В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон с развитием фуникулярного миелоза. Развивается периферическая полиневропатия, ощущение холода, онемение в конечностях, расстройства чувствительности, мышечная слабость. Нижние конечности поражаются в первую очередь. Руки поражаются редко. Поражение симметричное. Может нарушаться глубокая чувствительность, утрачивается слух, обоняние.
Изменения со стороны крови:
- снижение гемоглобина и эритроцитов;
- высокий цветовой показатель;
- макроцитоз, мегалоцитоз;
- эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота);
- ретикулоцитопения;
- лейкопения (нейтропения);
- тромбоцитопения без явлений кровотечения;
- повышение содержания железа в сыворотке;
- умеренная гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина;
- в костном мозге мегалобластическое кроветворение.
Основной диагностический метод – исследование костного мозга.
Используется определение концентрации витамина В12в крови, в моче и кале с помощью радиоактивного метода.
Исследуют желудочную секрецию (рН-метрия).
При дефиците фолиевой кислоты развивается гиперхромная макроцитарная анемия. В костном мозге могут обнаруживаться мегалобласты. Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению синтеза и структуры ДНК, что сопровождается развитием мегалобластического типа кроветворения.
Дефицит фолиевой кислоты наступает при недостаточном или несбалансированном (малобелковым) питании, алкоголизме, энтеритах и других заболеваниях, сопровождающихся синдромом нарушенного всасывания, при заболеваниях печени, приеме некоторых лекарств, во время беременности в связи с усиленным расходованием кислоты.
У детей грудного возраста мегалобластная анемия имеет алиментарное происхождение и связана с дефицитом фолиевой кислоты. Развивается чаще между вторым и семнадцатым месяцам жизни, исподволь.
Дети становятся беспокойными, снижается аппетит. Они не прибавляют в весе и становятся восприимчивыми к инфекции. Клинически отмечается бледность кожных покровов с желтушным оттенком, иногда петехиальные геморрагии, субфебрильная температура. Нередко увеличены печень и селезенка. Дети становятся апатичными, перестают сидеть или ходить.
Дифференциальную диагностику фолиеводефицитной анемии проводят в первую очередь с В12-дефицитной анемией. Основной отличительный признак – отсутствие неврологической и гастроэнтерологической симптоматики.
Диагноз фолиеводефицитной анемии подтверждается определением содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах (в норме 100-450 мг/л).
Дифференциальный диагноз В12-дефицитной анемии проводится с другими анемиями, при которых снижается также содержание лейкоцитов и тромбоцитов и есть признаки повышенного гемолиза.
К признакам гемолиза относятся:
- увеличение содержания уробилина и стеркобилина;
- увеличение содержания непрямого билирубина;
- ретикулоцитоз;
- эритробластоз;
- повышение содержания железа сыворотки.
Наличие желтухи с признаками гемолиза позволяет думать о возможности гемолитической анемии. При врожденных гемолитических состояниях развивается спленомегалия.
Гипопластическая анемия отличается от В12-дефицитной анемии тяжестью общего состояния, наличием геморрагического или гнойно-некротического синдрома, отсутствием увеличения печени и селезенки.
Лабораторно: анемия нормохромная макроцитарная, резко снижены все показатели крови. Гипербилирубинемии нет, в стернальном пунктате – угнетение всех ростков кроветворения.
Гипоплазия кроветворения может развиться под влиянием различных внешних факторов:
- ионизирующей радиации;
- цитостатических средств;
- токсического действия бензола и его производных.
Может быть воздействие внутренних эндогенных токсических факторов (уремия, гипотиреоз и др.).
Могут быть наследственные формы болезни.
Гемолитические анемии.
Это группа анемических состояний, при которых процесс разрушения эритроцитов преобладает над процессом их воспроизводства. Продолжительность их жизни резко укорачивается (в норме эритроциты живут 100-120 дней).
Причины гемолиза:
- инфекционные заболевания;
- механическое повреждение эритроцитов (искусственные клапаны сердца);
- термическое повреждение;
- отравление грибами;
- аутоиммунные анемии;
- гиперспленизм;
- нарушение структуры мембраны эритроцитов;
- нарушение структуры мембраны гемоглобина;
- ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогиназы).
