Пробы на индивидуальную совместимость проводятся в процессе подготовки к гемотрансфузии. Ставят две реакции: пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО и по резус-фактору. Предварительно для постановки реакций у реципиента из вены берут кровь, которую разделяют сгусток и сыворотку (отстаиванием или центрифугированием).
а) Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО
На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную каплю {0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона и смешивают их между собой, периодически покачивая тарелку (пластинку). Реакция проводится при температуре 15 - 25°С, результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость — такую кровь данному больному переливать нельзя.
б) Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору
После того как установлена совместимость крови донора и реципиента по системе АВО, необходимо установить совместимость в отношении резус-фактора. Проба на совместимость по резус-фактору может быть проведена в одном из двух вариантов:
- проба с использованием 33% полиглюкина;
- проба с использованием 10% желатина.
В клинической практике наибольшее распространение получила проба с полиглюкином. Проба с использованием 33% полиглюкина Реакция проводится в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. После этого содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая ее вокруг оси, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем.
Пробирку вращают в течение 5 минут, после чего добавляют 3-4 мл физиологического раствора и аккуратно перемешивают, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывая!). После этого оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору, такую кровь переливать нельзя. Равномерное окрашивание содержимого в пробирке, отсутствие реакции агглютинации указывает на совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору.
Проба с использованием 10% желатина
На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом физиологического раствора, затем добавляют 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 2 капли сыворотки реципиента.
Содержимое пробирки перемешивают и помещают в водяную баню при температуре 46 - 48° С на 10 минут. После этого в пробирку добавляют б - 8 мл физиологического раствора, перемешивают содержимое, переворачивая пробирку 1-2 раза, и оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента, ее переливание недопустимо.
Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в ней не наблюдается реакция агглютинации, кровь донора совместима с кровью реципиента по резус-фактору.
Биологическая проба
Несмотря на определение совместимости крови донора и больного по системе АВО и резус-фактору, нельзя быть уверенным в полной их совместимости.
Существует большое количество второстепенных групповых систем, которые могут стать причиной
развития осложнений. Для исключения этой возможности в начале гемотрансфузии проводится еще одна проба на совместимость - биологическая проба.
Вначале струйно переливают 10-15 мл крови, после чего трансфузию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затруднение дыхание, гиперемия лица и т. д.) вводят вновь 10-15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Так повторяют трижды.
Отсутствие реакций у больного после трехкратной проверки является признаком совместимости вливаемой крови и служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии.
При несовместимости крови донора и реципиента во время биологической пробы поведение пациента становится беспокойным: появляются тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в животе, и очень важный признак - боли в поясничной области.
При появлении этих признаков кровь считают несовместимой и Макроскопическая оценка годности крови
Сестра должна уметь определить по визуальным признакам, пригодна ли для переливания данная трансфузионная среда. Для этого производится визуальный контроль флакона или контейнера с кровью и ее компонентами.
При этом необходимо обратить внимание на следующие данные:
1) правильность паспортизации (наличие этикетки с номером, даты заготовки, обозначения группы и резус-принадлежности, наименование консерванта, фамилии и инициалов донора, наименование учреждения-заготовителя, подписи врача);
2) срок годности. Раньше при использовании в качестве консерванта глюгицира обозначали только дату заготовки крови, при этом кровь можно было переливать в течение 21 дня после этой даты. В настоящее время применение новых консервантов сделало возможным увеличение этого срока до 35 суток. Поэтому срок годности теперь обозначаютига этикетке наряду с датой заготовки;
3) герметичность упаковки. Упаковка должна быть абсолютно целостной. Никакие следы нарушения целостности не допустимы;
4) кровь должна быть разделена на три слоя: внизу красные эритроциты, выше - узкая серая полоска лейкоцитов и тромбоцитов, над ними - желтая прозрачная плазма;
5) плазма должна быть прозрачной, не содержать пленок и хлопьев, которые свидетельствуют об инфицированности крови, а также сгустков. Плазма может быть непрозрачной в случае так называемой хиллезной крови, т. е. крови, содержащей большое количество нейтральных жиров. При нагревании хиллезной крови до 37°С плазма становится прозрачной, если же кровь инфицирована - остается мутной.
