Основная анкета программы AMEN




 

Copyright © 2011 Daniel AMEN, M.D.

Пожалуйста, оцените проявление у себя каждого из приведенных ниже симптомов, используя предложенную шкалу оценок. Если возможно, попросите другого человека, который вас хорошо знает (например, супруга, друга или родителя), также оценить вас, чтобы получить более полную картину. Запишите, кто этот человек __________________.

0 — никогда

1 — редко

2 — иногда

3 — часто

4 — очень часто

Н/и — неизвестно/не имеет ко мне отношения

 

1. Проблемы с устойчивостью внимания.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

2. Не уделяю внимания деталям.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

3. Легко отвлекаюсь.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

4. Откладываю дела до последнего момента.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

5. Мне свойственна непоседливость, суетливость.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

6. Теряю вещи.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

7. Проблемы с выражением сопереживания другим.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

8. Спешу дать ответ, не дослушав собеседника, часто перебиваю других.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

9. Импульсивность (говорю и делаю что-то, не подумав).

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

10. Мне необходим кофеин или никотин, чтобы сфокусироваться.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

11. Зацикливаюсь на негативных мыслях.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

12. Мне свойственно беспокойство (тревожность).

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

13. Тенденция к навязчивому поведению или зависимости.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

14. Я храню обиды.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

15. Расстраиваюсь, если выходит не по-моему.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

16. Расстраиваюсь, если вещи оказываются не на своем месте.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

17. У меня есть склонность противоречить и спорить.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

18. Не люблю перемены.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

19. Мне необходимо, чтобы все происходило определенным образом, иначе я расстраиваюсь.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

20. У меня бывают проблемы с тем, чтобы видеть различные варианты возможных действий в сложившейся ситуации.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

21. Испытываю уныние.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

22. Негативно настроен.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

23. Чувствую себя неудовлетворенным.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

24. Скучаю.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

25. Ощущаю недостаток энергии.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

26. Ощущаю снижение интереса к тому, что обычно доставляет радость или удовольствие.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

27. Ощущаю безнадежность, беспомощность, собственную ничтожность или вину.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

28. Бывают приступы рыданий.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

29. У меня низкая самооценка.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

30. Я испытываю социальную изоляцию.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

31. Бывает чувство нервозности или тревожности.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

32. Бывает состояние паники.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

33. Симптомы повышенного мышечного напряжения, в частности головные боли или болезненность мышц.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

34. Склонность предрекать худшее.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

35. Избегаю конфликтов.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

36. Боюсь осуждения или пристального внимания к себе со стороны окружающих.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

37. Мне бывает трудно прекратить работу.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

38. Недостаток уверенности в своих способностях.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

39. Я склонен опасаться, как бы не случилось чего-нибудь плохого.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

40. Легко пугаюсь.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

41. Случаются эмоциональные срывы.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

42. Бываю вспыльчивым.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

43. Мое раздражение сначала накапливается, потом я взрываюсь, затем гнев отступает, часто оставляя ощущение усталости после вспышки.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

44. Мне свойственна нестабильность или непредсказуемость настроения.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

45. Воспринимаю нейтральные замечания как негативные.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

46. Бывает состояние дежавю (ощущение, будто был где-то, где на самом деле никогда не был).

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

47. Думаю, что другие наблюдают за мной или собираются навредить мне.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

48. Мрачные или жестокие мысли, которые могут появляться внезапно.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

49. Испытываю трудности с подбором подходящих слов.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

50. Бывают головные боли или боли в животе непонятного происхождения.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

51. Мне говорили, что я громко храплю во сне.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

52. Мне говорили, что я моментами перестаю дышать во время сна.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

53. Чувствую себя измотанным или усталым в течение дня.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

54. Я становлюсь беспокойным, нервничаю и легко расстраиваюсь, если вовремя не поем.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

55. Я бываю рассеянным или появляется головокружение, если вовремя не поем.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

56. Еда устраняет ощущение утомления.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

57. Мой рацион обычно бессистемный.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

58. Я не занимаюсь физкультурой и спортом.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

59. Я подвергаю себя риску черепно-мозговых травм (не пристегиваю ремни безопасности, управляю машиной в нетрезвом состоянии, занимаюсь травмоопасной деятельностью, видом спорта и т. д.)

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

60. Испытываю хронический стресс дома или на работе.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

61. Бывают негативные, беспокойные или злобные мысли.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

62. Мне не удается спать хотя бы по 6–7 часов в день.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

63. Я курю (или являюсь пассивным курильщиком).

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

64. Я пью более 2 больших чашек кофе, чая или темной колы[126]в день.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

65. Употребляю аспартам и/или глутамат натрия.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

66. Мне приходится проводить время в среде, насыщенной токсинами (пары красок, испарения в парикмахерских и маникюрных салонах или пестициды).

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

67. Провожу более часа в день за телевизором.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

68. Провожу более часа в день за видеоигрой.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

69. Помимо рабочего времени, провожу более одного часа в день за компьютером.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

70. Употребляю более 3 условных порций алкоголя[127]в неделю.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

71. Имею избыточную массу тела и/или хочу сбросить вес.

Оценка другого _____

Собственная оценка _____

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-04-04 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: