Содержание.
1 Актуальность вопроса
2 Действие перелитой крови не организм человека.
3 Показания и противопоказания к гемотрансфузиям.
4 Способы переливания крови.
5 Понятие о группах крови.
6 Методика определения группы крови.
7 Понятие о резус-факторе
8 Способы определения резус-фактора.
9 Оценка совместимости крови донора и реципиента.
- проба на индивидуальную совместимость
- биологическая проба
10 Определение годности флакона с кровью
11 Осуществление гемотрансфузии.
12 Заполнение документации.
13 Наблюдение за больным после гемотрансфузии
14 Осложнения гемотрансфузий.
15 Препараты крови
16 Кровезаменители.
Переливание крови - серьезная операция по трансплантации живой ткани человека. Этот метод лечения широко распространен в клинической практике. Переливание крови применяют врачи различных специальностей: хирурги, акушеры-гинекологи, травматологи, терапевты и т. д. Достижения современной науки, в частности трансфузиологии, позволяют предупредить осложнения при переливании крови, которые, к сожалению, еще встречаются и даже иногда заканчиваются смертью реципиента. Причиной осложнений являются ошибки при переливании крови, которые обусловлены или недостаточными знаниями основ трансфузиологии, или нарушением правил и техники переливания крови на различных этапах. К ним относятся неправильное определение показаний и противопоказаний к переливанию, ошибочное определение групповой или резус-принадлежности, неправильное проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента и т. д. Скрупулезное, грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия врача при переливании крови определяют его успешное проведение.
Перелитая кровь оказывает следующие эффекты на организм реципиента:
1) заместительный эффект.
Заместительное действие состоит в возмещении утраченной организмом части крови. Эритроциты, введенные в организм, восстанавливают объем крови и ее газоотводную функцию. Лейкоциты повышают иммунные способности организма. Тромбоциты корригируют систему свертывания крови. Плазма и альбумин обладают гемодинамическим действием. Иммуноглобулины плазмы создают пассивный иммунитет. Факторы свертывания крови и фибринолиза регулируют агрегатное состояние крови. Питательные вещества, вводимые вместе с кровью (белки, жиры и углеводы), включаются в цепь биохимических реакций.
Эритроциты перелитой крови функционируют в сосудистом русле реципиента в течение 30 и более суток. Клетки белой крови покидают сосудистое русло вскоре после переливания, белки плазмы донорской крови циркулируют в сосудистом русле реципиента 18 - 36 дней.
2) гемодинамичесикй эффект.
Переливание крови оказывает всестороннее действие на сердечно-сосудистую систему. У больных с острой кровопотерей и травматическим шоком оно приводит к резкому увеличению ОЦК, увеличению венозного притока к правым отделам сердца, усилению работы сердца и повышению минутного объема крови.
Оживляется микроциркуляция: артериолы и вену-лы расширяются, раскрывается сеть капилляров, в них ускоряется движение крови, сокращаются артериове-нозные шунты, в результате чего утечка крови редуцируется. В течение 24-48 часов после переливания крови у больного начинается усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное русло, в результате чего еще более увеличивается объем ОЦК. Поэтому иногда прирост ОЦК превосходит объем перелитой крови.
3) иммунологический эффект.
С перелитой кровью вводятся гранулоциты, мак-рофагальные клетки, лимфоциты, комплементы, иммуноглобулины, цитокины, различные антибактериальные и антитоксичные тела и др. Возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов, активизируется образование антител.
Особенно выраженное иммунологическое воздействие оказывают препараты плазмы, полученные от иммунизированных доноров.
4) гемостатический эффект.
Перелитая кровь стимулирует систему гемостаза реципиента, вызывая умеренную коагуляцию, которая обусловлена увеличением тромбопластичес-кой и снижением антикоагулянтной активности крови. Существенное гемостатическое действие оказывает переливание небольших доз теплой крови (250 мл) или крови с сроком хранения до 3-х суток, благодаря активности вводимых с ней тромбоцитов и коагулянтов - факторов свертывающей системы.
Существуют также специальные виды плазмы (антигемофильная, викасольная) и гемостатические препараты (фибриноген, криопреципитат, протром-биновый комплекс, тромбоцитная масса и плазма, обогащенная тромбоцитами), которые обладают особым гемостатическим действием.
5) стимулирующий эффект.