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ГЕМОТРАНСФУЗИИ
Флакон с переливаемой кровью должен находиться при комнатной температуре в течение 30 - 40 минут, в экстренных случаях его подогревают до 37° С в водяной бане под контролем термометра. Традиционно для переливания крови применялись различные многоразовые, а также одноразовые системы.
В настоящее время многоразовыми системами практически не пользуются.
Последовательность действий такова: больного укладывают на операционный стол, а его руки - наприставкой столик обнаженным локтевым сгибом вверх. После этого готовят систему для переливания: берут ампулу с консервированной кровью, определяют ее годность, ориентируясь на описанные выше признаки. Конец ампулы с фильтром поднимают вверх, обрабатывают спиртом, срезают закрывающую его резинку и надевают стерильную длинную резиновую трубку с иглой на конце. Затем ампулу переворачивают и при опущенной игле срезают резинку, закрывающую ее верхний конец. Кровь, заполняя систему, трубку и иглу, вытесняет воздух и начинает выливаться через иглу. Когда из системы выйдет весь воздух, резиновую трубку зажимают. Затем пациенту накладывают на плечо жгут и обрабатывают спиртом кожу локтевого сгиба, выбрав вену для пункции, вводят туда иглу. Ампулу поднимают, снимают жгут с плеча больного и приступают к переливанию крови. Первые 25 мл переливают медленно, т. е. ампулу не поднимают высоко, наблюдая при этом за самочувствием больного. Если не обнаруживается признаков биологической несовместимости, ток крови усиливают поднятием ампулы.
В течение всего процесса гемотрансфузии продолжается наблюдение за состоянием больного: выясняют жалобы, измеряют пульс, артериальное давление и температуру тела, следят за цветом кожных покровов.
После переливания следует сохранять контейнер или бутылку с остатками трансфузионной среды в течение двух суток, чтобы можно было провести анализ гемотрансфузионных осложнений в случае их развития.
ЗАПОЛНЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ
Перед гемотрансфузией врач должен написать или продиктовать сестре краткий эпикриз с обоснованием показаний к гемотрансфузии. После проведения процедуры в историю болезни записывается протокол переливания крови, включающий следующие пункты:
1. Показания к трансфузии.
2. Паспортные данные с каждого флакона: фамилия донора, группа крови, резус-принадлежности, номер флакона, дата заготовки крови.
3. Группа крови и фактор реципиента и донора.
4. Результаты проб на совместимость по системе АВО и Кп-фактору.
5. Результат биологической пробы.
6. Наличие реакций и осложнений.
7. Дата, фамилия врача, переливавшего кровь, подпись врача.
Соответствующая запись с указанием данных истории болезни пациента (ФИО, возраст, диагноз, № истории болезни) производится в специальной «Книге регистрации переливания крови, ее компонентов и препаратов».
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ ПОСЛЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
После переливания крови больной в течение 2 часов соблюдает постельный режим под наблюдением лечащего врача, дежурного врача и медсестры. В это время производится особенно тщательное наблюдение за состоянием больного: оценивается наличие жалоб, изменение общего состояния, каждый час измеряется температура тела, частота пульса и артериальное давление. Эти данные фиксируются в истории болезни. Необходимо также макроскопически оценить первую порцию мочи, обращая внимание на ее окраску. После переливания крови под наркозом на операционном столе следует вывести мочу катетером и также оценить ее макроскопически. На следующий день обязательно выполняются клинические анализы крови и общий анализ мочи.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
Существует большое количество классификаций пострансфузионных осложнений. Наиболее полно их представляет классификация А. Н. Филатова (1973), основные положения которой актуальны и в современной практике.
