Вызов бригады скорой помощи осуществляется через круглосуточную диспетчерскую службу Страховщика по телефону 906-58-17.
· Вызов бригады скорой помощи осуществляется при состояниях, угрожающих жизни Застрахованного лица.
Врач бригады скорой помощи не выписывает рецептов и не выдает больничного листа. У Застрахованного остается выписка с указанием предварительного диагноза, оказанного и рекомендованного лечения, времени обслуживания, данными диагностики.
Программа включает:
· Выезд бригады медицинской скорой помощи;
· Проведение экспресс-диагностики;
· Купирование неотложного состояния;
· Лекарственное обеспечение в рамках неотложной помощи;
· Медицинскую (санитарную) транспортировку в стационар.
Стационарное лечение (экстренная и плановая госпитализация ЭГ, ПГ)
Стационарное лечение при экстренной госпитализации осуществляется по направлению врача скорой медицинской помощи в один из дежурных стационаров, указанных в Приложении №3 к Договору страхования.
Стационарное лечение при плановой госпитализации организуется Страховщиком при наличии направления лечащего врача в один из стационаров приложения №3 к Договору страхования.
Стационарное лечение включает:
· Пребывание в 1-2 х местной палате, палаты категории ЛЮКС, питание, уход медицинского персонала. При невозможности госпитализации в палаты указанной категории, госпитализация осуществляется на свободные места с последующим переводом в палаты, указанные в программе;
· Пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия;
· Полное медикаментозное обеспечение (лекарственные препараты, обезболивающие препараты, перевязочный материал);
· Консультации всех необходимых специалистов, диагностические лабораторные и инструментальные исследования, лечение (консервативное, хирургическое) в соответствии с действующими стандартами, проводимые по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации;
· Оформление необходимой медицинской документации, включая выдачу больничного листа.
«Стоматологическое лечение» (СТ)
Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение из числа предусмотренных страховой медицинской программой, за получением медицинской помощи в течение срока действия Договора страхования и повлекшее возникновение обязательств Страховщика произвести оплату медицинских услуг в пределах предусмотренного страховой медицинской программой перечня при:
- амбулаторном лечении стоматологических заболеваний (острых и обострении хронических), входящих в настоящую программу.
В страховую медицинскую программу входит:
- Первичный осмотр;
- Лечение кариеса и его осложнений с пломбированием полости стеклоиномерными цементами, композитными материалами химического и светового отверждения;
- Анестезиологическое пособие (местная анестезия: проводниковая, инфильтрационная, аппликационная – в любой комбинации);
- Снятие дефектной пломбы (не являющееся косметическим дефектом);
- Снятие ортопедической конструкции по острым показаниям (только при обострении хронического периодонтита);
- Распломбировка корневого канала по терапевтическим показаниям (только при обострении хронического периодонтита);
- Инструментальная и медикаментозная обработка полости и каналов зуба;
- Удаление корневой пульпы;
- Удаление инородного тела из канала зуба (только при обострении хронического периодонтита);
- Пломбирование корневых каналов (с использованием гуттаперчивых штифтов);
- При разрушении зуба более чем на 50% снятие острой боли (распломбировка канала, постановка лечебной пасты и временной пломбы);
- Наложение пломбы (до 3-х поверхностей) с использованием современных светоотверждающих материалов;
- Удаление зуба (кроме ортодонтических и ортопедических показаний, в ходе подготовки к протезированию);
- Вскрытие воспалительного инфильтрата, пародонтального абсцесса (при обострении хронического пародонтита и периодонтита);
- Кюретаж лунки (при альвеолитах);
- Тампонада лунки зуба после сложного удаления;
- Ревизия раны;
- Перевязка (снятие швов, наложение повязки);
- Цистектомия;
- Иссечение капюшона (при перекоронарите);
- Обработка слизистой полости рта при острых заболеваниях (при обострении хронических заболеваний);
- Резекцию верхушки корня;
- Консультация пародонтолога;
- Терапевтическое лечение пародонтита (не более 10 визитов за период страхования)
- Снятие зубных отложений с помощью ультразвука со всех зубов (не более 1 раза за период страхования);
- Профилактические мероприятия: герметизация фиссур, покрытие фторсодержащими препаратами и лаками (не более 1 раза за период страхования);
- Рентгенография зубов;
- Ортопантомография при наличии 5 и более зубов, пораженных кариесом 2 – 3 ст, пульпитом, периодонтитом.
- Профессиональная чистка зубов методом Air Flow); (один раз в течение периода страхования): снятие твердых зубных отложений, мягких отложений, включая налет курильщика, с последующим покрытием зубов фторсодержащими лаками (всей полости рта) один раз в течение периода страхования.
Для получения медицинских услуг Застрахованный должен обратиться в круглосуточную диспетчерскую службу страховщика по тел. 611-00-17, 611-00-18.
Медицинские услуги оказываются в соответствии с режимом работы медицинского учреждения (выбранной стоматологической клиники из прилагаемого к Договору страхования перечня медицинских учреждений) при наличии страхового полиса и документа, удостоверяющего личность.
