Лечение острого почечного повреждения
Больной М., 35 лет, обратился к врачу с жалобами на общее недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, отеки век, лица, тупые, ноющие, продолжительные боли слабой интенсивности в поясничной области, изменение цвета мочи («мясных помоев»), уменьшение количества мочи, отеки лица, голеней и стоп, почти постоянную головную боль в затылочной области, мушки перед глазами.
Больной перенес ангину и через две недели после перенесенной ангины стал отмечать снижение работоспособности, изменение цвета мочи, отеки век. Болен в течение недели.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ангина, ОРВИ. Больной работает чиновником, профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: родители здоровы, дочь здорова. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 37,8 °С. Лицо бледное, одутловатое. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. ЧД - 22 в минуту. При аускультации легких: дыхание жесткое.
Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм сердца правильный. ЧСС - 78 в минуту. АД - 200/120 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, безболезненный.
Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон.
Задания:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какой вариант ОПП представлен в данном клиническом случае
3. Дифференциальный диагноз с какими состояниями необходимо провести?
4. Какие дополнительные методы исследований подтвердят Ваш диагноз?
5. Какие результаты обследований Вы ожидаете увидеть?
6. Как изменится Ваш диагноз после полученных результатов исследований?
7. Каковы показания к проведению нефробиопсии?
8. Каковы основные принципы терапии при таких состояниях?
Общий анализ крови:
гемоглобин - 102 г/л
эритроциты - 3,1х109/л
лейкоциты - 7,6х109/л
сегментоядерные - 70 %
палочко-ядерные - 2 %
эозинофилы - 2 %
моноциты - 4 %
лимфоциты - 22 %
СОЭ - 32 мм/ч.
Общий анализ мочи:
относительная плотность – 1018
белок - 2,066 г/л
эритроциты - 10-12 в поле зрения
лейкоциты - 2-3 в поле зрения.
Анализ мочи по Нечипоренко:
эритроциты - 6000 в 1 мл,
лейкоциты - 3000 в 1 мл,
цилиндров не обнаружено.
Суточная протеинурия - 2,8 г.
Биохимический анализ крови:
общий белок - 68 г/л
альбумин - 30 г/л
холестерин - 5,2 ммоль/л
мочевина - 10,9 ммоль/л
креатинин - 602 мкмоль/л
калий – 5.4 ммоль/л.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ на Клиническую ситуационную задачу «Лечение острого почечного повреждения»
| № | Шаги | Алгоритм действия | Полный ответ | Неполный ответ | Нет ответа |
| Предвари-тельный диагноз | Постстрептококковый гломерулонефрит. ОПП, ренальная форма | ||||
| Какой вариант ОПП представлен в клиническом случае | Ренальный вариант ОПП, т.к. имеются признаки почечного повреждения | ||||
| Дифференциальный диагноз с какими состояниями необходимо провести? | При нарушениях, соответствующих 2-3 стадиям ОПП, необходимо исключить ХБП, а затем конкретизировать форму (преренальная, ренальная, постренальная) Морфологию и этиологию ОПП. | ||||
| Какие дополнительные методы исследований подтвердят Ваш диагноз | УЗИ почек, сцинтиграфия почек, биопсия почек, исследование глазного дна, анализ крови на сывороточное железо, общая железосвя-зывающая способность сыворотки крови, ферритин, эритропоэтин. | ||||
| Какие результаты обследований Вы ожидаете увидеть | макрогематурия, протеинурия, азотемия - увеличение мочевины и креатинина, уменьшение клубочковой фильтрации, анемия | ||||
| Окончательный диагноз | Постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, быстропрогрессирующий. ОПП, анемия легкой степени | ||||
| Каковы показания к проведению нефробиопсии | 1)Уточнение диагноза: нефротический синдром, протеинурия более 1 г в сутки, стойкая или рецидивирующая гематурия, почечно паренхиматозная гипертензия неясного генеза, канальцевые дисфункции неясного генеза, ОПН неясной этиологии, ОПН с системными проявлениями, ОПН с симптомами гломерулонефрита, ОПН с анурией более 3 недель. 2) С целью подбора терапии: для уточнения активности, определения выраженности фибропластической трансформации почечной ткани 3. С целью динамического наблюдения (для контроля за эффективностью терапии при волчаночном нефрите и быстропрогрессирующим нефрите) | ||||
| Основные принципы терапии при таких состояниях | 1.Постельный режим. 2.Контроль диуреза (учет выпитой и выделенной жидкости). 3.Фуросемид с целью уменьшения отеков и снижения АД. 4.Нефропротективная терапия: ингибитор АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина (и для снижения АД), гепарин. Блокаторы медленных кальциевых каналов, р-адреноблокаторы с целью снижения АД. 5.Эритропоэтин при исключении дефицита железа. 6.Иммуносупрессивная терапия: глюкокортикоиды, цитостатики – пульс-терапия метипред при БПГН 7.Коррекция электролитных нарушений – гиперкалиемии и гипонатриемии | ||||
| Всего |
У больного развилась олигоурия, вследствие чего рекомендована катетеризация мочевого пузыря