А. Н. Филатов выделил три группы осложнений: механические, реактивные и инфекционные.
Осложнения механического характера
Осложнения механического характера связаны с погрешностями в технике переливания крови. К ним относятся: острое расширение сердца, воздушная эмболия, тромбозы и эмболия, нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий.
1. Острое расширение сердца.
Под этим термином понимают острые циркуляторные нарушения, острую сердечно-сосудистую недостаточность. Причиной этого нарушения является перегрузка сердца большим количеством быстро влитой крови. В системе полых вен и правого предсердия возникает застой, нарушается общий и коронарный кровоток. Это приводит к нарушению обменных процессов, к снижению проводимости сократимости миокарда вплоть до атонии и асистолии. Особенно опасно быстрое переливание больших объемов крови для больных пожилого и старческого возраста, а также для лиц с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.
Признаками этого нарушения является затрудненность дыхания, цианоз губ и кожи лица, резкое снижение артериального и повышение венозного давления, тахикардия, аритмия, затем развивается слабость сердечной деятельности, которая может привести к гибели больного.
При появлении этих признаков следует немедленно прекратить дачу крови, по указанию врача ввести внутривенно кардиотонические средства, вазопрессоры. Сестра должна позаботиться о придании больному возвышенного положения, согревании его ног. По показаниям проводится введение диуретических средств, дыхание увлажненным кислородом, закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких.
Профилактика резкого расширения сердца состоит в уменьшении скорости и объема инфузионной терапии, контроле центрального венозного давления и диуреза.
2. Воздушная эмболия.
Это осложнение встречается достаточно редко, но ведет к очень серьезным,последствиям. Воздушная эмболия возникает при введении вместе с инфузионной средой небольшого количества воздуха. Воздух с током крови поступает в правые отделы сердца, затем в легочную артерию, закупоривает ее основной ствол или мелкие ветви и создает механические препятствия для кровообращения.
Причиной этого осложнения чаще всего является неправильное заполнение системы, негерметичный ее монтаж. При переливании в подключичнуювенувоздух может поступить после окончания трансфузии из-за отрицательного давления в ней на вдохе.
Клиническая картина воздушной эмболии характеризуется резким ухудшением состояния реципиента, возбуждением, затрудненным дыханием. Развивается цианоз губ, лица, шеи, понижается артериальное давление, пульс становится частым, нитевидным. Массивная воздушная эмболия приводит к клинической смерти.
При обнаружении воздушной эмболии необходимо введение сердечных средств. Следует также опустить головной и поднять ножной конец кровати.
При развитии клинической смерти осуществляется полный комплекс реанимационных мероприятий.
Чтобы избежать этого осложнения, следует тщательно отбирать систему для трансфузии и вести постоянное наблюдение за больным во время ее проведения.
3. Тромбозы и эмболии.
Причиной этого осложнения может стать попадание в вену больного сгустков различной величины, образовавшихся из-за неправильной стабилизации донорской крови.
Для клинической картины этого осложнения характерны резкие боли в груди, усиление или возникновение одышки, кашель, иногда кровохарканье, бледность кожных покровов, цианоз.
Лечение состоит в проведении тромболитической терапии по указаниям врача.
Профилактика заключается в применении систем со специальными фильтрами, в правильной заготовке, хранении и переливании крови.
Осложнения реактивного характера - наиболее частые и серьезные осложнения трансфузий. Они обусловлены несовместимостью крови или реакцией организма на трансфузионную среду.
Осложнения реактивного характера
Среди осложнений реактивного характера выделяются собственно гемотрансфузионные осложнения и реакции. Последние не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем. Осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного.
Гемотрансфузионные реакции
По тяжести клинического течения различают три«степени реакций: легкие, средние и тяжелые.
Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1° С, болями в мышцах, конечностях, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления, как правило, кратковременны и не требуют лечения.
Реакции средней тяжести проявляются в подъеме температуры тела на 1,5 - 2° С, нарастающем ознобе, учащении пульса и дыхания. Иногда появляется кожная сыпь.
При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2° С, наблюдаются озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в мышцах, костях, одышка, крапивница или отек Квинке.
Виды реакций различают в зависимости от причины возникновения и клинического течения. Выделяют пирогенные, антигенные (негемолитические) аллергические реакции. 1. Пирогенные реакции.
Пирогенные реакции являются следствием образования в трансфузионной среде пирогенных веществ - продуктов распада белков донорской крови или жизнедеятельности микроорганизмов, проникающих в кровь при ее заготовке, хранении или нарушении правил асептики в момент переливания.
Клиническая картина характеризуется повышением температуры тела, чувством жара, озноба. Могут появиться головная боль, тахикардия и другие вторичные проявления.
При развитии реакции средней тяжести или тяжелой реакции необходимо прекратить переливание крови, ввести жаропонижающие средства, наркотические анальгетики, антигистаминные препараты.
Профилактика заключается в строгом соблюдении правил заготовки, хранения и переливания крови. Применение одноразовых пластиковых контейнеров для заготовки крови и ее компонентов и одноразовых систем для трансфузии значительно снижает частоту таких реакций.
2. Антигенные реакции.
Возникновение этих реакции обусловлено сенсибилизацией антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате ранее проведенных гемотрансфузий и беременностей. В 50% случаев развитие реакций связано с антилейкоцитарными антителами.
Первые признаки реакции проявляются через 20 - 30 минут после окончания гемотрансфузий: озноб, повышение температуры тела, развитие брадикардии, головная боль, боль в пояснице - все эти симптомы являются следствием освобождения пирогенных, вазоактивных и комплементактивирующих веществ при массовой гибели лейкоцитов.
Борьба с антигенными реакциями требует интенсивной терапии с применением антигистаминных средств, сердечно-сосудистых препаратов, наркотических анальгетиков, детоксикационных и противошоковых растворов. Профилактика состоит в тщательном сборе анамнеза и, по показаниям, в применении индивидуального подбора донора. В серологических лабораториях проводятлимфоцитотоксическую пробу и реакцию агглютинации сыворотки больного и лейкоцитов донора, больным, имеющим в анамнезе многократные трансфузии или повторные беременности, для лечения анемии рекомендуются трансфузии ЭМОЛТ, лишенной лейкоцитарных, тромбоцитарных и других плазменных и клеточных иммуноагрессивных факторов.
3. Аллергические реакции.
Причиной аллергических реакций является сенсибилизация организма к различным иммуноглобулинам. Образование антител к иммуноглобулинам начинается после переливания крови, плазмы и криопреципитата. Иногда эти антитела находятся в крови у лиц, не имевших беременность и не переносивших гемотрансфузий.
Тяжесть аллергических реакций может быть различной - от легкой степени вплоть до развития анафилактического шока. Их течение может сопровождаться развитием крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма. Больные становятся беспокойными, жалуются, на затруднение дыхания, осмотр обнаруживает гиперемию кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, холодный пот, свистящее дыхание, глухость тонов сердца, отек легких.
Для устранения аллергических реакций применяют десенсибилизирующие средства, по показаниям -кортикостероиды, сердечно-сосудистые и наркотические препараты.
Больным в состоянии анафилактического шока требуется немедленное проведение противошоковой терапии.
Профилактика аллергических реакций заключается в тщательном сборе анамнеза с целью выявления ранее проявлявшейся сенсибилизации, применении отмытых эритроцитов, индивидуальном подборе донора, предварительном введении больным с предрасположенностью к аллергическим реакциям антигистаминных препаратов (премедикация).