Известны наследственные и приобретенные гемолитические анемии. Те и другие могут быть с внутриклеточным и внутрисосудистым гемолизом.
Наследственная гемолитическая анемия выявляется в детстве, течет хронически с длительными ремиссиями. Анемия при ней умеренная, желтуха значительная, часты аномалии развития, спленомегалия, трофические язвы.
Приобретенная гемолитическая анемия развивается в зрелом возрасте, длительность болезни короткая. Течение с кризами, анемия значительная, желтуха нерезкая. Положительная реакция Кумбса (выявляются антитела на поверхности эритроцитов).
Наследственные гемолитические анемии являются следствием различных генетических дефектов в эритроцитах, которые становятся функционально неполноценными:
- Связанные с нарушением мембран эритроцитов: наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), наследственный овалоцитоз.
- связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов: дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогиназы.
- связанные с нарушением структуры и синтеза гемоглобина: гемоглобинопатии, талассемия, серповидно-клеточная анемия.
Приобретенные гемолитические анемии связаны с воздействием различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов (образование антител, гемолитические яды, механические воздействия и др.).
К приобретенным гемолитическим анемиям относятся:
- Аутоиммунные гемолитические анемии.
- Гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы-Микели).
Гемолитические анемии смотреть синдром “Желтухи”.
Дифференциальная диагностика.
Вирусный гепатит в отличие от гемолитической анемии протекает с увеличением содержания в основном прямого билирубина, лейкоцитопенией, повышением активности аминотрансфераз, увеличением показателей тимолой пробы, снижением протромбинового индекса.
При железодефицитной анемии – кожные покровы бледные, нет спленомегалии, у женщин синдром хлороза. В анализах крови анемия гипохромная, ретикулоцитоз при выраженных кровотечениях, снижено содержание железа в сыворотке, билирубин крови не повышен. В моче нет гемосидерина.
При В12-дефицитной анемии анемия гиперхромная макроцитарная, количество ретикулоцитов снижено, гипербилирубинемия не выше 47 мкмоль/л. В моче нет гемосидерина, в стернальном пунктате – мегалобластическое кроветворение.
При гипопластической анемии нет желтухи со спленомегалией. Но имеется геморрагический или гнойно-некротический синдром. Резко снижены все показатели крови. В стернальном пунктате угнетение всех ростков кроветворения.
Дифференциальный диагноз наиболее распространенных у беременных вариантов анемии (А. Смирнов и соавт., 1992).
| Показатель | Анемия | |||
| Железодефицитная | Витамин В12-дефицитная | Гемолитическая | Апластическая | |
| Нарушение аппетита | + | - | - | - |
| Кровопотеря в анамнезе | + | - | - | + |
| Желтуха | - | ± | + | - |
| Геморрагии на коже и слизистых оболочках | - | + | + | + |
| Увеличение селезенки | - | + | + | - |
| Показатель | Анемия | |||
| Железодефицитная | Витамин В12-дефицитная | Гемолитическая | Апластическая | |
| Гиперхромия эритроцитов (цв. пок. › 1,1) | - | + | + | - |
| Размер эритроцитов | Микроцитоз | Макроцитоз | Нормальный или уменьшенный | Нормальный |
| Ретикулоцитоз | ± | - | + | - |
| Увеличение СОЭ | + | + | + | ++ |
| Тромбоцитопения | ± | + | ± | + |
| Лейко(нейтро) пения | + | + | ± | + |
| Уровень сывороточного железа | Резко понижен | Повышен или нормальный | Резко повышен | Повышен или нормальный |
| Примечание. Знак + - наличие признака, ± - слабовыраженный признак, ++ - резко выраженный признак |
Принципы лечения анемий.
При острой постгеморрагической анемии на догоспитальном этапе:
- остановить наружное кровотечение;
- провести гемостатическую терапию: в/в капельно 100-200 мл 5 % раствора эпсилонаминокапроновой кислоты; в/в или в/м 2-4 мл 12,5 % раствора дицинона, в/в струйно 2-3 мл 1 % раствора викасола.
При лечении хронической железодефицитной анемии:
- устранить этиологические факторы;
- организовать лечебное питание с преобладанием мясных продуктов;
- медикаментозно – длительный прием препаратов двухвалентного железа внутрь в умеренных дозах. Прирост гемоглобина следует ожидать через 4-6 недель. Продолжительность насыщающего курса терапии не менее 1-1,5 месяцев.
- Препараты железа дают за 1-1,5 часа до еды.
Наиболее часто используемые препараты железа и содержание железа в них.
Выбор доз препаратов железа должен определяться не только содержанием элементарного железа в таблетке, но и степенью выраженности дефицита железа.
| Название препарата | Вид соединения Fe | Содержание элементарного (Fe++) | Дополнительные компоненты | Суточное количество таблеток |
| Ферроплекс | Сульфат железа | 10 мг | Аскорбиновая кислота | 8-10 |
| Ферроградумент | Сульфат железа | 105 мг | Пластическая субстанция (градумент) высвобождает железо в зависимости от потребности организма | 1-2 |
| Название препарата | Вид соединения Fe | Содержание элементарного (Fe++) | Дополнительные компоненты | Суточное количество таблеток |
| Тардиферон | Сульфат железа | 80 мг | Мукопотеоза (улучшает биодоступность и переносимость ионов Fe), аскорбиновая кислота | 1-2 |
| Фенюльс | Сульфат железа | 45 мг | Аскорбиновая кислота, витамины группы В, никотинамид | |
| Сорбифер Дурулес | Сульфат железа | 100 мг | Аскорбиновая кислота, пластиковавая матрица | |
| Гемофер-пролагатум | Сульфат железа | 105 мг | 1-2 | |
| Гемофер | Хлорид железа | 44 мг/мл | 1-2 мл | |
| Ферронал | Глюконат железа | 35 мг | Низкая константа ионизация | 4-6 |
| Ферро-фольгамма | Сульфат железа | 37 мг | Фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, цианокобаламин |
При содержании железа в сыворотке крови в 10-12 мкмоль/л для восстановления транспортного железа достаточно назначения 23-25 мг элементарного железа в сутки в течение 2-х мес., что составляет на курс 1355 мг железа.
При содержании железа в сыворотке крови в 8 мкмоль/л, суточная доза железа должна составлять 46-51 мг, а курсовая – 3100-3200 мг.
При этом же показателе ниже 7 мкмоль/л требуется назначение в среднем до 70-100 мг элементарного железа в сутки при оптимальной курсовой дозе в 6500-7000 мг на протяжении 3-х мес. Лечение по этой схеме обеспечивает восстановление и запасного фонда железа.
В случаях недостаточной эффективности ферротерапии при устранении источника потери крови в настоящее время применяют антиоксиданты, значительно улучшающие эффект ферротерапии.
Терапия препаратами железа должна продолжаться до полного восстановления уровня гемоглобина. После этого лечение препаратами железа продолжается еще 2 месяца для восстановления запасов железа под контролем уровня железа сыворотки крови.
В среднем терапия занимает 2-3 месяца.
При тяжелом физическом труде и на работе в контакте с вредностями трудоспособность восстанавливается при достижении цифр гемоглобина 130 г/л (для мужчин) и 120 г/л (для женщин).
При легком физическом труде трудоспособность восстанавливается при достижении цифр гемоглобина 120 г/л (для мужчин) и 110 г/л (для женщин).
У лиц умственного труда – 110 и 100 г/л для мужчин и женщин соответственно.
При анемии у беременных назначают только сульфат железа.
При В12-дефицитной анемии всем больным показано длительное лечение витамином В12.
Необходимо насытить организм витамином, проводить поддерживающую терапию и предупреждать возможное развитие анемии.
На 7-8 день возникает ретикулоцитарный криз – резкое увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови по сравнению с исходным уровнем на фоне лечения витамином В12. ретикулоцитарный криз подтверждает правильность диагноза.
Витамин В12 вводят в/м при неосложненной анемии по 500 мкг ежедневно 7-10 дней, затем по 250 мкг еженедельно до полного восстановления количества эритроцитов.
Полное восстановление показателей крови происходит через 1,5-2 месяца. Неврологические расстройства исчезают в течение полугода.
В период полной ремиссии – пожизненное введение витамина В12 по 500 мкг 1 раз в месяц.
Побочные эффекты витамина В12 (цианокобаламина): психическое возбуждение, боли в области сердца, аллергические реакции, тахикардия.
При фолиеводефицитной анемии назначается Фолиевая кислота по 5-15 мг/сутки в виде таблеток.
Побочные эффекты: аллергическая реакция.
При гипопластической анемии принципы лечения складываются из коррекции цитопенического синдрома и костномозговой недостаточности. Проводится борьба с инфекционными осложнениями.
Лицам молодого возраста, особенно с тяжелыми формами болезни показана трансплантация костного мозга. При менее тяжелых формах болезни показана спленэктомия.
При гемолитических кризах с выраженной желтухой, резким падением показателей красной крови больного экстренно госпитализируют в гематологический стационар.
При гемолитической анемии проводятся гемотрансфузии отмытыми эритроцитами, применяются иммунодепрессанты.
При резко выраженной анемии, инфарктах селезенки, при частых гемолитических кризах показана спленэктомия. В 100 % она эффективна у больных с наследственным микросфероцитозом.
Весной и осенью в профилактических дозах назначаются препараты железа, гепатопротекторы.
Задания.
Для какой анемии характерны следующие анализы крови:
1. Эритроциты 2,8×1012/л, Hb 80 г/л, цветовой показатель 0,8, ретикулоциты 20 %, тромбоциты 2,3×109/л, лейкоциты 7,5×109/л, эозинофилы 2 %, палочкоядерные 4 %, сегментоядерные 54 %, лимфоциты 37 %, моноциты 3 %, СОЭ 15 мм/ч. Имеется микросфероцитоз эритроцитов, понижена их осмотическая резистентность.
2. Эритроциты 3,4×1012/л, Hb 80 г/л, цветовой показатель 0,7, ретикулоциты 12 %, лейкоциты 7,5×109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ 14 мм/ч, в мазке мишеневидные эритроциты, имеются микроанизоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов. Сывороточное железо повышено.
3. Эритроциты 1,5×1012/л, Hb 50 г/л, цветовой показатель 1,0, ретикулоциты 0,1 %, тромбоциты 2,8×108/л, лейкоциты 2,0×109/л, эозинофилы 0 %, палочкоядерные 5 %, сегментоядерные 35 %, лимфоциты 52 %, моноциты 8 %, СОЭ 55 мм/ч.
4. Эритроциты 1,3×1012/л, Hb 58 г/л, цветовой показатель 1,3, мегалобласты 2:100, ретикулоциты 0,2 %, тромбоциты 1,2×109/л, лейкоциты 2,8×109/л, эозинофилы 1 %, юные 1 %, палочкоядерные 8 %, сегментоядерные 45 %, лимфоциты 40 %, моноциты 5 %, СОЭ 30 мм/ч. В мазке анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, полисегментарные нейтрофилы.
5. Эритроциты 3,2×1012/л, Hb 65 г/л, цветовой показатель 0,64, ретикулоциты 2 %, лейкоциты 5,8×109/л, эозинофилы 0 %, палочкоядерные 3 %, сегментоядерные 62 %, лимфоциты 30 %, моноциты 5 %, СОЭ 10 мм/ч. Сывороточное железо повышено. При пунктате костного мозга выявляются сидеробласты.
6. Эритроциты 3×1012/л, Hb 60 г/л, цветовой показатель 0,6, ретикулоциты 3 %, тромбоциты 2×109/л, лейкоциты 5,3×109/л, палочкоядерные 5 %, сегментоядерные 52 %, лимфоциты 38 %, моноциты 5 %, СОЭ 18 мм/ч, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Железо сыворотки крови снижено.