Не входит в страховую программу:
· Протезирование зубов;
· Стоматологическую помощь любых видов для устранения косметических недостатков: винир, дефектная пломба (сколы и т.д.), клиновидный дефект в пределах эмали, некариозные поражения (гипоплазия, флюароз, клиновидный дефект в пределах дентина), пигментация пломбы;
· Эндолечение зуба с кистой;
· Повторная эндодонтия;
· Лечение и восстановление зубов, имеющих разрушение коронковой части зуба более чем на 50%, за исключением удаления зуба;
· Лечение и восстановление зубов при хроническом периодонтите, за исключением снятия обострения в 1 посещение (распломбировка каналов, купирование боли) либо удаление зуба;
· Восстановление анатомической формы депульпированного зуба, нуждающегося в ортопедическом лечении;
· Использование коффердама, термофилов;
· Восстановление культи зуба с использованием стекловолоконного или анкерного штифта;
· Все виды подготовки и проведение зубопротезирования и имплантации (депульпирование здоровых и пораженных зубов, участвующих в создании протезной конструкции, лечение хронических периодонтитов);
· Удаление зуба в целях ортопедического или ортодонтического лечения;
· Лечебные манипуляции на зубах, покрытых ортопедическими или ортодонтическими конструкциями;
· Устранение ортодонтических нарушений у детей и взрослых;
· Удаление ретенированного или дистопированного зуба;
· Хирургическое лечение парадонтоза;
· Оплату контрастных веществ, металлоконструкций, имплантантов, других медицинских корригирующих устройств и приспособлений, средств ухода;
· Любое негарантийное лечение;
· Лечение заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью и вызванных воздействием на организм неблагоприятных физических, химических, биологических и других факторов;
· Лечение онкологических заболеваний ротовой полости, подлежащие всем видам консервативного и оперативного лечения;
· Лечение наследственных (хромосомных) и врожденных заболеваний зубов и слизистой оболочки ротовой полости;
· Лечение венерических заболеваний с локализацией в ротовой полости;
· Медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний.
Программа не предусматривает:
· Медицинские освидетельствования для получения справок: для поступления в ВУЗ, на право ношения оружия, санаторно-курортного лечения и т.д.; оформление на МСЭК;
· Оказание медицинских услуг, не предусмотренных данной программой страхования;
· Смену лечащего врача, организующего лечение при наступлении страхового случая, более двух раз за период действия договора страхования;
· Лечение туберкулеза, хронического гепатита, сахарного диабета;
· Лечение особо опасных инфекций (чума, сибирская язва, холера, сыпной тиф, желтая лихорадка и другие);
· Лечение синдрома иммунодефицита человека, ВИЧ-инфекции, аутоиммунных заболеваний;
· Лечение венерических заболеваний;
· Лечение больших коллагенозов, васкулитов, ревматоидного артрита и других системных поражений соединительной ткани, заболеваний грибковой этиологии (кроме осложнений антибиотикотерапии);
· Лечение хронических кожных заболеваний, в том числе нейродермита, псориаза, экземы, алопеции, розацеа. Удаление папиллом, кондидом, мозолей, невусов, бородавок, кроме случаев их травмирования;
· Лечение саркоидоза, муковисцидоза, амилоидоза, рассеянного склероза и др. миелинопатий;
· Лечение психических заболеваний и их осложнений, экстрапирамидных расстройств, эпилепсии, проведение психоанализа и психотерапии;
· Лечение хронической почечной, сердечной, печеночной недостаточности;
· Лечение бесплодия (первичного и вторичного), эндометриоза, нарушений репродуктивной функции у мужчин и женщин, нарушения менструального цикла (кроме маточных кровотечений), сексуальных расстройств, контрацепцию, местное лечение урогенитальной патологии;
· Лечение органов и тканей, требующее их трансплантации, пластическую хирургию, септопластику, имплантанцию, протезирование всех видов и подготовку к ним;
· Хирургическое и терапевтическое лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста;
· Лечение онкологических заболеваний;
· Лечение острой и хронической лучевой болезни;
· Лечение алкоголизма, наркомании, токсикомании, их осложнений, а также медицинские услуги для лечения заболеваний или травм, полученных в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
· Лечение заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ, коррекцию веса; консультации психиатра, психотерапевта, нарколога, андролога, сурдолога, фониатора;
· Лечение профессиональных заболеваний;
· Лечение и диагностика врожденных аномалий (пороков развития) и наследственных болезней, деформации и хромосомных нарушений, детского церебрального паралича;
· Проведение кардиохирургических операций, коронарографии, нейрохирургических операций на головном и спинном мозге, операций при грыжах дисков, хирургических операций на сосудах, артрологических операций (за исключением травм, полученных в период страхования), склеротерапии;
· Лечение аномалий рефракции, пресбиопии (кроме подбора очков), глаукомы/преглаукомы, катаракты, дистрофических заболеваний глаз, косоглазия;
· Экстракорпоральные методы лечения, аппаратные методы лечения;
· Лазерные и радиоволновые хирургические методики, лимфотропное введение лекарственных средств, услуги, связанные с телемедициной;
· Ведение беременности и лечение патологических состояний, связанных с беременностью и родами, родовспоможение, операции по искусственному прерыванию беременности;
· Косметологическую помощь любых видов;
· Медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации для проведения лечения по заболеванию, не предусмотренному страховой медицинской программой;
· Оплату лекарственных препаратов при амбулаторном лечении, металлоконструкций, имплантантов, медицинских корригирующих устройств и приспособлений, турбокаста, средств ухода;
· Лечение и обследование при хронических заболеваниях, требующих динамического врачебного наблюдения вне обострений;
· Санаторно-курортное, реабилитационное лечение;
· Медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний.
Примечание: В случае установления диагноза заболевания, лечение которого не предусматривается Программой добровольного медицинского страхования, Страховщик оплачивает диагностику и обследование Застрахованного лица до установления у него такого заболевания.