Гемотрансфузионные осложнения
Гемотрансфузионные осложнения представляют наибольшую опасность для жизни больного. Самой частой их причиной является несовместимость крови донора и реципиента по системе АВО и Кп-фактора. Реже - при несовместимости по другим антигенным системам, переливании недоброкачественной крови.
В целом в течении осложнений, вызванных переливанием крови, несовместимой по системе АВО, выделяют три периода: гемотрансфузионный шок, острая почечная недостаточность, реконвалесценция. Гемотрансфузионный шок наступает непосредственно во время трансфузии или после нее. Он продолжается от нескольких минут до нескольких часов. В некоторых случаях он клинически не проявляется, в других протекает с выраженными симптомами, приводящими к гибели больного.
Клинические проявления сперва характеризуются общим беспокойством, кратковременным возбуждением, ознобом, болями в груди и животе, пояснице, затруднением дыхания, одышкой, цианозом. В дальнейшем постепенно нарастают циркулярные нарушения, характеризующие шоковое состояние (тахикардия, снижение артериального давления, иногда нарушение ритма сердечной деятельности с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности). Достаточно часто отмечаются изменение окраски лица - покраснение, сменяющееся бледностью, тошнота, рвота, повышение температуры тела, мраморность кожных покровов, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Наряду с симптомами шока, наблюдается острый внутрисосудистый гемолиз. Основными показателями распада эритроцитов является гемоглобинемия, гемоглобинурия, гипербилирубинемия, желтуха, увеличение печени. Характерным признаком является появление мочи бурого цвета, в общем анализе видны выщелоченные эритроциты, содержание белка повышено.
Постепенно развивается нарушение гемокоагуляции, которое клинически проявляется повышенной кровоточивостью.
Симптомы шока могут быть в значительной степени стерты на фоне гормональной или лучевой терапии, либо при проведении трансфузий под наркозом.
В зависимости от уровня артериального давления выделяют три степени гемотрансфузионного шока:
Iстепень - систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст.
IIстепень - систолическое артериальное давление 71 - 90 мм рт. ст.
IIIстепень - систолическое артериальное давление 70 мм рт. ст.
Тяжесть клинического течения шока, его продолжительность определяют исход патологического процесса. Лечебные мероприятия обычно позволяют ликвидировать циркуляторные расстройства и вывести больного из состояния шока. Однако через некоторое время после трансфузии может повыситься температура тела, появиться постепенно нарастающая желтушность склер и кожи, усилиться головная боль. В дальнейшем на передний план выступают нарушения функции почек, развивается острая почечная недостаточность, которая протекает в виде трех сменяющих друг друга фаз: анурия (олигурия), полиурия и восстановление функций почек. На фоне стабильных гемодинамических показателей резко снижается суточный диурез, отмечается гипергидратация организма, нарастает уровень креатинина, мочевины и калия плазмы.
На стадии реконвалесценции наблюдается восстановление функций всех внутренних органов, системы гомеостаза и водно-электролитного баланса.
Профилактика гемотрансфузионного шока и острой почечной недостаточности заключается в строгом соблюдении правил гемотрансфузии (тщательное выполнение всех последовательных процедур, особенно реакций на совместимость крови).
Осложнения, обусловленные несовместимостью резус-фактора
Эти осложнения возникают у больных, сенсибилизированных в отношении резус-фактора. Причиной осложнений чаще всего является недостаточно полное изучение акушерского и трансфузионного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил, предупреждающих несовместимость по Кп-фактору (прежде всего пробы на индивидуальную совместимость по резус-фактору).
Развивающийся иммунологический конфликт приводит к массивному внутрисосудистому гемолизу перелитых донорских эритроцитов иммунными антителами, образовавшимися в результате предшествующей сенсибилизации пациента. В дальнейшем запускается механизм развития гемотрансфузионного шока, напоминающего несовместимость по системе АВО, отличающегося от нее более поздним началом, менее бурным течением, замедленным и отсроченным гемолизом.
Профилактика заключается в тщательном сборе трансфузиологического анамнеза и соблюдении правил трансфузии.
Цитратная интоксикация
Данное осложнение развивается при переливании больших доз крови, законсервированной при помощи цитрата натрия, особенно при большой скорости переливания. Цитрат натрия связывает в кровеносном русле свободный кальций и вызывает явление гипокальциемии. Уровень ионизированного кальция восстанавливается сразу после прекращения трансфузии. Это объясняется быстрой мобилизацией кальция из эндогенных депо и метаболизмом цитрата в печени.
Клиническая картина цитратной интоксикации характеризуется неприятными ощущениями за грудиной, судорожным подергиванием мышц голени, лица, нарушением ритма дыхания с переходом в апноэ при высокой степени гипокальциемии. Возможны также снижение артериального давления, нарастание сердечной недостаточности, нарушение ритма сердца, брадикардия вплоть до асистолии. Развитие указанных изменений во всей полноте получило название «цитратный шок».
При появлении указанных клинических признаков необходимо прекратить введение консервированной крови, ввести внутривенно глюконат кальция или раствор хлористого кальция.
Профилактика состоит в выявлении больных с исходной гипокальциемией, медленном введении крови, профилактическом введении 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция - 10 мл на каждое 0,5 л переливаемой крови.
Осложнения инфекционного характера Среди осложнений инфекционного характера выделяют три группы: передача острых инфекционных заболеваний; передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путем; развитие банальной хирургической инфекции.
1) передача острых инфекционных заболеваний.
Возбудители инфекционных заболеваний попадают в кровь и ее компоненты от доноров, находящихся в инкубационном периоде, или больных со стертой клинической симптоматикой. С перелитой кровью могут быть переданы такие инфекции, как грипп, корь, сыпной и возвратный тиф, буцеллез, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, натуральная оспа.
2) передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путем. В настоящее время трансфузиологов волнует возможность заражения сифилисом, гепатитом В и С, СПИДом, цитомегаловирусной инфекцией, Т-клеточным лейкозом, а также малярией и другими инфекционными заболеваниями.
Заражение посттрансфузионными инфекциями очень опасно: оно ведет к инвалидности и гибели больных.
Для профилактики инфекций необходим тщательный отбор доноров, строгое соблюдение инструкций по медицинскому обследованию доноров, проведение иммунодиагностических тестов, а также тесный контакт институтов и станций переливания крови с санитарно-эпидемиологическими станциями и кожно-венерологическими диспансерами, проведение широкой санитарно-просветительской работы с донорами.
3) развитие банальной хирургической инфекции.
Осложнения этой группы связаны с несоблюдением норм асептики во время переливания. Встречаются они достаточно редко. Возможно развитие тромбофлебита, а иногда и флегмоны в области венепункции. При попадании микроорганизмов в сосудистое русло возможно развитие ангиогенного сепсиса.
КОМПОНЕНТЫИ ПРЕПАРАТЫКРОВИ
В большинстве случаев целесообразно переливание не цельной крови, а отдельных ее компонентов и препаратов, поскольку в цельной крови содержится большое количество клеточных антигенов, плазменных антигенных факторов, которые могут вызвать тяжелые посттрансфузионные реакции и осложнения. Поэтому широкое распространение получила компонентная терапия, т. е. использование отдельных компонентов крови. Идея этой терапии принадлежала академику А. Н. Филатову.
Компонентная терапия позволяет добиться лечебного эффекта при ряде патологических состояний, избежав одновременно негативных последствий, связанных с переливанием цельной крови. Основными компонентами крови являются:
- Эритроцитная масса (ЭМ)
ЭМ является основным компонентом крови. Разделение цельной крови проводят путем осаждения форменных элементов, которое происходит в результате ее 24-часового хранения при температуре 4° С или центрифугирования.
Показанием для переливания ЭМ являются все виды анемий, независимо от их этиологии, в том числе постгеморрагические.
- Лейкоцитная масса (ЛМ).
Основная функция ЛМ - фагоцитоз микробов и коррекция иммунодепрессии различного генеза. Ее получают путем снятия лейкоцитарной пленки после центрифугирования цельной крови и удаления плазмы или методом лейкоцитафереза. ЛМ применяют либо свежезаготовленную либо со сроком хранения не более 1 суток.
ЛМ восстанавливает потерю лейкоцитов и стимулирует лейкоцитопоэз.
- Тромбоцитная масса (ТМ).
ТМ - это плазма, обогащенная тромбоцитами. Тромбоциты являются одним из ведущих компонентов системы гомеостаза. Поэтому ТМ применяют при нарушениях спонтанной системы гомеостаза, а также при операциях с искусственным кровообращением. ТМ готовят из свежей донорской крови центрифугированием или при помощи тромбоцитафереза с применением автоматических сепараторов. Хранится ТМ не более 24 часов.
- Плазма.
Плазма - это жидкая часть крови, в состав которой входят белки, липопротеиды, разнообразные ферменты, гормоны, витамины и другиебиологически активные вещества. Наряду с ЭМ плазма является наиболее часто применимым компонентом крови.
В современной хирургии используется плазма в трех видах: свежезамороженная (ПСЗ), жидкая (нативная) и сухая (лиофилизированная). Наиболее широко используется ПСЗ, так как в ней сохранены все биологические свойства плазмы.
ПСЗ получают методом плазмафереза или центрифугирования цельной крови и ее немедленного замораживания. Хранят ее при температуре 20° С в течение 12 месяцев.
Непосредственно перед переливанием плазму отстаивают в воде при температуре 37 — 38° С. Размороженная плазма может храниться не более часа. Повторное замораживание недопустимо. Плазма используется с заместительной целью, для обеспечения дезинтоксикационного, стимулирующего эффекта и гемостатического действия.
Показаниями к применению плазмы являются ДВС-синдром, массивная кровопотеря, ожоговая болезнь, гнойно-септические состояния, коагулопатия, гемофилии А и В, сопровождающиеся кровотечениями, гипопротеинемия и т. д. При переливании плазмы необходимо совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВО. Только в экстренных случаях допустимо переливание плазмы группы А (II) или В (III) больному с группой крови О (I), а плазмы группы АВ (IV) - любому реципиенту. При переливании плазмы проводится биологическая проба.
Препараты крови получают путем разделения белков плазмы методом фракционирования.
Альбумин составляет до 60% от общего количества белка здорового человека. Он синтезируется в печени и выполняет транспортную и дезинтоксикационную функцию. Применяется в виде 5 — 20% раствора, хранится при температуре 4° С, срок годности 5 лет. Растворы альбумина увеличивают ОЦК за счет повышения осмотического давления в кровяном русле. Переливания альбумина показаны при шоке, острой кровопотере, гипопротеинемии, гипоальбуминемии.
Протеин - 4,8% раствор белков плазмы, содержащий 80% альбумина и 20% глобулинов, а также эритропоэтических активных веществ, выпускается во флаконах по 250, 400, 500 мл. Сохраняется при комнатнойтемпературев течение 5 лет. Не может содержать вируса гепатита и ВИЧ. Показания к применению те же, чтои у альбумина. Относительным противопоказанием является аллергический анамнез. Для предупреждения аллергической реакции рекомендуется проведение биологической пробы.
Фибриноген - содержит одноименный белок, получаемый из плазмы крови. Показан при выраженной гипо- и афибриногенемии (при профузных кровотечениях, при патологии беременности и родов, у хирургических больных), при повышении фибрино-литической активности, наследственной гипо- и афибриногенемии, для профилактики кровотечения в послеоперационный период.
