ЛЕКЦИЯ 12
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СТЕНОКАРДИИ И ИБС. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ.
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Недостаточность коронарного кровообращения (коронарная недостаточность) возникает в результате сужения просвета коронарных сосудов за счет образования атеросклеротических бляшек или в результате коронароспазма и приводит к уменьшению кровоснабжения миокарда. В результате уменьшается поступление кислорода к тканям сердца и развивается ишемическая болезнь сердца. Её основные клинические формы: хроническая (стенокардия) и острая (инфаркт миокарда). Поэтому рассматривают: 1) средства, применяемые при стенокардии (антиангинальные средства) и 2) средства, применяемые при инфаркте миокарда.
Кровоснабжение миокарда происходит через коронарные артерии. Коронарный кровоток возможен в период диастолы. При достаточном коронарном кровотоке доставка кислорода к сердцу адекватна потребности миокарда в кислороде. При усилении работы сердца усиливается метаболизм АТФ. Если оксигенация кардиомиоцитов достаточна, происходит ресинтез АТФ. А если кровоток недостаточен, происходит дальнейший метаболизм до аденозиндифосфата, аденосинмонофосфата и аденозина. Продукты распада накапливаются в миокарде и за счет стимуляции пуриновых рецепторов расширяют коронарные сосуды, что приводит к восстановлению адекватной доставки кислорода. При коронарной недостаточности просвет коронарного сосуда сужен. Доставка кислорода к тканям ниже места сужения затруднена. В результате дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода к миокарду может возникнуть приступ стенокардии.
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СТЕНОКАРДИИ (АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)
Стенокардия (от лат. Angina pectoris - грудная жаба) проявляется приступами сильных болей обычно за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую лопатку. Болевой синдром возникает как следствие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода к миокарду.
Различают: 1) стенокардию напряжения (стабильная стенокардия, классическая стенокардия). Недостаточное поступление кислорода к тканям сердца обусловлено стенозирующим атеросклерозом коронарных сосудов. При этом приступы стенокардии возникают во время физического или эмоционального напряжения, когда повышается потребность миокарда в кислороде, так как пораженные атеросклерозом сосуды не могут обеспечить необходимую доставку кислорода. Стенокардия напряжения возникает обычно у пожилых людей с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов. При этом виде стенокардии эффективны препараты, снижающие потребность тканей сердца в кислороде. Напротив, коронарорасширяющие препараты могут ухудшить состояние больного, так как они вызывают расширение относительно здоровых, не пораженных атеросклерозом сосудов сердца, в результате чего кровь перераспределяется в относительно здоровые участки миокарда (синдром обкрадывания).
2) вазоспастинескую стенокардию (вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала). Недостаточное снабжение тканей сердца кислородом вызывается спазмом коронарных артерий, которые возникают в покое, в частности ночью. Этот вид стенокардии встречается реже (1% случаев), чем стенокардия напряжения. Применяют коронарорасширяющие препараты, в основном блокаторы кальциевых каналов.
3) нестабильную стенокардию. Нарушения трофики обусловлены массированным тромбообразованием в коронарных сосудах. Приступ боли возникает в покое и плохо купируется антиангинальными препаратами. Расценивается как прединфарктное состояние и используются препараты, предупреждающие возникновение тромбов: антиагреганты и антикоагулянты.
ЛС, применяемые при стенокардии называют антиангинальные средства. Классификация антиангинальных средств:
Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду
а) органические нитраты (нитровазодилататоры)
б) блокаторы кальциевых каналов
в) блокаторы калиевых каналов
2 ) Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде
а) бета-адреноблокаторы
б) брадикардитические средства
Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду
а) коронарорасширяющие средства миотропного действия
б) коронарорасширяющие средства рефлекторного действия
Кроме того, при лечении стенокардии используются кардиопротекторные средства, повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии.