Лечение острого почечного повреждения
Больной М., 35 лет, обратился к врачу с жалобами на общее недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, отеки век, лица, тупые, ноющие, продолжительные боли слабой интенсивности в поясничной области, изменение цвета мочи («мясных помоев»), уменьшение количества мочи, отеки лица, голеней и стоп, почти постоянную головную боль в затылочной области, мушки перед глазами.
Больной перенес ангину и через две недели после перенесенной ангины стал отмечать снижение работоспособности, изменение цвета мочи, отеки век. Болен в течение недели.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ангина, ОРВИ. Больной работает чиновником, профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: родители здоровы, дочь здорова. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 37,8 °С. Лицо бледное, одутловатое. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. ЧД - 22 в минуту. При аускультации легких: дыхание жесткое.
Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм сердца правильный. ЧСС - 78 в минуту. АД - 200/120 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, безболезненный.
Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон.
Задания:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какой вариант ОПП представлен в данном клиническом случае
3. Дифференциальный диагноз с какими состояниями необходимо провести?
4. Какие дополнительные методы исследований подтвердят Ваш диагноз?
5. Какие результаты обследований Вы ожидаете увидеть?
|
|
6. Как изменится Ваш диагноз после полученных результатов исследований?
7. Каковы показания к проведению нефробиопсии?
8. Каковы основные принципы терапии при таких состояниях?
Общий анализ крови:
гемоглобин - 102 г/л
эритроциты - 3,1х109/л
лейкоциты - 7,6х109/л
сегментоядерные - 70 %
палочко-ядерные - 2 %
эозинофилы - 2 %
моноциты - 4 %
лимфоциты - 22 %
СОЭ - 32 мм/ч.
Общий анализ мочи:
относительная плотность – 1018
белок - 2,066 г/л
эритроциты - 10-12 в поле зрения
лейкоциты - 2-3 в поле зрения.
Анализ мочи по Нечипоренко:
эритроциты - 6000 в 1 мл,
лейкоциты - 3000 в 1 мл,
цилиндров не обнаружено.
Суточная протеинурия - 2,8 г.
Биохимический анализ крови:
общий белок - 68 г/л
альбумин - 30 г/л
холестерин - 5,2 ммоль/л
мочевина - 10,9 ммоль/л
креатинин - 602 мкмоль/л
калий – 5.4 ммоль/л.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ на Клиническую ситуационную задачу «Лечение острого почечного повреждения»
| № | Шаги | Алгоритм действия | Полный ответ | Неполный ответ | Нет ответа |
| Предвари-тельный диагноз | Постстрептококковый гломерулонефрит. ОПП, ренальная форма | ||||
| Какой вариант ОПП представлен в клиническом случае | Ренальный вариант ОПП, т.к. имеются признаки почечного повреждения | ||||
| Дифференциальный диагноз с какими состояниями необходимо провести? | При нарушениях, соответствующих 2-3 стадиям ОПП, необходимо исключить ХБП, а затем конкретизировать форму (преренальная, ренальная, постренальная) Морфологию и этиологию ОПП. | ||||
| Какие дополнительные методы исследований подтвердят Ваш диагноз | УЗИ почек, сцинтиграфия почек, биопсия почек, исследование глазного дна, анализ крови на сывороточное железо, общая железосвя-зывающая способность сыворотки крови, ферритин, эритропоэтин. | ||||
| Какие результаты обследований Вы ожидаете увидеть | макрогематурия, протеинурия, азотемия - увеличение мочевины и креатинина, уменьшение клубочковой фильтрации, анемия | ||||
| Окончательный диагноз | Постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, быстропрогрессирующий. ОПП, анемия легкой степени | ||||
| Каковы показания к проведению нефробиопсии | 1)Уточнение диагноза: нефротический синдром, протеинурия более 1 г в сутки, стойкая или рецидивирующая гематурия, почечно паренхиматозная гипертензия неясного генеза, канальцевые дисфункции неясного генеза, ОПН неясной этиологии, ОПН с системными проявлениями, ОПН с симптомами гломерулонефрита, ОПН с анурией более 3 недель. 2) С целью подбора терапии: для уточнения активности, определения выраженности фибропластической трансформации почечной ткани 3. С целью динамического наблюдения (для контроля за эффективностью терапии при волчаночном нефрите и быстропрогрессирующим нефрите) | ||||
| Основные принципы терапии при таких состояниях | 1.Постельный режим. 2.Контроль диуреза (учет выпитой и выделенной жидкости). 3.Фуросемид с целью уменьшения отеков и снижения АД. 4.Нефропротективная терапия: ингибитор АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина (и для снижения АД), гепарин. Блокаторы медленных кальциевых каналов, р-адреноблокаторы с целью снижения АД. 5.Эритропоэтин при исключении дефицита железа. 6.Иммуносупрессивная терапия: глюкокортикоиды, цитостатики – пульс-терапия метипред при БПГН 7.Коррекция электролитных нарушений – гиперкалиемии и гипонатриемии | ||||
| Всего |
|
|
У больного развилась олигоурия, вследствие чего рекомендована катетеризация мочевого пузыря