Тромбин - содержит тромбин, небольшое количество тромбопластина и хлорида кальция. Выпускается в лиофилизированном виде во флаконах. Показан для местного применения при остановке капиллярных кровотечений из различных органов, поверхностных повреждениях, при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах.
Гемостатическая губка изготавливается из плазмы крови человека. Представляет собой сухую пористую массу, которая хорошо поглощает влагу. Гемостатическое действие губки осуществляется за счет тромбопластина. Оставленная в тканях губка полностью рассасывается. Показанием к применению являются кровотечения из паренхиматозных органов, поврежденных тканей, костей черепа при трепанации.Фибринолизин - препарат фибринолитического действия. Механизм его действия заключается в растворении сгустка крови благодаря протеолитическому расщеплению фибрина. Выпускается во флаконах вместимостью 250 - 500 мл, содержащих от 10 000 до 30 000 ЕД сухого порошка. Хорошо растворяется в изотоническом растворе хлорида натрия.
Введение фибринолизина показано при тромбозе центральных и периферических артерий. Препарат нельзя применять раньше, чем через 6 часов после любой хирургической операции, так как растворение тромбов может привести к кровотечению из раны.
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ
Кровезаменителями называют лечебные растворы, которые предназначены для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови. В настоящее время в мире насчитывается несколько тысяч кровезаменителей. Они широко применяются в целях поддержания и коррекции гомеостаза при различных патологических состояниях. Препараты, заменяющие кровь, отличаются высокой эффективностью, целенаправленностью действия, их переливание производится без учета групповой принадлежности. Кроме того, они имеют большие сроки хранения, хорошо транспортируются. По своей функциональной направленности кровезаменители делятся на несколько групп: кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия, дезинтоксикационные растворы, кровезаменители для парентерального питания, регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия, переносчики кислорода.
1. Кровезаменители противошокового действия. Эти препараты предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики, нарушающихся при кровопотере, механической травме, ожоговом шоке, различных заболеваниях внутренних органов.
Помимо основного, кровезаменители этой группы обладают дезинтоксикационным действием, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови.
К противошоковым кровезаменителям относятся: производные декстрана, препараты желатина, препараты на основе оксиэтилкрахмала. Производные декстрана
Полиглюкин - 6% коллоидный раствор декстрана с относительной молекулярной массой 80 000 с добавлением 0,9% раствора хлорида натрия. Основным показанием к его применению являются кровопотери и шок всех видов. Полиглюкин увеличивает объем циркулирующей жидкости в кровеносном русле на величину, превышающую объем введенного препарата. Циркулирует в организме от 3 до 7 суток. Введение полиглюкина усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме и утилизацию тканями кислорода из притекающей крови. Струйное введение препарата повышает сосудистый тонус. Побочные реакции при введении препарата крайне редки. Однако у отдельных лиц наблюдается индивидуальная чувствительность к препарату, которая проявляется в развитии симптомов анафилаксации вплоть до анафилактического шока. Для предупреждения этой реакции необходим проводить биологическую пробу.
Реополиглюкин - 10% раствор низкомолекулярного декстрана (молекулярная масса 20000 - 40 000) в изотоническом растворе хлорида кальция или 5% растворе глюкозы. Используется при нарушениях в системе микроциркуляции. Уменьшает вязкость, восстанавливает кровоток в капиллярах, предотвращает склеивание (агрегацию) эритроцитов и белков плазмы.
Реополиглюкин быстро увеличивает объем плазмы, вызывает перемещение жидкости из тканей в сосудистое русло. Применяется для профилактики и лечения всех видов шоков, нарушений артериального и венозного кровообращения, операциях на сосудах конечностей. Вводится внутривенно. Выпускается во флаконах по 400 мл.
Препараты желатина
К препаратам желатина относятся желатинолъ, модежалъ, геможель, плазможелъ. Наиболее распространенным препаратом является желатиноль. Препараты желатина менее эффективны, чем препараты декстрана, они быстрее покидают сосудистое русло и распределяются