Переливание крови вызывает в организме изменение, аналогичное стрессу. Происходит стимуляция гипоталамо-гипофизарно-адреналиновой системы, которая подтверждается увеличением содержания кортикостероидов в крови и моче реципиентов в посттрансфузионный период. У реципиентов повышается основной обмен, увеличивается дыхательный коэффициент, повышается газообмен. Кроме того, повышается фагоцитарная активность гранулоцитов, выработка антител в ответ на действие тех или иных антигенов, т. е. активизируются факторы естественного иммунитета.
Абсолютные и относительные показания к трансфузии
К абсолютным показаниям относятся такие случаи, когда отказ от переливания крови может привести к резкому ухудшению состояния больного или к смертельному исходу: острая кровопотеря (более 15% от ОЦК), травматический шок, тяжелые операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечениями.
Случаи, когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, считаются относительными показаниями. Это анемия, заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией, продолжающиеся кровотечения, нарушения свертывающей системы, снижения иммунного статуса организма, длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности, некоторые отравления.
Абсолютные и относительные противопоказания к трансфузии
Абсолютными противопоказаниями к трансфузии являются острая легочная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких, инфаркт миокарда.
Но при наличии массивной кровопотери и травматического шока абсолютных противопоказаний для переливания крови нет. Относительными противопоказаниями являются острые тромбозы и эмболии, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты и миокардиосклерозы с недостаточностью кровообращения Пб - IIIстепени, гипертоническая болезньIIIстадии, тяжелые функциональные нарушения печени и почек, заболевания, связанные с аллергизацией организма (бронхиальная астма, поливалентная аллергия), остротекущий и диссеминированный туберкулез, ревматизм, особенно с ревматической пурпурой. Если имеются указанные заболевания, следует прибегать к трансфузии с особой осторожностью.
СПОСОБЫПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
В современной хирургической практике основными способами переливания крови являются внутривенный и внутриартериальный (внутрикостный в настоящее время практически не применяется). В подавляющем большинстве кровь вводят в организм реципиента внутривенно капельно. К внутриартериальному нагнетанию крови прибегают лишь при массивной кровопотере с резким ослаблением сердечной деятельности.
По виду используемой крови методы переливания делятся на две различные группы:
- аутогемотрансфузия (переливание собственной крови);
- переливание донорской крови. Преимуществом аутогемотрансфузии является
отсутствие иммунологических реакций на переливаемую кровь. Она может осуществляться двумя способами: а) трансфузия собственной, заранее заготовленной крови; б) реинфузия крови.
Первый способ применяется при плановых операциях, сопровождающихся массивными кровопотерями. Пользуются либо однократным методом забора крови, либо ступенчатым поэтапным. Противопоказаниями к заготовке крови для последующего переливания являются исходная анемия и тяжелые сопутствующие заболевания.
При однократном заборе крови до начала операции проводят эксфузию в объеме 400 - 500 мл, возмещая ее кровезамещающим раствором. Переливание крови проводят в конце операции после завершения основного по травматичности этапа или в раннем послеоперационном периоде. Однократный забор применяют при операциях с относительно небольшой кровопотерей.Ступенчато-поэтапный метод позволяет накопить значительные (800 мл и более) объемы крови путем чередования эксфузии и трансфузии заготовленной заранее аутокрови (так называемый метод «прыгающей лягушки»): например, у больного забирают 400 мл крови, заместив ее кровезамещающим раствором или донорской плазмой. Через несколько дней забирают 600 мл, параллельно возмещая кровопотерю предварительно забранными 400 мл и кровезаменителями. Еще через несколько дней аналогичным образом осуществляют забор 800 мл крови с возвращением 600 мл и введением плазмозамещающих средств. В результате в распоряжении врача оказывается достаточный запас свежей крови.
Реинфузия крови - это переливание больному его собственной крови, излившейся в полости организма (грудную или брюшную), а также в операционную рану.
При использовании этого метода кровь собирают в асептических условиях специальными черпаками или стерильными трубками и добавляют в нее стабилизатор (гепалир, глюгицир и др.) затем кровь фильтруют через 4-6 слоев марли и переливают через систему для гемотрансфузии (с фильтром) внутривенно.
Противопоказаниями к реинфузии являются: нахождение крови в полости более 12 часов, так как появляется возможность дефибринирования и инфицирования; сопутствующее повреждение полых органов (желудок, кишечник). Наиболее широко метод реинфузии применяется при нарушенной внематочной беременности и разрыве кисты яичника, разрыве селезенки, внутриплевральном кровотечении, травматичных операциях на костях таза, бедренной кости, позвоночнике.
При переливании донорской крови можно пользоваться прямым (непосредственным) и непрямым (посредственным) способом. Кроме того, выделяют обменное переливание крови.
ПРЯМОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ
Прямым называется такой способ непосредственного переливания от донора реципиенту, при котором переливается только цельная кровь без стабилизаторов и консервации. Возможны следующие технологии переливания крови:
а) прямое соединение сосудов донора и реципиента пластиковой трубкой (непрерывный способ);
б) взятие у донора с помощью шприца (20 мл) крови и максимально быстрое ее переливание реципиенту (прерывистый способ);
в) прерывистый способ с использованием специальных аппаратов.
Преимуществами прямого метода являются: отсутствие консерванта и переливание свежей, теплой крови, сохраняющей свои функции; недостатками - риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов, переливание недостаточно проверенной донорской крови, риск инфицирования донора. По причине указанных недостатков, прямое переливание крови в классическом виде в современной практике не применяется. При необходимости делают переливание теплой донорской крови: вызывают донора резерва, забирают у него кровь в бутылочку или пакет со стабилизатором и непосредственно после забора эту кровь переливают реципиенту в другом помещении.
Таким образом, получается, что момент забора крови у донора и трансфузия реципиенту разделены во времени и пространстве, что исключает всякий риск заражения.
НЕПРЯМОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ
Непрямое переливание представляет собой основной метод гемотрансфузии. Он исключает опасность инфицирования, отличается простотой выполнения, несложным техническим оснащением и помогает избежать отрицательного психологического эффекта, который оказывает на больного присутствие донора.
Данный метод дает возможность заготовки больших количеств донорской крови, которую можно использовать как в плановом, так и в экстренном порядке. Заготовка крови в специальные пакеты (флаконы) с консервантом осуществляется в плановом порядке на станциях и в отделениях переливания крови, составляют так называемый банк крови, который хранится в определенных условиях и используется по мере необходимости.
К отрицательным моментам этого метода относится то, что в процессе хранения кровь и ее компоненты теряют некоторое целебные свойства, а консерванты могут вызвать побочные реакции у реципиента.
ОБМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ
Обменное переливание используется при гемолитической желтухе новорожденных (Кп-конфликт), массивном внутрисосудистом гемолизе, тяжелых отравлениях. При этом, наряду с переливаниемдонорской крови, осуществляется эксфузия собственной крови реципиента.
ПОНЯТИЕ О ГРУППАХ КРОВИ
Группы крови системы АВ0
Группы крови системы АВ0 были открыты в 1900 году К.Ландштейнером, который смешивая эритроциты одних лиц с сывороткой крови других лиц, обнаружил, что при одних сочетаниях кровь свертывается, образуя хлопья (реакция агглютинации), а при других нет. На основании этих исследований Ландштейнер разделил кровь всех людей на три группы: А, В и С. В 1907 году была обнаружена еще одна группа крови.
Было установлено, что реакция агглютинации происходит при склеивании антигенов одной группы крови (их назвали агглютиногенами), которые находятся в красных кровяных тельцах - эритроцитах с антителами другой группы (их назвали агглютининам), находящимися в плазме - жидкой части крови. Разделение крови по системе АВ0 на четыре группы основано на том, что кровь может содержать или не содержать антигены (агглютиногены) А и В, а также антитела (агглютинины) α (альфа или анти-А) и β (бета или анти-Б).
Первая группа крови - 0 (I)
I группа - не содержит агглютиногенов (антигенов), но содержит агглютинины (антитела) α и β. Она обозначается 0 (I). Так как эта группа не содержит инородных частиц (антигенов), то ее можно переливать всем людям. Человек с такой группой крови является универсальным донором.
Вторая группа крови А β (II)
II группа содержит агглютиноген (антиген) А и агглютинин β (антитела к агглютиногену В). Поэтому ее можно переливать только тем группам, которые не содержат антиген В - это I и II группы.
Третья группа крови Вα (III)
III группа содержит агглютиноген (антиген) В и агглютинин α (антитела к агглютиногену А). Поэтому ее можно переливать только тем группам, которые не содержат антиген А - это I и III группы.
Четвертая группа крови АВ0 (IV)
IV группа крови содержит агглютиногены (антигены) А и В, но содержит агглютининов (антител). Поэтому ее можно переливать только тем, у кого такая же, четвертая группа крови. Но, так как в крови таких людей нет антител, способных склеиться с вводимыми извне антителами, то им можно переливать кровь любой группы. Люди с четвертой группой крови являются универсальными реципиентами.
Методика определения групп крови
Групповая принадлежность крови по системе АВО определяется при помощи реакции агглютинации. В настоящее время существует три способа определения групп крови по системе АВО:
- по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам;
- с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В).
Определение групп крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам
Суть метода сводится к обнаружению в испытуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных сывороток. Для этих целей используется реакция агглютинации. Пробу нужно делать в помещении с хорошим освещением при температуре 15-25° С.
Для проведения пробы необходимы: - Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп О (I), А (II), В (III) и АВ (IV) двух различных серий. Сыворотки для определения групп крови изготавливают из донорской крови в специальных лабораториях. Хранятся сыворотки в холодильнике при температуре 4 - 8° С. Срок годности сыворотки указывают на этикетке. На этикетке также указывается титр (то максимальное разведение сыворотки, при котором может наступить реакция агглютинации), который должен быть не ниже 1: 32 (для сыворотки В (III) - не ниже 1:16 /32). Сыворотка должна быть прозрачной, без признаков гниения. Стандартные сыворотки для удобства подкрашивают в определенный цвет: О (I) - бесцветная (серая), А (II) - синяя, В (III) - красная, АВ (IV) - ярко-желтая. Эти цвета сопутствуют всем этикеткам на препаратах крови, имеющих групповую принадлежность (кровь, эритроцитная масса, плазма и др.).
- Белые фарфоровые или эмалированные тарелки или другие пластинки со смачиваемой поверхностью, маркированные, согласно группам крови.
— Изотонический раствор хлорида натрия.
— Иглы, пипетки, стеклянные палочки (предметные стекла).
Техника проведения реакции.
1. Под соответствующими обозначениями группы крови на тарелку (пластинку) наносят сыворотку I,II,IIIгрупп в объеме 0,1 мл (одна большая капля диаметром около 1 см). Чтобы избежать ошибок, наносят две серии сывороток, поскольку одна из серий может иметь низкую активность и не дать четкой агглютинации. Таким образом, получается 6 капель, образующих два ряда по три капли в следующем порядке слева направо: 0 (I), А (II), В (III).
2. Кровь для исследований берут из пальца или из вены. Сухой стеклянной палочкой на пластину в 6 точек последовательно переносят 6 капель исследуемой крови величиной примерно с булавочную головку 0,01 мл (маленькая капля), каждую рядом с каплей стандартной сыворотки. Причем количество сыворотки должно в 10 раз превышать количество исследуемой крови. Затем их осторожно перемешивают между собой стеклянными палочками с закругленными краями.
Возможна и более простая методика: на тарелку наносится одна большая капля крови, потом ее забирают оттуда уголком предметного стекла и переносят каждую каплю сыворотки, аккуратно перемешивая ее с последней. При этом кровь каждый раз берут чистым уголком стекла, следя за тем, чтобы капли не смешивались.
3. Смешав капли, тарелку периодически покачивают. Агглютинация начинается в течение первых 10-30 секунд. Но наблюдение следует вести не менее 5 минут, так как возможна более поздняя агглютинация, например с эритроцитами группы А2(II).
4. В те капли, где произошла реакция, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия, после чего оценивают результаты реакции.
Реакция агглютинации может быть положительной или отрицательной
При положительной реакции в течение первых 10-30 секунд наблюдают в смеси видимые невооруженным глазом мелкие красные зернышки (агглю-тинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. Мелкие зернышки постепенно сливаются в более крупные зерна или даже в хлопья неправильной формы. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет.
Результаты реакций двух серий в каплях с сывороткой одной и той же группы должны совпадать.
Принадлежность исследуемой крови к соответствующей группе определяют по наличию или отсутствию агглютинации при реакции с соответствующими сыворотками.
Если все сыворотки дали положительную реакцию, значит, испытуемая кровь содержит оба агглютиногена - А и В. Но в таких случаях, чтобы исключить неспецифическую реакцию агглютинации, следует провести дополнительное контрольное исследование испытуемой крови со стандартной сывороткой группы АВ (IV).