Патоморфология и патофизиология острой кровопотери

Практическое занятие №

(семинар, лабораторный практикум, клиническое практическое занятие)

Тема: Кровотечение. Гемостаз

Цели занятия: познакомить студентов с классификацией и клиническими проявлениями кровотечений и методами временной и окончательной остановки кровотечения. Сформировать представление о современном патогенезе геморрагического шока. Освоить клинико-лабораторную диагностику данного вида шока и определить основные принципы первой врачебной помощи и интенсивной терапии данного состояния.

Базисные знания: анатомия и гистология сердечно-сосудистой системы человека, патофизиология процессов, сопровождающихся нарушением гемодинамики и коагуляции крови (ДВС синдром).

Учебная карта занятия

Кровотечение – это истечение крови (выхождение) из просвета кровеносного сосуда, вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

Понятия:

- кровотечение – активное поступление крови из сосуда во внешнюю среду, полый орган или полость организма,

- кровоизлияние – пропитывание (имбибиция) кровью окружающих повреждённый сосуд тканей,

- гематома – формирование истекающей кровью искусственной полости путём расслоения, смещения тканей и сдвигания органов.

Классификация:

1) По типу сосуда (анатомическая) – артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное,

2) По механизму возникновения – механическая травма, аррозия сосуда, нарушение проницаемости,

3) По отношению к внешней среде – наружное, внутреннее (в проствет органов, полости тела): явное – в полые органы (мелена, гемобилия, гематурия), скрытое – в полости организма (гемоперитонеум, гемоперикард, гемоторакс, гемартроз),

4) По времени возникновения – первичное (при травме), вторичное: ранее (до 4-5 сут – вымывание тромба, слетание лигатуры), позднее (более 5 суток – аррозия сосуда),

5) По течению – острое, хроническое,

6) По степени тяжести кровопотери – лёгкая (10% ОЦК – 0,5л), средняя (11-20% - 1л), тяжёлая (21-30% - 1,5л), массивная (более 30% - более 1,5л),

Патоморфология и патофизиология острой кровопотери

1. Компенсаторно-приспособительные механизмы:

- веноспазм – в венах содержится, как в депо 70-75% ОЦК, при веноспазме - приток крови в русло 10-15%,

- приток тканевой жидкости – снижение ОЦК – снижение гидростатического давления в капиллярах – приток межтканевой жидкости (депо 4-7л) по градиенту давления,

- тахикардия – снижение ОЦК – снижение ВВ – снижение УО (сердечного выброса) – активация АКТГ и СНС – тахикардия – нормализация минутного объёма крови,

- олигурия – снижение ОЦК – повышение антидиуретического гормона - олигурия,

- гипервентиляция – снижение ОЦК - повышение АКТГ, СНС – тахипноэ - /\ поступления кислорода, /\ присасывающего действия грудной клетки – t` - поздняя гипервентиляция - следствие ацидоза и /\ гипоксии,

- перифирический артериолоспазм - является следствие /\ АКТГ и СНС – переходный момент от компенсаторной к патологической реакции организма,

2. Изменение в системе кровообращения:

- централизация кровообращения – снижение ОЦК – снижение ВВ и СВ – активация СНС и АКТГ – спазм периферических сосудов (артерий, вен) – централизация кровообращения,

- децентрализация кровообращения – централизация кровообращения – тканевая гипоксия – парез прекапилляров – секвестрация крови, слад синдром, ДВС, выход плазмы в ткани – t - парез посткапилляров - снижение ОПС – децентрализация кровообращения – неуправляемая гипотония,

- нарушение реологии крови – спазм сосудов – сладж синдром - повышение вязкости крови – спазм посткапилляров + парез прекапилляров - рост внутрикапиллярного давления - выход плазмы в ткани – повышение вязкости крови – гемоконцентрация+ стаз+ацидоз+гипоксия – ДВС, в/сосудистые агрегаты, микротромбозы – блокада капилляров – секвестрация крови – вторичное \/ ОЦК,

- метаболические изменения - \/ перфузии тканей - /\ недоокисленных продуктов – анаэробный гликолиз – ацидоз тканей внутренних органов (ПЖ, кишечник, почки) - /\ кининовой системы,

- изменения в органах – нарушение микроциркуляции, ацидоз: сердце - \/сократительной деятельности - \/ СВ, лёгкие – ацидоз, /\ проницаемости – интерстициальный отёк – респираторный дистресс синдром – шоковое лёгкое, лёгкое при шоке, почки - \/ кортикального кровотока – олигурия – ОПН, печень – ацидоз, гипоксия – центролобулярные некрозы - /\ АЛТ, АСТ,\/ ПТИ, альбумина -? желтуха,

Диагностика кровотечения:

1) Клиника:

- видимое кровотечение – кровохарканье, мелена, рвота “кофейной гущей”, гематурия,

- нарушение функции органа – признаки тампонады сердца - ОСН, ОДН, параличи (в/мозговые крвоизлияния),

2) Общесоматические проявления – жалобы: слабость, головокружение, муки перед глазами, нехватка воздуха, беспокойство, тошнота. При осмотре: бледность кожи и слизистых, холодный липкий пот, тахикардия (нитевидный пульс), \/ АД, одышка, олигурия (ниже 0,5-1мл/ч), гиподинамия, нарушения сознания.

3) Лабораторная диагностика - \/ Эр (4-5…/л), \/ Нв (120-140г/л, 140-160г/л), \/Htc (40-44%, 44-47%), \/р веса крови (1057 – 1060 ед),

4) Оценка объёма кровопотери:

Определение объёма кровопотери:

- по объёму излившейся крови,

- по весу перевязочного материала – ½ от веса = кровь,

- по лабораторным показателям

- индекс шока – ЧСС/АД_сист. = 0,5 (в норме) – при кровопотере /\ 0,5,

- изменение ЦВД – в норме 5-15 см водн. ст. – при кровопотере 15-20% - \/ ЦВД,

- Полиглюкиновый тест – в/в струйно 200,0 полиглюкина - /\ ЦВД – умеренная кровопотеря, \/ ЦВД – тяжёлая, массивная кровопотеря,

Клиническая характеристика степени кровопотери:

Лёгкая – нет изменений организма,

Средняя – ЧСС – 90-100, АД - до 100 мм, перифиричекая вазоконстрикция (бледность холодность кожи),

Тяжёлая – ЧСС - 120, АД – ниже 100 мм, беспокойство, пот, бледность, цианоз, одышка, олигурия,

Массивная – ЧСС - /\ 120, АД - \/ 60 мм, ступор, бледность, анурия.

5) Специальные методы диагностики – диагностическая пункция, эндоскопия, ангиография, УЗИ, рентген, КТГ, ЯМР.

Геморрагический шок

Один из видов гиповолемического шока, развивается при потере 20-30% ОЦК.

Стадии:

I cт. – компенсированный обратимый – объём кровопотери восполняется компенсаторно – приспособительными механизмами (централизация кровообращения),

II cт. – декомпенсированный обратимый – глубокие нарушения микроциркуляции не поддерживают гемодинамику – нарастает ацидоз, гипоксия тканей – децентрализация кровообращения,

III ст. – необратимый геморрагический шок – длительная (более 12ч) неуправляемая гпотония – отсутствие эффекта от трансфузионной терапии – ПОН.

Остановка кровотечения

Задачи: временная остановка кровотечения в кратчайшие сроки – устранение непосредственной угрозы для жизни,

- окончательная остановка кровотечения - с минимальными потерями для органов и систем,

- восстановление нарушений, возникших при кровотечении.

1. Способы временной остановки кровотечения:

1) жгут – при артериальном кровотечении и любом массивном кровотечении из ран на конечностях.

Правила – конечность приподнимают, наложение проксимальнее раны, под жгут одежду, 2-3 тура не перекрывая, сопроводительный лист (дата, время), часть тела доступна для осмотра (на виду), транспортировка и помощь в первую очередь.

Время – +Т* - 2ч – нижняя конечность, 1,5 ч – верхняя; / -Т*С/ (зимой)- 0,5-1ч. каждый час распускать жгут на 10-15`.

2) пальцевое прижатие: височная – 1 см вверх и вперёд от козелка, лицевая – 2 см кпереди от угла н. челюсти, общая сонная – поперечный отросток С_VI, подключичная – I ребро, подмышечная – головка плечевой кости, плечевая – внутренняя поверхность плеча, бедренная – горизонтальная ветвь лонной кости, подколенная – задняя поверхность б/б кости, аорта – поясничный отдел позвоночника.

3) прижатие сосуда в ране – прижимают в ране или проксимальнее по ходу сосуда,